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GOTA Tratamiento Dr. Pablo Monge Zeledón Gota Enfermedad con niveles elevados de ácido úrico en sangre, con formación de cristales y precipitación a nivel articular Hiperuricemia asintomática Artritis gotosa aguda Gota intercritica Gota tofacea 2 Síntesis de purinas 3 Síntesis de purinas Uricasa Ácido úrico (Baja solubilidad) Alantoína (Alta solubilidad) 4 Eliminación renal 5 Generalidades • Tres requisitos para desarrollar gota: Hiperuricemia con saturación de uratos Formación de microcristales de urato monosódico (UMS) Interacción de los cristales con los leucocitos 6 Desarrollo de hiperuricemia • Infrecuente en mujeres premenopáusicas • Prevalencia mayor en hombres, para cualquier grupo de edad • Hiperuricemia: Hiperproductor. Hipoexcretor. 10% 90% • Trastorno primario en el aclaramiento renal mediado por una predisposición genética 7 Desarrollo de hiperuricemia • Factores coadyuvantes: Alimentos ricos en purinas Exceso en el consumo de licor. Obesidad Resistencia a la insulina. 8 Desarrollo de hiperuricemia • Causas secundarias de hiperuricemia: Insuficiencia renal crónica. Fármacos que compitan a nivel renal con la excreción de urato • HCT, AAS, ciclosporina 9 Desarrollo de hiperuricemia • Causas secundarias de hiperuricemia: Trastornos linfo o mieloproliferativos. Defectos enzimáticos: • Hipoxantina guanina fosforibosil transferasa. • Glucosa 6 fosfato dehidrogenasa • Fructosa 1 fosfato aldolasa 10 Formación de microcristales • Combinación de factores: – – – – Concentración Reducción de temperatura local Acidosis Desbalance entre los promotores e inhibidores de la formación de cristales 11 Diagnóstico clínico de gota: aguda • El ácido úrico es el producto final del metabolismo de las purinas • Ausencia de uricasa en el ser humano 7 – 7,9 mg/dl 8 – 8,9 mg/dl Mas de 9 mg/dl 0,9% 4,1% 49,0% 12 Diagnóstico clínico de gota: aguda Monoartritis Episodios de inflamación intensa Períodos asintomáticos 13 Gota aguda 14 Diagnóstico 15 Gota tofácea 16 Gota tofácea 17 Gota tofácea 18 Gota tofácea 19 Tratamiento Medidas generales • Control de sobrepeso • Disminuir ingesta etílica • Evitar fármacos hiperuricemiantes 20 •Alto consumo de carnes y mariscos están asociados con un mayor riesgo de gota •Alto nivel de consumo de productos lácteos se asocia con una disminución del riesgo •Ingesta moderada de vegetales ricos en purinas no está asociado con un mayor riesgo de gota. 21 Alcohol intake and risk of incident gout in men: a prospective study Hyon K Choi, Karen Atkinson, Elizabeth W Karlson, Walter Willett and Gary Curhan •El consumo de alcohol está fuertemente asociado con un mayor riesgo de gota •Varía sustancialmente según el tipo de bebida alcohólica: •Cerveza confiere un riesgo mayor que los espíritus •El consumo moderado de vino no aumenta el riesgo. 363 (9417): 1277-1281 (17 April 2004) 22 Cuatro o más tazas de café al día reduce el riesgo de gota en los hombres. El riesgo era un 40% más bajo para los que tomaban 4 a 5 tazas al día y 59% más bajo para los que bebían 6 o más tazas al día que para los que no bebían café. Estos resultados fueron independientes de todos los otros factores de riesgo para la gota, como el índice de masa corporal, antecedentes de hipertensión arterial, el consumo de alcohol y una dieta alta en carnes rojas y lácteos ricos en grasa. Beber té y el consumo total de cafeína no tienen ningún efecto sobre la incidencia de la gota “Otros componentes del café aparte de la cafeína contribuyen a la asociación observada inversa entre consumo de café y los niveles de ácido úrico" Choi HK, Willett W, Curhan G. Coffee consumption and risk of incident gout in men: a 23 prospective study. Arthritis Rheum. June 2007 •Mayor adiposidad y el aumento de peso son fuertes factores de riesgo para la gota en los hombres •La pérdida de peso tiene un efecto protector •Hipertensión y el uso de diuréticos son importantes factores de riesgo independientes. 24 ¿Qué puede desencadenar un ataque? •Consumo regular excesivo de alcohol, especialmente cerveza •Comer grandes cantidades de alimentos ricos en purina •Carnes rojas, vísceras y mariscos •Dietas estrictas •Alto contenido proteínico •Dietas de moda •Dieta alta en fructosa •Gaseosas y jugos de frutas •Cirugía o una enfermedad repentina y grave •Radioterapia 25 Manejo de la gota aguda Contenido de purinas en alimentos y bebidas Alto Evitarlo Hígado, riñón, anchoas, sardinas, mejillón, tocino, bacalao, vieiras, trucha, ternera, venado, pavo, bebidas alcohólicas Moderado Comer ocasionalmente Espárragos, carne de vaca, pollo, cangrejo, pato, jamón, frijoles, lentejas, hongos, langosta, ostras, cerdo, camarón, espinacas. Bajo Sin limitación Café, frutas, pan, granos, macarrones, queso, huevos, lácteos, azúcar, tomate y vegetales verdes. 26 • Alimentos ricos en purinas • • • • Arenque Mejillones Levadura Eperlano – Pez pariente del salmón • Sardinas • Mollejas • Alimentos moderadamente ricos en purinas son • • • • • • • • • • • • • Anchoas Cordero Ternera Tocino Hígado Salmón Pavo Riñones Perdiz Trucha Ganso Faisán Vieira 27 Manejo de la gota aguda 28 Tratamiento 1. Control de síntomas de la artritis gotosa aguda Analgésicos Colchicina AINEs Corticoesteroides 2. Prevención de ataques Colchicina 3. Reducción de la uricemia 29 Colchicina Alcaloide obtenido de la planta Colchicum autumnale Cólquico (κολχικόν) (Autumn crocus) Liliáceas, de doce a catorce centímetros de altura, con tres o cuatro hojas planas, lanceoladas y derechas, sépalos y pétalos de igual forma y color, soldados por sus uñas en forma de tubo largo y delgado, y frutos capsulares de la forma y tamaño de la nuez. Su raíz, semejante a la del tulipán, está envuelta en una túnica negra, 30 es amarga y se emplea en medicina contra la hidropesía y el reuma. Colchicina • Buena absorción intestinal • Grado de absorción es muy variable • Biodisponibilidad entre el 25 y el 40% • tmáx de 30 min a 2 horas. 31 Colchicina • 80 % metabolizado en el hígado por desacetilación • Eliminado por la bilis • 20 % es excretado por riñón • T½ varía entre 2 y 20 horas en personas normales • Media entre 9 y 20 horas 32 Colchicina • Inhibe la polimerización de microtúbulos • Disminuye • • • • • • • Inhibe la adhesión mediada por selectina-E en los PMN Expresión de la selectina-L Quimiotaxis Expresión de IL-1 Expresión ICAM -1 Liberación de histamina por los mastocitos Receptores de TNF-α en macrófagos y células endoteliales 33 Colchicina • Efectos adversos (80%) • • • • Nauseas Vómitos Dolor abdominal Diarrea • • Neuritis periférica Miopatía 34 Colchicina • 0,5 – 1 mg c/hr hasta: • Mejoría clínica • Toxicidad gastrointestinal • Dosis maxima de 8 mg 35 AINE’s • • • • • Fenilbutazona Indometacina Sulindaco Etoricoxib Lumiracoxib • Toxicidad: • • • Gastritis Ulcera Sangrado digestivo 36 Uricosúricos • Inhiben el transporte activo del ácido úrico en el túbulo contorneado proximal • Transporte es bidireccional • Normalmente predomina la reabsorción sobre la secreción • Sólo se elimina el 10 % de la filtración glomérular • La inhibición se lleva a cabo en la membrana luminal de la célula renal 37 Uricosúricos • Probenecid: • 500 mg/d • AEC > 60 cc/min • Molestias gastrointestinales, reacciones de hipersensibilidad • Sulfinpirazona: • Toxicidad GI (5%) • Aplasia medular • Benzobromarona: • Análogo de la amiodarona • Diarrea, reacciones cutáneas 38 Alopurinol • Análogo estructural de la hipoxantina • Inhibe la xantino-oxidasa • Biodisponibilidad del 80 % • tmáx de 1-2 horas • T½ alopurinol es de 1-2 horas • Eliminación metabólica y renal • T½ del oxipurinol (aloxantina) de 21 horas • Eliminación renal 39 Alopurinol • Hipersensibilidad • • • • Rash (3-10%) Prurito Leucopenia transitoria Fiebre, urticaria, IRA, Necrolisis epidérmica tóxica (Lyell). • Dispepsia, diarrea, cefalea • Interacciones – Inhibe la oxidación de la 6-mercaptopurina y de la azatioprina 40 Febuxostat • Inhibidor análogo no purínico de xantino-oxidasa • Aprobado por EMA (2008) y FDA (2009) • Uloric® • 40 mg - 80 mg 41 Febuxostat • Biodisponibilidad 80% • tmáx 1 hora • Metabolismo hepático • Metabolitos inactivos • Excreción renal • No requiere ajuste de dosis en pacientes con insuficiencia renal. 42 Febuxostat • Inhibidor potente y selectivo de la xantina oxidasa • Febuxostat en una dosis diaria de 80 mg o 120 mg fue más eficaz que el alopurinol a la dosis estándar de 300 mg al día en la reducción de los niveles séricos de ácido úrico • Schumacher HR: Febuxostat: A non-purine, selective inhibitor of xanthine oxidase for the management of hyperuricaemia in patients with gout Expert Opin Investig Drugs 2005; 14:893 43 Febuxostat • Efectos adversos • • • • Alteraciones de la función hepática Diarrea Cefalea Náuseas • Febuxostat parece ser bien tolerado en pacientes con antecedentes de intolerancia a alopurinol. 44 Rasburicasa • Urato-oxidasa recombinante • Cataliza la oxidación enzimática del ácido úrico en alantoína • Reduce los niveles de urato en forma más efectiva que el alopurinol • Bosly, A., Sonet, A., Pinkerton, C.R., et al. Rasburicase (recombinant urate oxidase) for the management of hyperuricemia in patients with cancer: report of an international compassionate use study. Cancer, 2003, 98:1048-1054. • Tratamiento inicial de hiperuricemia en pacientes pediátricos con leucemia, linfoma que están recibiendo quimioterapia 45 Rasburicasa • Saccharomyces cerevisiae • Genéticamente modificados • La eficacia terapéutica puede verse disminuída por la producción de anticuerpos • Metahemoglobinemia, insuficiencia renal aguda, anafilaxia • Vómitos, fiebre, náuseas, cefalea, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea, y mucositis • Hemólisis en pacientes con deficiencia de G6PD 46