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Papel del farmacéutico en la
prevención, detección y manejo
del Paciente con Obesidad y/o
sobrepeso.
Juan Romero Candau
Vocal de Alimentación
Introducción.
EL FARMACÉUTICO ES EL SANITARIO MÁS
PRÓXIMO A LA POBLACIÓN GENERAL.
SU CONSEJO ES INDISPENSABLE PARA
OBTENER UN BUEN RESULTADO EN LA
ACTUACIÓN DEL SOBREPESO
Dimensión del Problema
El 50% de la población española, en cualquier
rango de edad, tiene exceso de peso y necesita ser
evaluada y tratada. El objetivo principal es que la
población mantenga un peso adecuado de manera
constante.
Pérdidas del 10% del exceso de peso ocasionan
importantes beneficios en el perfil de riesgo
cardiovascular del paciente y reducen las
necesidades de fármacos .
Definición
La obesidad es el trastorno metabólico
más común en la especie humana y, de
los más antigüamente descritos.
Acumulación excesiva de grasa en el
tejido adiposo→↑peso.
Obesidad≠Sobrepeso
La obesidad puede ser patológica y
requiere la intervención del diagnóstico
médico pues el peso corporal excesivo
se relaciona con muchas enfermedades.
TIPOS DE OBESIDAD en función de la
localización:
 Adiposidad central,
abdominal o
androide.
“Tipo manzana”.
 Adiposidad
periférica o ginoide.
“Tipo pera”.
Tipos de obesidad…
En función de la distribución, tamaño y nº de
adipocitos:
Hiperplásica: aumento en el nº de adipocitos.
Aparece en la infancia. Pocas posibilidades de
tto.
Hipertrófica: aumento del tamaño. Aparece en
la edad adulta y es más sensible al tto.
Factores que influyen en la obesidad
Genéticos
Ambientales
delgadez-enfermedad y obesidad-salud
delgadez-pobreza y obesidad-riqueza
Sedentarismo
Enfermedades: ovario poliquístico, síndrome de Cushing,
hipotiroidismo, hipogonadismo, síndrome de Stein-Leventhal, s
de Laurence-Moon-Bield, s de Carpenter, s de Summit, s de
Cohen, acromegalia, s de Prader-Willi o bulimia .
Medicamentos: glucocorticoides, antidepresivos tricíclicos y
anticonceptivos.
Factores desencadenantes la obesidad
Embarazo
Lactancia
Menarquia
Supresión de la actividad física
Tras una intervención quirúrgica
Abandono del tabaquismo
Balance calórico positivo
Características epidémicas
de la obesidad
Diabetes
Hipertensión
Hipercolesterolemia
Problemas gastrointestinales.
Artritis
Problemas respiratorios
Dermatológicos
Endocrinos
Cálculos biliares
Cáncer…
Características sociales de la obesidad
CALIDAD DE VIDA
La mayor morbilidad
aumenta la mortalidad→
problemas con los
seguros de vida.
Mayor esfuerzo para
realizar las actividades
cotidianas, duerme peor,
mayor cansancio.
Menor autoestima y peor
reconocimiento social.
Características epidémicas
de la obesidad
La obesidad es un problema de salud pública mundial
grave que afecta a 300 millones de personas adultas (informe
de la OMS, 2002)
Prevalencia de obesidad/sobrepeso:
Obesidad = IMC 30 kg/m2; sobrepeso = IMC 25 kg/ m2
(serie 894 del informe técnico de la OMS, 2000)
 ~25% / 60% Europa (página web de IOTF)
 ~30% / 64% Estados Unidos (NHANES 1999-2000)
Características epidémicas
de la obesidad
Sobrepeso infantil/juvenil: 27,9%
Obesidad
“ / “ : 13,9%
Desde 1980, se ha duplicado la obesidad en los
niños y se ha triplicado la obesidad en los
adolescentes (Plan de Acción del Director General de Sanidad de
EE.UU. para prevenir y reducir el sobrepeso y la obesidad, 2001)
La obesidad se relaciona con tasas superiores de
enfermedad crónica y con costes sanitarios más
elevados que el tabaquismo, la bebida o vivir en la
pobreza (Investigación RAND; Health Affairs, 2002)
Posible duplicación de la obesidad
en los próximos 30 años
IMC 30 (%)
50
EE.UU.
Inglaterra
Australia
Brasil
40
30
20
10
0
1960
1970
1980
1990
2000
Año
1. Kuczmarski RJ et al. JAMA. 1994;272:205.
2. Mokdad AH et al. JAMA. 1999;282:1519.
3. NIH Natl Heart, Lung, and Blood Inst. Obes Res. 1998;6(suppl 2):51S.c
2010
2020
2030
Obesidad y morbilidad
Proporción de prevalencia de la enfermedad atribuible a
la obesidad
El incremento
dramático de la
prevalencia de
diabetes de tipo 2 se
corresponde con un
incremento de la
obesidad
61
Diabetes Tipo 2
34
Cáncer endometrial
Enfermedad
de vesícula
30
24
Artrosis
CC
17
Hipertensión
17
Cáncer de colon
11
Cáncer de mama
11
0
10
 Triplicación de la
prevalencia en los
últimos 30 años
20
30
40
50
60
Prevalencia de la enfermedad
atribuible a la obesidad (%)
* Obesidad definida como un IMC >29 kg/m2
70
Mokdad et al. JAMA 1999, 282,1519;
NIH,Obes Res.1998, 51S (Supp. 2);
Kuczmarski et al. JAMA 1994, 272, 205.
Adaptado de Wolf et al. Obes.Res. 1998;6:97
Obesidad y mortalidad
Riesgo relativo de fallecimiento CV
El IMC alto aumenta el riesgo de
mortalidad cardiovascular
Mujeres
N=98539
El riesgo de
fallecimiento es un
60–70% mayor
con un IMC 29–32
kg/m2 comparado
con 25–27 kg/m2
Varones
N=25736
4
Edad 45-54, nunca fumadores
3
2
 Esto se traduce en
1
0
<19
19 21,9
22 24,9
25 26,9
27 28,9
29 31,9
≥32
IMC
Stevens J, N Engl J Med 1998;338(1):1-7
una pérdida de
1.260 vidas (por
millón y año)
según una
diferencia
promedio de peso
de 13 kg
Manson JE et. al. NEJM 1995; 333: 677-85.
Riesgo relativo de muerte
El exceso de peso aumenta el riesgo
de mortalidad cardiovascular
3,0
Hombres (N=84.376)
2,6
Mujeres (N=217.857)
2,2
Sin antecedentes de tabaquismo
ni historia de enfermedad
cardiaca
1,8
1,4
1,0
0,6
<18,5
22
25
28
30
≥35
Índice de masa corporal (IMC)
Adaptado de Calle EE y cols. NEJM 1999; 341:1097-105
Beneficios de la pérdida de peso
Una pérdida moderada de peso, en el rango del
5-10% del peso corporal inicial, es suficiente para:
Reducir los sucesos cardiacos, la mortalidad cardiaca y la
mortalidad total en pacientes con un IM previo
Singh BMJ, 1992
La reducción de la mortalidad por diabetes (>30%) y la
mortalidad total (>20%) en la diabetes tipo 2
Williamson, Am J Epidemiol, 1995
Disminuir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en
pacientes con sobrepeso (58%)
Tuomilehto, NEJM 2001, Diabetes Prevention Group, NEJM, 2002
Repercusión de una pérdida
de peso moderada (~10 kg)
Mortalidad
Presión arterial
Diabetes
Lípidos
mortalidad total  20-25%
 30-40% de las muertes relacionadas diabetes
 40-50% de las muertes por cánceres
relacionados con exceso de peso
Sistólica  ~10 mm Hg
Diastólica  ~20 mm Hg
riesgo de diabetes  >50%
glucemia basal del  30-50%
HbA1c del  15%
colesterol total  10%
LDL  15%, HDL  8%
triglicéridos  30%
Jung RT. Br Med Bull 1997;53:307-21
Tratamiento de la obesidad
Etapa 1
Tratamiento de la obesidad
Programa del manejo de peso que
consiste en una combinación de dieta,
aumento del ejercicio y modificaciones de
la conducta durante 12 semanas
Prevención del aumento
de peso
Impulso del
mantenimiento del peso
Etapa 2
Cuando no se consigue una pérdida de
peso aproximadamente del 10% hay que
considerar tratamiento farmacológico
Etapa 3
Junto con el programa de mantenimiento
del peso, el tratamiento farmacológico
está indicado en pacientes con:
 Un IMC ≥30 kg/m2 o pacientes con sobrepeso
Manejo de las comorbilidades
de la obesidad
Fomento de la pérdida
de peso
Adaptado de la serie 894 del informe técnico de la OMS
con un IMC ≥27 kg/m2 más comorbilidades
Adaptado de Anti-obesity drugs.
Guidance on Appropriate Prescribing and Management. Royal College of Physicians, 2003
Detección del sobrepeso y/o obesidad
Tendremos que reconocer quien tiene sobrepeso
En todas las personas que acudan a la oficina de
farmacia para consultar sobre esta patología, se
debería valorar lo siguiente:
•
•
•
•
•
Peso
Talla
Perímetro de cintura
Cálculo del IMC en adultos
En la infancia emplearemos los percentiles infanto-juveniles
(0-18 años) de IMC de la fundación Orbegozo: P>85
(sobrepeso) y P>95 (obesidad)
• Presión arterial
• Analítica básica inicial
Detección del sobrepeso y/o obesidad
También debería conocerse:
Consumo de tabaco
Consumo de alcohol
Tipo de actividad física realizada a diario:
Sedentario: Camina menos de 30 min/día
Moderado: Camina, al menos, 30 min/día
Activo: Camina 60 min/día o más, practica gimnasia
o algún deporte
Detección del sobrepeso y/o obesidad
Co-morbilidades:
HTA, diabetes (o alteración anormal de
la glucosa), dislipemia, artrosis en
articulaciones carga, etc.
Antecedentes familiares
Detección del sobrepeso y/o obesidad
Tabla de riesgo cardiovascular en función del IMC y
perímetro de cintura
IMC
Normal
Riesgo de DM Tipo 2, HTA y enfermedad
cardiovascular. Circunferencia de cintura H/M
≤102/88 cm
≥102/88 cm
18,5-24,9
Aumentado
Sobrepeso grado I
Sobrepeso grado II
25-26,9
27-29,9
Aumentado
Alto
Obesidad tipo I
30-34,9
Alto
Muy Alto
Obesidad tipo II
35-39,9
Muy Alto
Muy Alto
Obesidad tipo III
≥40
Extremadamente Alto
Síndrome Metabólico: definición
En el paciente hipertenso se produce una agrupación de factores de riesgo
cardiovascular, especialmente dislipemia y diabetes mellitus, en una proporción
superior que en los normotensos, lo que sugiere mecanismos fisiopatológicos comunes y,
un riesgo cardiovascular mayor.
El síndrome metabólico se define como
un conjunto de rasgos clínicos que aumentan
la resistencia a la insulina. Se deriva de la
combinación de obesidad con dos o más
factores como:
•Hipertensión
•Hipercolesterolemia
•Hipertrigliceridemia
•Diabetes
•Síndrome X; S.Reaven.
•S. de insulina resistencia.
•Síndrome dismetabólico.
•Dislipemia aterogénica.
•El Cuarteto de la muerte.
Síndrome Metabólico: criterios diagnósticos


•
•
•


•
•

Glucosa plasmática mayor o igual a 110 mmg/dl
Obesidad abdominal
Varones: cintura mayor a 102 cm.
Mujeres: cintura mayor de 88 cm
Indice de masa corporal: mayor a 28,8 Kg/m2
Triglicéridos suero mayor o igual 150 mg/dl
HDL Colesterol
Varones menor de 40 mg/dl
Mujeres menor de 50 mg/dl
Presión arterial mayor o igual a 130/85 mmHg
Síndrome Metabólico: prevalencia y prevención


Hipertensos: 29-37%
Normotensos: 12%
42% mujeres/64% varones con intolerancia a glucosa.

78%
“
/ 84%
“
con DM2
Riesgo
•Multiplica por 3,5 el riesgo de muerte por alteración cardiovascular
•Multiplica por 3,6 el riesgo de mortalidad general.
Prevención
Medidad de cintura: 102/88 (H/M)
Hiperglucemia >110 md/dl
Estrategias de consejo, control y
tratamiento del sobrepeso y la
obesidad.
Paciente con normopeso (IMC 25)
Aconsejaremos que evite el sedentarismo y realice una alimentación
saludable:
 Haga ejercicio diariamente. Camine ente 30-60 min, practique algún
deporte.
 Consuma una alimentación saludable: frutas, verduras y hortalizas
diariamente (5 raciones/día); cereales (preferentemente integrales),
legumbres, productos lácteos bajos en grasa, aceite de oliva, pescado,
carne magra y huevos 3 veces por semana, controle la sal.
Observaremos y advertiremos sobre conductas de riesgo que se asocian a
sobrepeso: hábitos de vida asociados a la obesidad
 Vida inactiva
 Prescindir de comidas principales como el desayuno
 "Picar" entre horas
 Comer mientras se ve la televisión
 Sentarse horas frente al ordenador o consolas
 Beber abundantes refrescos con azúcar y alcohol
Paciente con sobrepeso (IMC ≥2530)
Valorar Riesgo cardiovascular y perímetro de
cintura.
A estos pacientes se les explicará que tienen
sobrepeso y los problemas que se pueden derivar del
mismo: HTA, diabetes, dislipemias, eventos
cardiovasculares y diversos cánceres.
Identificaremos posibles causas que le hayan podido
llevar al sobrepeso.
Evaluar la motivación del paciente para cambiar su
estilo de vida y para perder peso.
Objetivo en estos pacientes:
Pérdida del 5% del peso y mantenimiento del peso perdido.
Consejo: Camine, como mínimo, entre 30-60 min a paso ligero
 El consejo dietetico: sera el mismo que en población con normopeso, pero
restringiremos el consumo de alimentos muy energéticos (500 kcal/d la ingesta
habitual), lo que se consigue proponiendo el consumo de lacteos desnatados y
más frutas y verduras en la dieta diaria. El consumo de grasas debe ser
preferentemente aceite de oliva pero restringido a solo 3 cucharadas al día
(evitando las grasas saturadas).
 Todas las modificaciones guiadas que hagamos en la dieta y el control de perdida
de peso han de ser seguidas, al principio, por personal sanitario (medicos y/o
enfermería) cada 15 días, para garantizar un buen seguimiento y que el paciente
se sienta ayudado y reforzado. Todo con la mayor empatía posible.
Posteriormente, cuando el paciente vaya progresando adecuadamente, se harán
revisiones cada 3-6 meses.
Si no hubiera alcanzado el objetivo de pérdida de peso estimada
en pacientes que tienen 2 o más comorbilidades asociadas,
valorar introducir fármacos apropiados para la pérdida de peso.
Paciente obeso (IMC >30) o IMC ≥25-30 con
comorbilidades
El deber del farmacéutico es estos
casos, es su derivación al médico.
Se recomienda adjuntar una nota
aclaratoria por parte de la farmacia
al facultativo.
Actuación del farmacéutico
Consejos al paciente
Puntos clave
Criterios de derivación al
médico.
Consejos al paciente que inicia una dieta
Pactar objetivos alcanzables.
Realizar cinco comidas al día y con horario fijo.
Planificar de antemano lo que se va a comer (sobre
todo en fiestas).
Preparar las comidas cuando no se tiene hambre.
Ir a comprar con una lista cerrada.
Comer sentado, sin prisas y a ser posible en el mismo
sitio.
Utilizar platos pequeños.
Masticar lentamente y a pequeños bocados.
No comer dos cosas a la vez.
No realizar otras tareas mientras se come (TV).
Beber entre 1.5-2 l de agua al día.
Consejos al paciente que inicia una dieta
No picar entre horas.
Pesarse cada 7-15 días, y no cada día.
Buscar apoyo en la familia.
Hacer una dieta variada y equilibrada.
Evitar los fritos y rebozados.
Utilizar condimentos.
Intentar ser creativos en la cocina y apartarse de la monotonía.
Evitar aportes calóricos sin valor nutritivo (refrescos, alcohol).
Complementar la dieta con ejercicio físico adaptado a su
estado.
Buscar un sitio cómodo para hacer ejercicio.
Lo ideal es una pérdida de 1-4 k/mes mantenida. Desconfiar
de las dietas que prometen pérdidas superiores y sin esfuerzo.
Puntos clave
En todo
momento el
soporte
anímico y el
seguimiento
han de ser
especialmente
importantes.
Hay que
solicitar el
apoyo de la
familia.
Puntos clave
Siempre concienciar al paciente de que se trata de
un proceso largo, pero gratificante. Esto evitará que
se desanime y deje de intentar la pérdida de peso
gradual. “Si me quitas el éxito déjame fuerzas para
aprender del fracaso…” (Ghandi).
En el caso de no ser muy efectivos en la pérdida de
peso, al menos, procurar que el paciente no gane
más peso del que tiene, aunque esto no sea la
situación ideal.
Criterios de derivación al médico
Pacientes con IMC >30.
Pacientes con IMC entre 25-30
y comorbilidades.
Fracaso en los casos de
actuación del farmacéutico.
Decálogo básico del tratamiento
al paciente con sobrepeso en la
atención farmacéutica.
Decálogo básico.
1.
La obesidad es una enfermedad crónica y grave.
2.
Los pacientes con sobrepeso, obesidad y
perímetro de cintura >l02 cm en el hombre y
>88 cm en la mujer, deben tener un registro de
factores de riesgo cardiovascular y
comorbilidades.
3.
Intentos previos de reducción de peso.
Decálogo básico.
4.
Fomentar una alimentación
equilibrada y actividad física
constituyen la base de la
prevención y el tratamiento.
Decálogo básico
5.
Para tratar el exceso de peso necesitamos un paciente
motivado, una actitud empática hacia el paciente
evitará el fracaso.
6.
Los objetivos terapéuticos han de ser realistas,
individualizados y pactados con el paciente.
7.
Cualquier pérdida de peso ha de ser reconocida y
valorada como positiva y beneficiosa.
8.
Un objetivo mínimo pero a veces, el único realista es
el mantenimiento del peso evitando incrementos
progresivos.
…. Y además:
9.
En pacientes motivados en los que los cambios nutricionales y
el estilo de vida no consiguen disminuir el peso a pesar de su
cumplimiento, deben ser derivados al médico.
10.
En pacientes que quieran
perder peso rápidamente,
el consejo del
farmacéutico deberá
disuadir del consumo de
los llamadas "productos
milagro".
“Come poco, Sancho
amigo, y cena
menos, pues el
estómago es la
oficina donde se
fragua la salud y la
vida”.
Muchas gracias