Download 11. Exposición Potencial - RPOP

OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear
PROTECCIÓN RADIOLÓGICA EN
MEDICINA NUCLEAR
Parte 11.
Exposición Potencial
Exposición Médica Accidental
IAEA
International Atomic Energy Agency
Objetivo
Ser capaz de identificar situaciones de riesgo
que puedan resultar en exposiciones
accidentales y poder tomar las acciones
correctoras necesarias. Estudios de casos de
exposiciones accidentales y lecciones
aprendidas.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
2
Contenido
• Exposición potencial, evaluación de la
seguridad
• Prevención de accidentes, lecciones
aprendidas
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
3
OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear
Parte 11. Exposición Potencial
Exposición Médica Accidental
Módulo 11.1
Exposición potencial
Evaluación de la seguridad
IAEA
International Atomic Energy Agency
Exposición potencial
Exposición que no se prevé se
produzca con seguridad y a la
que se le puede asignar una
ocurrencia de carácter probabilista
(BSS)
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
5
Evaluación de la seguridad
Los titulares licenciados deberán efectuar
una evaluación de la seguridad aplicada a
todas las etapas del diseño y operación de la
instalación de medicina nuclear, y presentar
el reporte a la Autoridad Reguladora si es
solicitado. La evaluación de la seguridad
deberá incluir, según proceda, un examen
crítico sistemático de identificación de
posibles eventos que lleven a exposiciones
accidentales (BSS IV.3–7).
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Evaluación de la seguridad
Un examen de los aspectos de diseño y
operación de una fuente que son relevantes
para la protección de personas o para la
seguridad de la fuente, incluyendo el análisis
de las disposiciones para la seguridad y
protección establecidas en el diseño y
operación de la fuente, y el análisis de
riesgos asociados con condiciones normales
y situaciones de accidentes.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Evaluación de la seguridad
Paciente
•
•
•
•
•
•
•
Solicitud y planificación
Identificación
Información
Administración de radiofármacos
Espera
Examen
Alta
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Evaluación de la seguridad
Fuente / trabajador
•
•
•
•
•
Pedido
Transporte
Recibo y desempaque
Almacenamiento
Preparación y administración
de radiofármacos
• Desechos radiactivos
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Evaluación de la seguridad
Público
•
•
•
•
•
Transporte
Almacenamiento
Manejo de fuentes
Desechos radiactivos
Paciente radiactivo
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
10
Evaluación de la seguridad
¿Qué puede suceder?
Paciente
Procedimiento
Incidente
Solicitud y planificación
Paciente incorrecto
Identificación
• Paciente incorrecto
Información
• Embarazo
• Período de lactancia
Administración de radiofármacos Error en la administración
Espera
Examen
Alta
Contaminación
•
•
•
•
Contaminación
Mala calidad
Emergencia médica
Muerte del paciente
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Evaluación de la seguridad
¿Qué puede suceder?
Fuente/trabajador
Procedimiento
Incidente
Pedido
No autorizado
Transporte
• Accidentes en el transporte
• Pérdida del envío
Recibo y desempaque
Daño del embalaje
Almacenamiento
Pérdida de fuentes
Preparación y administración
de radiofármacos
• Dosis alta al trabajador
• Contaminación
Desechos radiactivos
Pérdida de fuentes
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Evaluación de la seguridad
¿Qué puede suceder?
Público
Procedimiento
Incidente
Transporte
Accidente en el transporte
Almacenamiento
Pérdida de fuentes
Manejo de las fuentes
Diseminación de la contaminación
Desechos radiactivos
Paciente radiactivo
•
•
•
•
Pérdida de fuentes
Contaminación
Exposición no controlada
Contaminación
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Planes de emergencia
En base a los eventos identificados por la evaluación de la seguridad, los titulares
de licencias deberán preparar procedimientos de emergencia (BSS V.2–6).
Los procedimientos deberían ser claros, concisos e inequívocos y se deberán
colocar visiblemente en lugares donde se prevea su necesidad.
Un plan de emergencia deberá, como mínimo, listar/describir:
• Incidentes y accidentes predecibles y medidas para ocuparse de ellos;
• Las personas responsables de tomar acciones, con los detalles de contacto
completos;
• Las responsabilidades del personal individual en procedimientos de emergencia
(médico especializado en medicina nuclear, físico médico, tecnólogo en medicina
nuclear, etc.);
• Equipo y herramientas necesarias para llevar a cabo los procedimientos de
emergencia;
• Entrenamiento y ensayo periódico;
• Sistema de registro y notificación;
• Medidas inmediatas para evitar dosis radiactivas innecesarias en los pacientes, el
personal y el público;
• Medidas para prevenir el acceso de personas al área afectada; y
• Medidas para prevenir la diseminación de la contaminación.
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Parte 11. Exposición potencial
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Pérdida de un envío
• Analice todas las posibilidades dentro del
hospital.
• Si todavía no es encontrado, llame a la
compañía e infórmelos de la novedad para
que puedan rastrear el envío y averiguar
donde está el material radiactivo.
• Si no es encontrado, la pérdida del material
debería ser reportada siguiendo las reglas
dadas por la Autoridad Reguladora.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Daño al generador de Tc-99m
• Evacuar el área inmediatamente
• Informar al Oficial de Protección
Radiológica (RPO), que debería confirmar
el derrame y supervisar los procedimientos
de descontaminación y monitoreo
• El evento debería ser documentado y
reportado según las normas dadas por la
Autoridad Reguladora
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Pequeñas cantidades de derrames
radiactivos
• Use ropa protectora y guantes desechables
• Seque el derrame rápidamente con un material absorbente para
•
•
•
•
•
evitar que se disperse
Deberán estar disponibles una bolsa plástica para guardar los
artículos contaminados y algunas toallas de papel húmedas
Remueva el material absorbente del derrame
Limpie con una toalla desde el borde del área contaminada hacia
el centro
Seque el área y realice una prueba de limpieza con un paño
Continúe el ciclo de limpiar y realizar una prueba de limpieza
hasta que la muestra de limpieza indique que el derrame ha sido
limpiado
¡Se deberían aplicar los procedimientos!
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Grandes cantidades de derrames
radiactivos
• EL RPO debería ser informado inmediatamente y debería
•
•
•
•
•
•
supervisar directamente la limpieza
Se pueden colocar materiales absorbentes sobre el derrame para
prevenir más esparcimiento de la contaminación
Todas las personas que no estén involucradas en el derrame
deberían abandonar el área inmediatamente
Todas las personas involucradas en el derrame deberían ser
monitoreadas por contaminación al abandonar el lugar
Si la ropa es contaminada debería ser sacada y puesta en una
bolsa plástica etiquetada “RADIACTIVO”
Si la piel es contaminada, debería ser lavada inmediatamente
Si los ojos son contaminados, lavar con mucha cantidad de agua
¡Se deberían practicar los procedimientos!
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Módulo de emergencia
Debería estar disponible para usar en una emergencia.
Puede incluir lo siguiente:
• Ropa protectora, por ejemplo: cubre zapatos, guantes
• Materiales de descontaminación para las áreas afectadas
•
•
•
•
incluyendo materiales absorbentes para limpiar los derrames
Materiales de descontaminación para personas
Avisos de advertencia
Equipo portátil de monitoreo
Bolsas para desechos, cinta, etiquetas, lápices
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Fuego
Se debería cumplir con los procedimientos normales
del hospital.
La consideración más importante es la evacuación
segura de los pacientes, los visitantes y el personal.
Cuando el cuerpo de bomberos llegue, debería ser
informado sobre la presencia de material radiactivo.
Nadie está autorizado a volver a entrar al edificio
hasta que haya sido controlado por contaminación.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Emergencia médica
Contacte al RPO por instrucciones específicas.
El personal médico debería proceder con cuidado mientras
intenta tomar precauciones para evitar la diseminación de
la contaminación:
• Evitar el contacto directo con la boca de los pacientes,
• Todos los miembros del equipo de emergencia deberían usar
guantes protectores impermeables.
El personal médico debe ser informado y entrenado en
como tratar con un paciente radiactivo
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Emergencia médica
En el caso de que el paciente requiera cirugía las
consideraciones de protección radiológica no deberían
prevenir o atrasar operaciones que salven vidas. Se
deberían observar las siguientes precauciones:
• Notificar al personal de la sala de operaciones.
• Modificar procedimientos de operación bajo la supervisión del
RPO para minimizar la exposición y la diseminación de la
contaminación.
• Equipo protector puede ser usado, siempre y cuando no se
afecten la eficiencia y la velocidad.
• Puede ser necesaria la rotación del personal si el
procedimiento quirúrgico es largo. El RPO debería monitorear
las dosis individuales en los miembros del personal.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Emergencias
Todas las personas en el departamento de
medicina nuclear deben ser entrenadas para
manejar emergencias.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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OIEA Material de Entrenamiento en Protección Radiológica en Medicina Nuclear
Parte 11. Exposición Potencial
Exposición Médica Accidental
Módulo 11.2
Prevención de accidentes
Lecciones aprendidas
IAEA
International Atomic Energy Agency
Prevención de accidentes y
atenuación de sus consecuencias
Los titulares licenciados deberán incorporar dentro del
programa de protección radiológica (RPP) (BSS IV.10–12):
• medidas de defensa en profundidad para hacer frente a eventos
identificados, y una evaluación de la confiabilidad de los sistemas de
seguridad (incluyendo procedimientos administrativos y operacionales,
y diseño de equipos y facilidades); y
• experiencia y lecciones operacionales aprendidas de accidentes y
errores. Esta información debería ser incorporada a los programas de
entrenamiento, mantenimiento y aseguramiento de la calidad (QA);
Los titulares licenciados deberán informar rápidamente a la
Autoridad Reguladora de todos los eventos reportables, y
hacer arreglos apropiados para limitar las consecuencias de
cualquier accidente o incidente que ocurra.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Accidente
Todo suceso involuntario, incluidos los errores
de operación, fallos de equipo u otros
contratiempos, cuyas consecuencias reales o
potenciales no sean despreciables desde el
punto de vista de la protección o seguridad y
que puedan causar exposición potencial y,
posteriormente, condiciones de exposición
anormales.
(BSS)
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Ejemplo de un accidente
A un paciente de 87 años le fue suministrada una dosis terapéutica de I-131 (7.4
GBq) con la esperanza de aliviar la compresión del esófago causada por carcinoma
metastásico de tiroides. Aproximadamente 34h después de haber recibido la dosis,
el paciente tuvo un paro cardiopulmonar y murió. 16 miembros del personal
intentaron reanimarlo en la habitación del paciente. Los esfuerzos incluyeron la
introducción de un marcapasos. Sangre y orina contaminada fueron derramadas y
no se hizo ningún estudio de la ropa de las personas presentes. La lectura de
monitoreo más elevada en el personal fue 0.3 mGy en una de las enfermeras.
Aunque la contaminación fue extensa, mediciones posteriores de absorción en
tiroides no mostraron incorporaciones del personal involucrado.
Evento inicial: Falla del corazón del paciente poco después de la terapia
de yodo
Factor contribuyente: No se disponía de procedimientos para situaciones
de emergencia involucrando radionucleidos. Tampoco se disponía de
Instrumentos de monitoreo y equipo de descontaminación. No se
habían realizado ejercicios de simulación.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Lecciones aprendidas de la exposición
accidental
Una cultura de la seguridad debería incluir
recopilación de información sobre eventos
inusuales que llevaron o podrían haber
llevado a accidentes e incidentes. Esta
información proporciona material que puede
ser usado para prevenir futuros accidentes.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Cultura de la seguridad
Conjunto de características y actitudes
en las entidades y los individuos que
hace que, con carácter de máxima
prioridad, las cuestiones de protección y
seguridad reciban la atención que
requiere su importancia.
(BSS)
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Exposición médica accidental
BSS II.29. Los titulares registrados y/o licenciados deberán
investigar rápidamente los incidentes siguientes:
a) todo tratamiento terapéutico administrado por equivocación
a un paciente o a un tejido, o utilizando un fármaco
incorrecto, o una dosis o fraccionamiento de la dosis que
difieran considerablemente de los valores prescritos por el
médico facultado o que puedan provocar efectos
secundarios agudos indebidos;
b) toda exposición con fines diagnósticos considerablemente
mayor que la prevista o que tenga como resultado dosis que
sobrepasen repetida y considerablemente los niveles
orientativos establecidos; y ….
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Exposición médica accidental
BSS II.30. Los titulares registrados y/o licenciados deberán, con
respecto a toda investigación prescrita en el párrafo II.29:
a) calcular o estimar las dosis recibidas y su distribución en el
organismo del paciente;
b) indicar las medidas correctoras necesarias para evitar la
repetición de tal incidente;
c) aplicar todas las medidas correctoras que les competan;
d) presentar a la Autoridad Reguladora, lo antes posible una vez
acabada la investigación o con arreglo a otros plazos
especificados por la Autoridad Reguladora, un informe por
escrito que exponga la causa del incidente e incluya la
información especificada en los apartados a)-c) que sea
procedente, así como cualquier otra información prescrita por
la Autoridad Reguladora; e
e) informar del incidente al paciente y a su médico.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
31
Error en la administración
•
•
•
•
Radiofármaco incorrecto
Paciente incorrecto
Ruta de administración incorrecta
Actividad incorrecta
terapia
> 10% de la actividad prescripta
diagnóstico > 50% de la actividad prescripta
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Error en la administración en medicina
nuclear
90
80
Porcentaje
70
60
50
40
30
20
10
0
fármaco
incorrecto
paciente
incorrecto
actividad
incorrecta
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Error en la administración consecuencias
•
•
•
•
•
•
Exposición no justificada
Aumento de riesgos de radiación
Diagnóstico retrasado
Aumento en los costos
Aumento en la cantidad de trabajo
Reducción de confianza
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Error en la administración - paciente
incorrecto
Una dosis terapéutica de 350 MBq de I-131 fue dada al paciente incorrecto (al paciente A
en lugar del paciente B). El paciente A tenía que recibir 500 MBq Tc-99m para un estudio
óseo. Esta dosis fue administrada y el paciente fue enviado a la sala de espera. Llegó el
paciente B que estaba programado para un tratamiento de hipertiroidismo de I-131,
completó una entrevista y fue enviado a la sala de espera. El tecnólogo preparó la
actividad de I-131 y llamó al paciente B. Sin embargo, el paciente A respondió. El
tecnólogo explicó el tratamiento, programó el próximo turno y administró la actividad.
Luego el paciente cuestionó al tecnólogo y fue evidente que habían tratado al paciente
incorrecto. El paciente A fue informado inmediatamente del error y su estómago fue
lavado, recuperando aproximadamente 1/3 de la actividad. Se le dio al paciente gotas de
perclorato y de Lugol para liberar cualquier I-131 atrapado en la tiroides y para bloquear
más incorporaciones. El error en la administración resultó en una dosis absorbida en la
tiroides del paciente A de aproximadamente 8 Gy.
Evento inicial: un paciente respondió al nombre de otro paciente
que había sido llamado
Factor contribuyente: no se siguió el protocolo del hospital para la
identificación de pacientes
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Error en la administración - actividad
incorrecta
A un paciente se le debía administrar 259 MBq I-131. El
radiofármaco estaba en dos cápsulas de 130 MBq y así estaba
indicado en la etiqueta del vial. Se habían administrado en el
hospital dosis previas en la forma de una cápsula de 259 MBq.
Cuando el vial fue invertido, una de las dos cápsulas se cayó y el
tecnólogo asumió que esta era la dosis completa. Mucho tiempo
después se detectó la otra cápsula. El paciente recibió sólo el 50%
de la actividad recetada.
Evento inicial: Una de las dos cápsulas quedó
atascada en el vial
Factor contribuyente: No se verificó la actividad y el
número de cápsulas en la etiqueta del vial. No se
midió la actividad antes del tratamiento.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
36
Calibrador de dosis
¿Configuración correcta?
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
37
Calibrador de dosis
Configuración Actividad relativa
Tc-99m
1.00
Co-57
1.19
In-111
2.35
Tl-201
1.76
Ga-67
1.12
I-123
2.19
I-131
1.43
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
38
Error en la administración radiofármaco incorrecto
Un tecnólogo inyectó a un paciente con lo que creía que era un
radiofármaco usado para los estudios óseos. Varias horas después se le
realizó la adquisición al paciente. No había evidencia de incorporaciones en
los huesos.
En cambio, el paciente parecía haber sido inyectado con un radiofármaco
usado para imágenes de cerebro y riñón.
Evento inicial: Radiofármaco incorrecto
Factor contribuyente: Etiquetado
indebido del radiofármaco (jeringa)
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Error en la administración - ruta de
administración incorrecta
Un tecnólogo recibió una prescripción de medicina nuclear para un
paciente y observó que incluía 99mTc99-DTPA. El tecnólogo preparó la
actividad habitual del radiofármaco y lo inyectó antes de darse cuenta
que el estudio solicitado requería la inhalación del radiofármaco en
forma de aerosol.
Evento inicial: Ruta de administración incorrecta
Factor contribuyente: No se leyó cuidadosamente
el formulario de solicitud
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
40
Dosis absorbida en el lugar inyectado
Radionucleido
keV/desintegración
Tc-99m
12.7
In-111
31.8
I-131
180.8
Sr-89
1463
Y-90
2283
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
41
Error en la administración - mujer
embarazada
Una paciente de 43 años estaba programada para un
gammagrama de tiroides. La paciente llamó a la mañana al
departamento y le dijo al tecnólogo que estaba tratando de
quedar embarazada pero que hasta el momento no había
evidencias de que lo estuviera. El tecnólogo malinterpretó a la
paciente y la persuadió de hacer el examen. Más tarde se
descubrió que la paciente estaba en la primera etapa del
embarazo y sufrió un aborto espontáneo.
Evento inicial: Examen de una mujer embarazada
Factor contribuyente: Fallo en la comunicación. No
funcionan las normas locales.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Embarazo (BSS)
Los titulares registrados y/o licenciados deberán
asegurar que, para la medicina nuclear:
Se evite la administración de radionucleidos para el
diagnóstico o para procedimientos radioterapéuticos en
mujeres embarazadas o con posibilidades de estarlo, a
menos que hayan fuertes indicaciones clínicas.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
43
SI CREE QUE
PUEDE ESTAR
EMBARAZADA,
NOTIFIQUE
AL PERSONAL
ANTES DEL
TRATAMIENTO
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
44
Error en la administración
A una madre lactante recibió 180 MBq de I-131 que
resultó en dosis absorbidas por su bebé estimadas
en 300 Gy en la tiroides y 0.17 Gy en el cuerpo
entero. El error fue detectado cuando el paciente
volvió al hospital para un rastreo de cuerpo entero. El
estudio indicó una incorporación de I131
inusualmente alta en el pecho. El niño requerirá
medicación de hormonas artificiales de tiroides de
por vida para asegurar un crecimiento y desarrollo
normal.
Evento inicial: Una dosis de I-131 fue dada a una
madre lactante
Factor contribuyente: El tecnólogo estaba distraído
y olvidó hacer la lista de preguntas habitual
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
45
Lactancia (BSS)
Los titulares registrados y/o licenciados deberán
asegurar que, en la medicina nuclear:
Se recomiende a madres en período de lactancia, la
interrupción de la lactancia hasta que el radiofármaco
ya no sea segregado en una cantidad estimada a dar
una dosis efectiva inaceptable al niño.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
46
SI ESTA
AMAMANTANDO,
POR FAVOR
NOTIFIQUE
AL PERSONAL
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
47
Error en la administración contramedidas
Inmediatamente use todos los medios disponibles para
minimizar cualquier efecto adverso
• Inmediata extracción de radiofármacos administrados oralmentea
través de emésis (vómito), lavado gástrico, laxantes o enemas.
• Evacuación acelerada de radiofármacos administrados por vía
intravenosa a través de hidratación, diuresis, etc.
• Extracción de orina a través de catéteres en pacientes que no
pueden evacuar por sí mismos.
• Uso de agentes bloqueadores cuando se apropiado para disminuir
la dosis absorbida en la glándula tiroidea, la glándula salival, y el
estómago.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
48
Si el feto tiene más de 8 semanas después de la
concepción (y su tiroides puede acumular yodo) y el
embarazo es descubierto dentro de las 12 horas de
la administración de yodo, suministrar a la madre
60±130 mg de yoduro de potasio (KI) estable, esto
bloqueará parcialmente la tiroides del feto y reducirá
la dosis de la tiroides.
Después de 12 horas de la administración de yodo
radiactivo, esta intervención no es muy efectiva.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
49
Error en la administración - causas
•
•
•
•
Problemas de comunicación
Ambiente ocupado, distracción
Normas locales desconocidas
No entrenamiento en situaciones
de emergencia
• Responsabilidades no definidas
claramente
• Garantía de calidad ineficiente
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
50
Cómo evitar accidentes y errores de
administración
• Cultura de la seguridad
• Evaluación de la seguridad para definir
procedimientos críticos y situaciones de
emergencia
• Sistema de notificación
(¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Por qué?)
• Educación y entrenamiento: inicial, continuado
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
51
Investigación de exposición médica
accidental
• Informar al médico especialista en medicina
•
•
•
•
•
•
nuclear responsable
Informar al paciente y al médico de referencia
Calcular la dosis
Indicar medidas correctivas
Implementar las medidas
Presentar el informe al Comité de Protección
Radiológica (RPC) y a la Autoridad Reguladora
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
52
Conclusiones
Los errores en la administración de radiofármacos
no deberían ser caracterizados como errores
humanos aleatorios. El evento inicial y los factores
contribuyentes siempre pueden ser identificados.
Esta información proporciona material que debería
ser usado para prevenir futuros accidentes.
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
53
¿Preguntas?
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
54
Discusión
Un envío de 10 GBq I-131 fue
dejado desatendido en el
departamento y desapareció.
¿Cómo se debe actuar?
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Discusión
¿Qué tipos de accidentes podrían ocurrir en
el lugar de preparación de radiofármacos?
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
56
Discusión
Un paciente que contiene 5 GBq I-131
ha escapado de la sala de aislamiento.
¿Cómo se debe actuar?
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
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Donde obtener más información
• Otras presentaciones
– Parte 4. Seguridad de las fuentes. Diseño de
–
–
–
–
–
facilidades
Parte 5. Protección ocupacional
Parte 6. Exposición médica
Parte 8. Radioterapia
Parte 10. Desechos radiactivos
Parte 12. Protección del público
• Más lecturas
– Publicaciones OIEA
IAEA
Parte 11. Exposición potencial
58