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Consorcio de Investigación Económica y Social (CIES)
Seminario Anual 2007
TUBERCULOSIS, NARRATIVAS DE AFLICCIÓN Y EL
ENCUENTRO MÉDICO EN DOS PENALES DEL PERÚ.
Reflexiones en torno a las estrategias de lucha contra la
tuberculosis en los penales peruanos.
Julio Portocarrero
CIPCA/PUCP
2007
La investigación y esta presentación:
• Estudio etnográfico sobre las interpretaciones sobre la
tuberculosis y las relaciones proveedores de salud/
usuarios en el contexto de la intervención de un
proyecto de lucha contra esta enfermedad en dos
penales del país.
Propósitos de la presentación
• Presentar el diseño que guió esta investigación
• Exponer los hallazgos del estudio
• Discutir la estrategia utilizada en la lucha contra la
tuberculosis a la luz de los resultados de investigación.
Primera Parte:
El diseño de la esta investigación
Antecedentes:
•
•
Las personas privadas de su libertad presentan probabilidades de contagio
y desarrollo de la enfermedad varias veces mayores al del resto de la
población.
Esta es una situación compartida tanto por países desarrollados como en
aquellos que supuestamente están en vías de desarrollo.
Factores asociados:
• La presencia de políticas gubernamentales desinteresadas en la atención
de los internos (contexto).
• Limitaciones de los sistemas de salud pública que no cuentan con los
recursos humanos y materiales para atender las necesidades de atención
de salud de este grupo (servicios).
• Problema atribuible a los estilos de vida, actitudes y prácticas de los
reclusos (los internos).
•
 Marcos de interpretación del problema que, en muchos ocasiones, se
plantean en competencia.
Posibilidades de intervención (no existe un consenso):
• Prisiones son ambientes particularmente difíciles para tratar la
tuberculosis ya que consideran a los internos como pacientes
problemáticos.
– Demasiado antisociales para ser tratados adecuadamente.
– Premunidos por una serie prejuicios sobre las políticas del estado.
– Con un nivel educativo tan bajo que no pueden o no se esfuerzan en
seguir las prescripciones médicas.
• El nivel de control producido por el encierro hace que las
intervenciones en salud, tratamiento, educación y detección de los
casos sean más fáciles.
Observaciones:
•
 Imposibilidad de desarrollar una teoría única para combatir
este problema.
•
 Discusión en torno a la responsabilidad del problema y su
resolución.
La intervención del consorcio financiado por el Fondo
Global (2004):
• Propósito: Reducir la incidencia de tuberculosis en los penales más
hacinados del país.
Estrategia de acción:
• Mejorar la infraestructura de los servicios de salud.
• Prevención y promoción de la salud de los internos y sus familiares,
capacitándolos.
• La capacitación del personal de salud.
• El enfoque desarrollado intenta incluir el punto de vista de los
pacientes en el desarrollo de los mensajes de prevención y
tratamiento. Estos deben ser incorporados en la atención y
promoción de la salud, formando parte de las narrativas elaboradas
por los proveedores de salud de estos penales.
Principios básicos de la intervención:
• Depositar buena parte de la responsabilidad de la
prevención de la salud en los reclusos.
• Mejorar la calidad de la atención  Mejorar las
relaciones médico pacientes (información, ejercicio de
poder, acceso a la salud).
• Responsabilidad de los proveedores.
Foco en:
• Componente sectorial: servicio de salud (algo
alimentación).
• En los estilos de vida.
• Énfasis en los actores y, no tanto, en el sistema. (¿Es lo
adecuado?)
El estudio:
• Preguntas de investigación.
• ¿Cómo son las interpretaciones sobre el contagio de la
tuberculosis y las relaciones “medico/paciente” luego de
dos años de intervención del proyecto?
• ¿Qué factores están detrás de estas interpretaciones e
interacciones?
• ¿Cuál es el papel que esta intervención ha jugado en
dichos aspectos?
Marco teórico inicial del estudio
Nivel estructural
Patrones de explicación sobre:
La vida en el penal
Las enfermedades en general.
La tuberculosis.
Las relaciones profesionales de la salud y pacientes.
Las relaciones puesto de salud y la comunidad
o menos
o menos
o menos
o menos
Encuentro
Médico:
Individual:
Interacciones
Profesionales de la salud
y pacientes.
Colectivo:
Puesto de salud –
Comunidad
Pueden ser:
Más
Más
Más
Más
Nivel procesual
consistentes.
permeables.
reflexionados o discutidos.
compartidos.
Dan lugar a:
Negociaciones.
Intercambios.
Ejercicio de poder
Control sobre los
procesos de salud y
enfermedad
Narrativas sobre
los padecimientos
Nivel Estructural
Estructuras sociales de relación:
Diferentes niveles:
Macro:
Relaciones e Intercambios penal - sociedad mayor.
Meso:
Relaciones e intercambios puesto de salud –
comunidad.
Micro:
Relaciones e intercambios profesionales de la salud –
pacientes.
Dan lugar a:
Recursos y estrategias diferentes para afrontar las
enfermedades y el encuentro médico
Decisiones metodológicas:
•
Lógica principalmente inductiva de investigación con dimensiones y relaciones que
emergen durante un trabajo de campo de corte etnográfico.
•
Diferencia respecto a la forma en que se realizan la mayoría de investigaciones
cualitativas en salud en nuestro medio.
•
He privilegiado el registro de eventos y verbalizaciones elaboradas en situaciones
espontáneas, observadas durante el trabajo de campo.
•
Ventaja de permitirnos acceder a evidencia sobre situaciones concretas y
relativamente naturales.
•
Limitación importante por la impredictibilidad inherente a ceder buena parte del
control de la investigación hacia lo que ocurre y verbaliza espontáneamente..
•
Dicha limitación fue subsanada parcialmente a través de la realización de una serie
de entrevistas en abiertas con proveedores de salud y pacientes de ambos
establecimientos penitenciarios.
•
Por otro lado, también existieron algunas limitaciones asociadas al tipo de casos que
estábamos trabajando.
Decisiones metodológicas (2):
• Se han comparado ambos casos atendiendo a las siguientes
dimensiones:
– Estructuras de relación, recursos e intercambios.
• Macro: penal, sociedad mayor.
• Meso: puesto de salud – penal.
• Micro: atenciones individuales.
– Estructuras de interpretación de la tuberculosis y el encuentro médico.
• Por actor: Proveedores de salud y pacientes – proyecto del fondo global.
– Procesos de atención concretos.
•
•
•
•
Narrativas desarrolladas.
Actores involucrados.
Recursos utilizados
Posiciones tomadas.
Segunda Parte:
Los Hallazgos de la investigación.
Dominio 1:Estructuras de relación, recursos e
intercambios.
•
Nivel Macro: Intercambios entre las comunidades del penal y la sociedad
mayor.
•
Ambas prisiones pueden ser vistas como instituciones con una gran movilidad e
intercambios con el mundo exterior.
•
Sin estos intercambios no son fluidos ni simétricos.
•
Estas circunstancias imponen a los internos condiciones de vida marcadas por el
hacinamiento, la corrupción, así como la reducción de posibilidades de acceso a
servicios y medios de subsistencia.
•
En este contexto, enfermar dentro de prisión puede ser entendido como un shock
dentro de una situación de crisis.
•
Los internos generan una serie de respuestas principalmente individuales basadas
en gran medida sobre el desarrollo de redes e intercambios con diferentes actores.
•
Las posibilidades de acceso a recursos sobre estas redes son bastante desiguales.
•
Por tanto, el trato y las condiciones de vida reciben y construyen los internos no es
homogéneo.
Nivel Meso: Intercambios entre población penal y
servicios de salud.
•
El Fondo Global mejoró muchas de las condiciones de atención en ambos
penales
•
Sin embargo existen diferencias significativas en los recursos existentes
para la atención de la salud de los pacientes entre ambos casos.
•
Estas diferencias han influido en una desigual intervención para la lucha
contra la tuberculosis.
•
La atención del PCT no sólo depende de la existencia de insumos para el
tratamiento de los casos detectados.
•
Nos muestra cómo la existencia o ausencia de determinados recursos
humanos, medicamentos y equipos; regula las prácticas médicas, sus
capacidades y acciones.
Recursos para atención de TBC en los penales de Río Seco y
Lurigancho, y su relación con las líneas de intervención en las
estrategias de lucha contra la TBC
Recursos para la atención de la tuberculosis en
cada penal
Lineas de intervención en la estrategia de lucha
contra la tuberculosis
Condiciones de Atención en Río Seco:
- Personal limitado e inestable.
- Intervención en PCT como parte de la atención de medicina
general
- Sobre demanda de atención
- Insumos y equipos limitados para la atención en medicina
general
- Recursos para tratamiento tuberculosis
- Recursos limitados para la prevención
Detención de casos
Capacitación a las
comunidades vinculadas con
el penal
Condiciones de Atención en Lurigancho:
Tratamiento de casos
- Personal contratado, estable y capacitado.
- Servicios especializados en atención a TBC y VIH
- Demanda de atención filtrada por medicina general.
- Recursos suficientes para tratamiento de TBC
- Recursos suficientes para la prevención.
Diagnóstico a la red del
paciente
Nivel Micro: Las posibilidades de atención individual.
•
Las desigualdades en los recursos personales confieren a los internos, espectros de
posibilidades de acción para atender su salud a nivel individual, que son
diferenciados.
•
Dependiendo del tipo de padecimiento y recursos individuales y colectivos, entre
otros factores, un interno puede contar con mayores opciones de acción que otros.
•
Este tipo de circunstancias determina una serie de expectativas sobre la atención en
donde los internos acuden a los servicios de salud para obtener respuestas rápidas y
efectivas sobre sus problemas de salud.
•
Por su parte los proveedores de salud intentan conducir y controlar los procesos de
atención hacia senderos elegidos en función a los recursos con que cuentan para
solucionar los problemas de salud.
•
Estas circunstancias tienen mucho que ver con las expectativas y perspectivas de los
pacientes y proveedores de salud sobre las enfermedades dentro del penal y su
atención.
Efectos de la desigualdad de los recursos en la atención de la salud de
los internos
Elementos
Constantes
Condiciones de vida en prisión:
- Hacinamiento
- Reducción de medios de subsistencia
- Reducción de Redes Sociales
- Corrupción
- Vicios
- Intercambios desiguales
Interpretaciones sobre el contagio de la
tuberculosis y las enfermedades en
general basadas en el principio de
Debilidad
Recursos individuales y colectivas:
- Redes Sociales
- Generación.
. Clase Social.
- Niveles Educativo
- Habilidades para el establecimiento de intercambios
Desiguales condiciones para la atención de la salud:
- Insumos y equipos
- Infraestructura física.
- Recursos Humanos.
- Experiencia de la atención. (Especialización vs. Atención general)
Elementos Variables
Estrategias y Opciones de subsistencia y
acceso a servicios de salud
Dominio 2: Perspectivas sobre las enfermedades, la
tuberculosis y la atención de la salud:
Los pacientes:
•
Luego de dos años de intervención del Fondo Global, el modelo de
explicación sobre el contagio de la tuberculosis de la mayoría de los
internos continuaba depositando una mayor fuerza explicativa en la
debilidad del paciente.
•
Esta debilidad era asociada de manera importante a los comportamientos
individuales de los internos y su preocupación por el cuidado del cuerpo.
•
Dicha situación se encuentra relacionada íntimamente con condiciones de
vida objetivos dentro del penal.
•
Estas interpretaciones constituyen cuerpos de experiencias que dan forma
a las interacciones y prácticas sociales generando condiciones y
estrategias de subsistencia.
Perspectiva de los proveedores de salud:
• Consideraban a los internos como pacientes particularmente
difíciles.
• Observaban que la desconfianza era uno de los elementos
centrales en la relación con los pacientes.
• En consecuencia, consideraban que su trabajo consistía en manejar
el nivel de incertidumbre generado por la desconfianza a través del
control de la mayoría de decisiones de atención.
• Si bien reconocían la explicación biomédica del contagio en
entrevistas individuales, durante las atenciones desarrollaban una
explicación vinculada con estilos de vida riesgosos entre los
pacientes.
Explicación del contagio de TBC
Explicación del contagio de TBC en PPL con o sin TBC y personal de salud
- Casos mal curados
- Esputo
- Compartir cubiertos y envases
- Compartir alimentos
EXPOSICIÓN
- Mala alimentación
- Vicios
- La pensadora
+
DEBILIDAD
CONTAGIO TBC
Dominio tres: Los procesos concretos en el desarrollo
de narrativas y el encuentro médico
•
Las interacciones establecidas entre profesionales de salud y pacientes delineaban un patrón en
el que los primeros concentran el poder para decidir sobre la mayoría de los procesos de
prevención y tratamiento de la salud.
•
Este hecho, no sólo se expresaría en la mayor capacidad de los proveedores de salud para dirigir
las atenciones hacia sus perspectivas. Sino que también cobraba forma en el contenido de las
narrativas y argumentos que se presentan para explicar los factores asociados con el contagio de
la tuberculosis y el desarrollos de diversas enfermedades dentro de este contexto.
•
Pese a que existían diferencias de recursos importantes entre ambos, las relaciones
desarrolladas durante los diferentes encuentros médicos seguían este patrón.
•
Los intentos por incorporar el punto de vista de los pacientes en el proyecto del Fondo Global
fracasaron parcialmente,
Preguntas que emergen en este punto:
•
•
¿Cómo podemos explicar esta situación estos hallazgos?
¿Este escenario implica el éxito del modelo de distancia que intentamos relativizar en la
investigación?
Interpretación final
Nivel Estructural
Sistemas de explicación de los
proveedores de salud
A. Sobre los pacientes y su atención:
- Pacientes difíciles y poco confiables.
- Atención basada en el control de los
procedimientos frente a la incertidumbre
frente motivaciones de los pacientes y los
recursos limitados.
- Ideal de paciente: comprensivo y obediente.
B. Sobre las enfermedades y la tuberculosis:
- Reconocimiento de factores estructurales
para explicar la enfermedad.
- Énfasis en la responsabilidad individual del
paciente en la prevención y tratamiento de
los padecimientos, incluida la TBC
- Discurso moral sobre la prevención y el
tratamiento de las mismas.
Sistemas de explicación de los pacientes:
A. Sobre la vida en el penal:
-Reducción de medios de subsistencia y
relaciones sociales variables.
B. Sobre las enfermedades y la TBC:
- Énfasis en las condiciones de vida como
argumento principal para entender las
enfermedades.
- Discurso moral sobre la prevención y el
tratamiento de las mismas.
Nivel de los procesos
Encuentros Médicos
Un solo tipo de interacción basada
en los roles de Sanador/enfermo
Despliegue de control desigual,
generalmente detentado por los
proveedores de salud
Recursos de los proveedores de
salud:
- Preguntar, interrumpir, obviar,
apelar a los exámenes clínicos,
enseñar, decidir sobre los
procedimientos. (Efectivos)
Recursos de los internos:
- Repreguntar, insistir, acudir a
consulta frecuentemente, fingir,
exagerar (Poco efectivos)
Nivel Estructural
Nivel Macro: Crisis
Establecimientos Penitenciarios (Constantes):
- Cobertura de servicios limitados
- Hacinamiento
- Insuficiente oferta de trabajo
- Pagos por acceso de derechos y privilegios.
- Servicios con problemas de cobertura.
- Mejora desigual en los servicios de salud
(Variable entre ambos penales)
Internos (Variables):
- Reducción de Redes Social
- Limitados medios de subsistencia
Nivel Medio (Intercambios entre servicios de
salud y población penal)
Río Seco: Centrado en el diagnóstico y
tratamiento de casos individuales.
Lurigancho: Los intercambios se amplían hacia la
prevención de enfermedades a través de
capacitaciones y actividades de identificación de
casos.
Nivel Micro: Estructura de los encuentro
médicos
Relación Sanador/Enfermo Distancia y
desigualdad.
Proceso de atención guiado por el proveedor de
salud
Pocas posibilidades de participación de los
pacientes en la toma de decisiones y
explicaciones de las enfermedades.