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FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS 1 PROF. DR. FIORAVANTI VICENTE. [email protected] 2 AUDITORIA MEDICA EN EL MUNDO 3 LOS 7 PILARES DE LA CALIDAD EFICACIA EFICIENCIA EFECTIVIDAD EQUIDAD ACEPTABILIDAD LEGITIMIDAD OPTIMIZAR (Excelencia) 4 Atributos I Eficacia: Capacidad técnico-científica para lograr mejoras. . Efectividad: El grado de mejora de la salud obtenida con relación al máximo posible. Eficiencia: Capacidad de disminuir los costos sin disminuir las mejoras obtenidas 5 Atributos II Equidad: Conformidad con lo justo y razonable en la distribución de las acciones de atención médica y sus beneficios. Aceptabilidad: Conformidad con los deseos y expectativas individuales de las personas. Legitimidad: Conformidad social expresada en principios, normas, costumbres, leyes y regulaciones. Optimizar: llevar los recursos a su mejor nivel operativo de calidad. Hoy se habla de Excelencia 6 EVOLUCION HISTORICA AM Los ’70 Seguridad Social (Control Calidad de Prestaciones y Costo) Los ’80 Hospitales ( Comité de H.C.) Fines ’80 EMP (Administr.mas cuidadosa) Inicio variado Cl.y Sanatorios 7 Sigue lo histórico En 1910 en EEUU existe el informe del Dr. A.Flexner que proponía y promovía una importante transformación en las Escuelas de Medicina y de los Hospitales, pues su estructuración y capacitación profesional era bastante deficiente. Desde 1912 a 1952 se constituye una Comisión conjunta para la acreditación de los Hospitales tanto para EEUU como para Canadá que fundamentalmente definió estándares mínimos, consiguió la cooperación de los hospitales y publicaba las listas de los que cumplían con ellos. Por último se destacó siempre la colaboración de los profesionales médicos, como Flexner A. y Godman E., que fueron excelentes protagonistas en la búsqueda del perfeccionamiento de los mecanismos de evaluación de de la Auditoría en pos de un mejor nivel de calidad de la atención médica. 8 Historia En 1972 en EEUU se sancionó la ley que implantó la organización para la revisión de estándares profesionales. En 1961 el Dr. Avedis Donabedian es profesor de Salud Pública en la Universidad de Michigan. Escribió “Los Siete Pilares de la Calidad”, que sirvieron para la Atención Médica. Enferma en 1972 y fallece en Dic. 2000 9 Historia En América del Sur, Chile realizó la primera experiencia hospitalaria de auditoría en 1952. En la Argentina la Auditoría de la Atención Médica comienza y se desarrolla con la sanción de la ley 18610 en 1970, que promueve en el país la Seguridad Social. Cabe mencionar históricamente que los Hospitales de comunidad, en los fines del siglo XIX creados por la fuerte corriente inmigratoria , y en 1856 con la creación de sociedades como la San Crispín que reunía a los trabajadores del calzado, o la creación de Hospitales como el San Roque (H. Ramos Mejía -1871) y el de Bs.As. o Nuevo (H. de Clínicas-1880), creemos que se sembró la semilla para la evaluación y control de la atención médica. Su misión es evaluar, comparar y contraponer conocimientos, con herramientas precisas, buscando una meta: mejorar la CALIDAD de la Atención Médica. Debemos aceptar que todo cuanto sucede dentro del proceso de la atención médica es susceptible de ser mensurable, para la búsqueda ,además, del mejor rendimiento al menor costo. 10 Historia En el mundo EE.UU va a la cabeza en Auditoria Médica Inglaterra tiene un buen sistema En América Latina: Chile, México, Colombia, tienen buenos sistemas de Auditoría. En los últimos años ha entrado Perú a trabajar en Auditoría médica 11 VISION Las universidades apuestan a que pueden ayudar a la formación del nuevo R.R.H.H. para afrontar este cambio en la orientación. Se basan en los temas más frecuentes de una escuela de negocios: calidad por sobretodo, estrategia empresarial, informática, marketing, contabilidad, introducción al derecho, administración en salud (atención médica, administración hospitalaria, auditoría médica, entre otras disciplinas) 12 Sociedad del conocimiento “Se diferencian por su capacidad de aprender y adaptarse a los cambios” 13 Para realizar cambios: No tener miedo de realizarlos Eliminar paradigmas paralizantes I : “Siempre se hizo así y jamás ha sido utilizado” “No me gusta y el personal no responde” “No va a funcionar y no es práctico” “No es mi trabajo y no tengo tiempo” “Cuesta mucho y ya lo intentamos” “Políticamente no conviene” 14 Paradigmas paralizantes II “Nuestra Institución es diferente” “Es contra la política de la Institución” “Los otros no están haciendo lo correcto” “Ahora no es el momento” “El Director no lo va a permitir” “En este Pais es imposible” 15 “Los lideres generan los cambios, los que no son lideres los sufren” 16 EJEMPLOS COLOMBIA: auditar puede significar revisar la contabilidad de una empresa y su potencial económico y de producción Auditoría médica es buscar la màxima calidad de la atención médica Para algunos autores es un proceso analítico a priori del acto médico Otros entienden que es un sistema de evaluación retrospectivo 17 European observatory on Health Care Systems 18 Causes of death (per 100 000 population) in the United Kingdom. 19 Managed care Definición Cualquier intervención sistemática, sostenida y organizada que afecte favorablemente la calidad y los costos de la atención de la salud de una población definida, vinculando responsablemente entre sí a los prestadores de los servicios. 20 Managed care II Es indispensable medir y monitorear la calidad de la atención brindada, no sólo en sus aspectos técnicos sino también en cuanto al estado de salud de la población a la que sirve, la satisfacción de los usuarios y de los prestadores. 21 CARACTERISTICAS Abarca una gran variedad de técnicas: Incentivos para los prestadores (Prestar la mejor atención posible dentro del presupuesto que la población está dispuesta a pagar) Promoción de la prevención y el bienestar personal Detección precoz de enfermedades Educación para la salud de los afiliados 22 CARACTERISTICAS II • Sirven a una población definida Por el cuidado de esas personas se asume una responsabilidad y acerca de ella se debe conocer: Edad Sexo Estado de salud Riesgos a los que están expuestos Para qué y cómo utilizan los servicios 23 CARACTERISTICAS III Coordina el cuidado minimizando los conflictos entre tratamientos o prescripciones autorizados cuando varios profesionales prestan los servicios médicos a un mismo paciente. Reduce los costos de la atención médica permitiendo que más personas tengan acceso a la cobertura de salud. 24 CARACTERISTICAS IV Sistema concebido y armado para promover y mantener la salud de un grupo de personas Incorporación de un sistema de información que registre: Utilización Costos Desempeño de los prestadores Efectividad y calidad de los servicios 25 CARACTERISTICAS V Facilita la investigación en servicios de salud Con datos bien recolectados es posible producir informes tanto para administradores como para prestadores y financiadores 26 CARACTERISTICAS VI Muchos pacientes están desconformes con las limitaciones impuestas por el sistema. Están preocupados por el efecto de las medidas de contención de costos, que les impiden tener acceso a servicios que ellos consideran necesarios. 27 ¿Quiénes proveen managed care en EEUU? Las HMO (Health Maintenance Organizations) Organizaciones para el mantenimiento de la salud. Son planes de seguro privado de salud. Las PPOs (Preferred Provider Organizations) Organizaciones con prestadores preferidos de costo más alto, destinadas a cubrir necesidades específicas de los pacientes. Si utilizan profesionales de la cartilla pagan un coseguro mínimo o ninguno. Si utilizan profesionales fuera de la cartilla pagan más y sólo reciben un reintegro parcial. 28 DISTRIBUCIÓN DE LA ATENCIÓN MÉDICA ATENCIÓN PRIMARIA MEDICINA GERENCIADA ATENCIÓN ESPECIALIZADA PAGO POR SERVICIOS 29 Medicina Poblacional La profesión sufrirá un cambio fundamental cuando comience a implementar mediciones del desempeño orientadas a la medición del sistema de salud como un todo más que a la medición de prácticas individuales. Las políticas educativas tendrán como objetivo indicadores de calidad previamente consensuados. Se podrá evaluar el impacto de las mismas de una manera objetiva. Cerrando un círculo entre el aprendizaje y la práctica. 30 Competencias necesarias para implementar nuevos modelos Alianzas estratégicas Ingeniería de sistemas de salud Planificación Información y sistemas de Información Capacidad de gerenciamiento Mecanismos de contención de costos Medición y mejoramiento de calidad Estándares , clasificaciones y normativas Recurso humano & capacidad de entrenamiento Marketing 31 CALIDAD EN LA ATENCIÓN OMS: “es un alto nivel de excelencia profesional, un uso eficiente de los recursos, un mínimo riesgo para los pacientes, un alto grado de satisfacción para los mismos o el impacto final en la salud” DONABEDIAN: “es aquella que llevará al máximo el estado de bienestar del paciente, teniendo en cuenta los beneficios y riesgos que comporta el proceso asistencial” 32 PLANIFICACIÓN ESTRATÉGICA Es proyectar un futuro deseado y los medios efectivos para conseguirlo. Es algo que se debe efectuar antes de realizar una acción. No tendría sentido iniciar el desarrollo empresarial sin tener claro el destino, sin ir diseñando y escogiendo los caminos más adecuados. Detenernos periódicamente a reflexionar y replantear las acciones, los procesos, su ordenamiento y la cadena de valor. 33 Estrategia empresarial Consiste en la determinación de metas y objetivos básicos de largo plazo de la empresa, la adopción de los cursos de acción y la asignación de los recursos necesarios para lograr dichas metas. Es la forma mediante la cual las empresas se adaptan al contexto y logran sus objetivos. 34 QUE HAY QUE SABER ADEMAS? Liderazgo Comunicación Negociación Ventaja competitiva Perfeccionamiento gerencial Análisis Actuarial del Riesgo Proceso Administrativo. Gestión Rol, Motivación, Globalización, etc 35 Situación Actual Pacientes Médicos Instituciones de Estudios complementarios Analisis clínicos-ImágenesAnatomía Patológica Sin canales formales de intecambio de infomación con médicos de quienes dependen para la derivación de pacientes Bajo nivel de organización de prácticas profesionales Registro de información pobre, con formato y codificación heterogéneas Discontinuidad de su atención entre los distintos profesionales de la salud Ausencia de parámetros de calidad explicitos Canales de comunicación con médicos limitados La actual falta de integración de la información sobre la atención médica de los pacientes impide su coordinación y consecuente logro de eficiencia en la utilización de los recursos. Farmacias Financiadores (prepagas y obras sociales) Sanatorios Discontinuidad con la atención de pacientes ambulatorios Otros prestadores Efectúan interconsultas a través de canales informales sin registro estandarizado de su resultado Vinculo con prestadores basada en intercambio de información administrativa Capacidad de contener costos centrada en control de honorarios y perfiles de utilización 36 Modelo de atención médica emergente I Funciona en un ámbito restringido en recursos Efectúa un manejo intensivo de la información Realiza un mayor nivel de coordinación e integración de la atención médica Focaliza más en el beneficiario Modelo de Atención médica emergente II Se orienta a la salud de poblaciones definidas Busca una obtención de resultados definidos Asume responsabilidad por la eficiencia y calidad de los servicios brindados Funciona con una gran interdependencia entre los distintos integrantes 38 Competencias necesarias para implementar nuevos modelos Alianzas estratégicas Ingeniería de sistemas de salud Planificación Información y sistemas de Información Capacidad de gerenciamiento Mecanismos de contención de costos Medición y mejoramiento de calidad Estándares clasificaciones y normativas Recurso humano & capacidad de entrenamiento Marketing 39 Escenarios futuros posibles Epocas Oscuras Sol Radiante Cielos parcialmente nublados 40 Epocas oscuras Continua la recesión económico con altos indices de desocupación e incremento de tensiones sociales Se detiene una vez mas la desregulación de OS Menores recursos para salud Mayor porcentaje de población sin cobertura de salud a traves de sistemas organizados Continuan los “negocios como de costumbre” Mecanismos de control de costo a traves de ajuste de precio unitario de prestación con marcado deterioro de la calidad Bajo indice de incorporación de innovaciones organizativas y tecnológicas 41 Cielos parcialmente nublados Comienza una reactivación con indices de desocupación estables o en lenta disminución La desregulación de OS se implementa desordenadamente con dificultad para el manejo de la nueva demanda Recursos destinados para salud estables Porcentaje de población sin cobertura de salud a traves de sistemas organizados Continuan los “negocios como de costumbre” Diversos mecanismos de control de costo que afectan la cadena de comercialización, rebates, aparición de genéricos Se incorporación de innovaciones organizativas y 42 tecnológicas en forma moderada Sol Radiante Se acelera la reactivación económica llegando a un crecimiento anual entre 8-10% del PBI Porcentaje para salud estable con incremento del gasto per cápita Los indices de desocupación caen por debajo de dos digitos La desregulan las OS con ingreso al mercado de empresas de medicina privada ( PAMI? ) Las OS sobrevivientes se actualizan en organización y gestion con mayor transparencia Niveles de corrupción en disminución Disminuye el porcentaje de población sin cobertura organizándose un sistema público que les brinda atención Se incorporación de innovaciones organizativas y tecnológicas en forma moderada 43 Todo esto da : Atención Racional. Predictibilidad de casos Manejo de costos Optimización de la gestión Excelencia en la Atención Médica 44 GRACIAS POR VUESTRA ATENCION 45