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MODULO: GESTION DE LA
CALIDAD EN SALUD
PROGRESA GERENTES 1
POLICY
Curso Gestión de la Calidad en Salud
PROGRESA

MODULO GESTIÓN DE LA CALIDAD EN SALUD
Este documento forma parte del Programa de Gerencia Aplicada en Salud PROGRESA
Los derechos de autor son reservados al USAID y los proyectos Catalyst Consortium/PATHFINDER
INTERNATIONAL, PHRPlus y POLICY.
Las entidades interesadas en reproducir este material de manera integral o parcial con fines
docentes pueden hacerlo indicando la fuente original, sin solicitar previa autorización.
Equipo Directivo
Milka Dinev
Midori De Habich
Patricia Mostajo
Directora Catalyst Consortium/PATHFINDER
INTERNATIONAL
Directora Proyecto PHRPlus
Directora Proyecto POLICY
Núcleo de Trabajo
Giovanni Escalante Guzmán
Ada Pastor Goyzueta
Ina Vigo Obando
Pedro Marchena Reátegui
Catalyst Consortium/PATHFINDER INTERNATIONAL
PHRPlus
PHRPlus
POLICY
Lima, Perú. 2005
Esta publicación es posible gracias al generoso auspicio de la Agencia de los Estados Unidos para
el Desarrollo Internacional (USAID) a través de la asistencia técnica y financiera de los proyectos de
Catalys Consortium/PATHFINDER INTERNATIONAL en Convenio Cooperativo N° HRN-A-00-0000003-00; POLICY bajo contrato N° HRN-C-00-00-00006-00, por The Futures Group en
colaboración con The Centre for Development and Population Activities y Research Triangle
Institute; The Partner for Health Reform Plus (PHRPlus) a través del contrato HRN-C-00-00-00019-
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
00 Abt Associates Inc. USAID no se solidariza necesariamente con los conceptos y opiniones
vertidos en este documento
INDICE
INTRODUCCION
SILABO
PROGRAMA
DESARROLLO DE LAS SESIONES
Unidad temática 1: Enfoques conceptuales de la calidad
Unidad temática 2: Garantía de la calidad
Unidad temática 3: Mejora de la Calidad
Unidad temática 4: Sistemas de Gestión de Calidad
MATERIALES PARA APLICACIONES PRACTICAS
PRESENTACIONES
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
3
Curso Gestión de la Calidad en Salud
INTRODUCCION
Propósito del Módulo
El Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes (PROGRESA Gerentes)
es un programa que busca fortalecer las competencias de gerenciales de
profesionales que asumen cargos de gestión de servicios de salud públicos o
privados, en los diferentes niveles del sistema regional de salud.
El PROGRESA Gerentes comprende cuatro áreas temáticas que abordan los
aspectos centrales de la gerencia en salud. Los contenidos se han estructurado
en cinco módulos que se orientan a fortalecer las competencias personales,
gerenciales y de enseñanza aprendizaje.
El presente módulo se denominada “Gestión de la Calidad en Salud.
ESQUEMA DE LOS MODULOS PROGRESA GERENTES
COMPONENTES
DE LAS
COMPETENCIAS
AREAS TEMÁTICAS GERENCIALES
CONDUCCION
ACTITUDINAL
COGNITIVO
PROCEDIMENTAL
ORGANIZACIÓN
CALIDAD
MANEJO DE
RECURSOS
DESARROLLO DE HABILIDADES PERSONALES
CONDUCCION Y
POLITICAS EN
SALUD
GESTION Y
ORGANIZACIÓN
DE SISTEMAS Y
SERVICIOS DE
SALUD
GESTION DE LA
CALIDAD EN
SALUD
GESTION DE
RECURSOS EN
SALUD
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Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
4
Curso Gestión de la Calidad en Salud
SILABO DEL MODULO GESTION DE LA CALIDAD EN SALUD
PROGRESA GERENTES 1
A.
DATOS GENERALES
Eje Temático
Dimensión de la Competencia
Nombre del módulo
Créditos
Fecha de inicio
Fecha de Término
Horario
Coordinador del módulo
B.
: Calidad
: Personal - Gerencial
: Gestión de la Calidad de Servicios de Salud
: 32 horas-crédito
:
:
: 8.30 a.m. a 12.45 a.m.
2.45 a 6.00 p.m.
:
SUMILLA
Brinda los elementos conceptuales y metodológicos necesarios, de manera que
los gerentes regionales adquieran las competencias que les permitan diseñar,
ejecutar y evaluar una propuesta regional de gestión de calidad en un contexto
de descentralización y en el marco del Sistema Nacional de Gestión de la
Calidad y las Políticas Regionales de Salud.
El curso aborda las características y dimensiones de la calidad en salud,
desarrolla los enfoques y componentes del Sistema de Gestión de la Calidad del
MINSA. Asimismo presenta las tecnologías básicas de intervención en gestión de
la calidad desarrollando estrategias operacionales para la implementación del
Sistema Regional de Gestión de Calidad en Salud.
C. COMPETENCIAS
El gerente participante en el modulo será capaz de generar las siguientes
competencias en los gerentes:
General:
Planifica, organiza, dirige, controla y evalúa la institución implementando
políticas, planes y proyectos regionales de salud, bajo el enfoque de gestión por
resultados, orientados a la satisfacción de las necesidades y demandas
regionales, garantizando la calidad de las intervenciones y el ejercicio de los
derechos en salud.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
Específicas:

Conduce el proceso de adecuación, implementación y control del Sistema
de Gestión de Calidad del MINSA en su respectiva región y/o área bajo su
responsabilidad, desde una perspectiva de desarrollo de ciudadanía en
salud.

Dirige la implementación y el control de los componentes estructurales del
Sistema Regional de Gestión de Calidad: planificación, organización,
garantía y mejora e información para la calidad.

Dirige el diseño, planificación e implementación de las intervenciones en
garantía de la calidad en su ámbito de responsabilidad.

Asesora y supervisa el desarrollo de las intervenciones en mejora de la
calidad a través de programas y proyectos de gestión de la calidad, como
componentes operacionales del Sistema de Gestión de Calidad.
D.
EQUIPO DOCENTE
E.
CONTENIDO TEMATICO
Unidad
Temática
1
Temas
Enfoques conceptuales de la calidad en salud
Horas
académicas
3
Evolución conceptual de la calidad en salud
Enfoques de la Calidad en salud: derecho, cultura,
Dimensiones de la calidad
2
Garantía de la calidad
 Conceptos de la Garantía de la Calidad
 Estandarización: de desempeño organizacional y de los procesos
de los procesos de atención
 Acreditación y certificación: de servicios, de recursos humanos, de
tecnologías
 Auditoria en salud
 Supervisión para la calidad
 Seguridad del paciente
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3
Mejora de la calidad
 Mejoramiento continuo
 Benchmarking, Reingeniería
 Proyectos de cambio
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Sistemas de Gestión de la Calidad
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
 Sistemas de gestión de la calidad en salud
 Sistema de gestión de la calidad en salud del Perú
 Sistema regional de gestión de la calidad
Componentes Estructurales
 Componente de planificación
 Componente de organización
 Componente de intervención en gestión y mejora
 Componente de información
Componentes Operacionales
 Programas de gestión de calidad
 Proyectos de calidad
Gestión del Sistema
 Control del sistema de gestión de la calidad: Monitoreo y
evaluación
 Mecanismos de financiamiento de las intervenciones en calidad
 Vigilancia ciudadana de la calidad de la atención
F.
METODOLOGIA
Cada sesión, tendrá un carácter teórico práctico, con participación activa de los
asistentes, se desarrollará aplicando diversas técnicas educativas como:
 Exposición - Diálogo
 Problematización y estudio de casos.
G. EVALUACION
La evaluación comprende las siguientes actividades:
La calificación final del módulo resultará del promedio de lo siguiente:
 Evaluación en la fase intensiva (trabajos grupales
y/o controles de lectura)
 Trabajo grupal:
Diseño del Plan de Implementación del Sistema
de Gestión de la Calidad a nivel Regional
(Sistema Regional de Gestión de Calidad)
 Evaluación de competencias: Proyecto de cambio
20%
30%
50%
La nota mínima para aprobar el módulo es 14,00 La asistencia de los
participantes a todas las actividades programadas en el sílabo es de
carácter obligatorio.
H.
BIBLIOGRAFIA
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
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Calidad en el Territorio de Salud. Pág. 107 – 121. Buenos Aires, Argentina,
2001.
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Interamericana de Seguridad Social. México 1993
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Donabedian, A: La Calidad de la Atención de Salud. Ed. Prensa Latina.
México 1984
Donabedian, A: Continuidad y cambio en la búsqueda de la equidad
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Juran J.: Juran y la Planificación de la Calidad.
Juran J.: Análisis y Planeación de la Calidad. Mc. Graw Hill
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MINISTERIO DE SALUD. Manual para la acreditación de hospitales. 1996.
MINISTERIO DE SALUD DE PERU. Medición de la satisfacción de usuarios
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MINISTERIO DE SALUD - PROYECTO SALUD Y NUTRICION BASICA.
Construcción de estándares e indicadores de calidad. Lima Mayo 2000.
MINISTERIO DE SALUD DE PERU. Sistema de Gestión de Calidad en Salud.
2001
MINISTERIO DE SALUD DE PERU. R.M. Nº 027-MINSA/DGSP-V.01. Norma
Técnica para la Elaboración de Guías de Práctica Clínica. Junio 2005
MINISTERIO DE SALUD DE PERU. R.M. 474-2005/MINSA. Norma Técnica de
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
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Auditoria de la Calidad de Atención en Salud.
NICHOLAS DAVID. El uso de la acreditación para mejorar la calidad. En
Noticias del Proyecto Garantía de Calidad. Vol. 8, 1999.
Stamatis, D. : Total Quality Management in Healthcare. Implementation
Strategies for Optimum Resuls. Mc Graw-Hill. USA, 1996
Parasuraman, et al: Understandig Customer expectations of services
Passos R.: La gestión de Calidad Total en la perspectiva de los Servicios
de Salud
Rashad Massoud; et. al, Un paradigma moderno para mejorar la
calidad de la atención de la salud.
Shemwell, D.: Customer-service provider relationships: an empirical test
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outcomes
Varo, J.: Gestión Estratégica de la calidad en los servicios sanitarios. Ed.
Díaz de Santos SA Madrid 1994
Velarde E.: La Historia Clínica (Módulo de Autoaprendizaje)..
Manual de Auditoria de Calidad. David Mills. Ediciones gestión 2000, S.A.
Riaño G.: Auditoria en Salud, una herramienta para el mejoramiento
continuo. MD.
Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud. Medición de la
percepción de los usuarios del sistema de EPS en Lima Metropolitana
Año 2002.
Varo, J.: Gestión Estratégica de la calidad en los servicios sanitarios. Ed.
Díaz de Santos SA. Madrid 1994
Wagner Edward et al. Mejoramiento de la Calidad en la Atención de
Enfermedades Crónicas. Un enfoque colaborativo. Journal on Quality
Improvement, 27 (2): 63-80. Feb 2001.
Algunas páginas de interés:
Sistemas de gestión de calidad
www.iso.org
www.efqm.org
www.quality.nist.gov
www.cgh.org.co
www.salud.gob.mx
www.cdi.org.pe/premio_presentacion.htm
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
Acreditación
www.cchsa.ca
www.jcaho.org
www.itaes.org.ar
www.acreditacionensalud.org.co
Guías de práctica clínica
http://www.comb.es
http://www.cbuc.es/bdc
http://www.acmcb.es
http://www.wisserver.urv.es:90/cuidatge.html
http://hiru.mcmaster.ca/cochrane
http://www.cloc6.es/index/index.htm
http://www.guidelines.gov
http://www.infodoctor.org/rafabravo
http://www.healthgate.com
http://www.med.monasch.edu.au.publichealth/cce
http://www.jr.2.ox.ac.uk:80/Bandolier
http://www.ahcpr.gov/clinic/epc
http://www.schef.ac.uk
http://www.cochrane.es
Mejoramiento de la calidad
www.ihi.org
www.fadq.org
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
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PROGRAMA
HORAS
08:00- 08:30
08:30 – 10:45
( 3 hrs. acad.)
10:45 – 11:15
11:15 – 12:45
(2 hrs. acad.)
12:45 – 02:30
02:30 – 02:45
02:45 – 05:30
(3 hrs. acad.)
DIA 1
Presentación del curso
Unidad Temática Nº 1
Evolución conceptual de la
calidad en salud
Dimensiones de la calidad
Enfoques de la Calidad en
salud: derecho, cultura,
Refrigerio
Unidad Temática Nº 2
Garantía de la Calidad
Estandarización: de
desempeño organizacional y
de los procesos de los procesos
de atención
Almuerzo
PROGRESATON
DIA 2
Retroalimentación
Acreditación y certificación de
servicios de salud
Refrigerio
DIA 3
Retroalimentación
Unidad Temática Nº 3
Mejoramiento de la Calidad en
Salud
Ciclo de la Mejora Continua
Benchmarking, Reingeniería
Refrigerio
Mejoramiento colaborativo
Auditoria en salud
Unidad Temática Nº 4
Sistemas de Gestión de Calidad
Almuerzo
PROGRESATON
Estandarización de
Auditoria en salud
desempeño organizacional y
de los procesos asistenciales de
atención
Unidad Temática Nº 3
Mejoramiento continuo
Benchmarking, Reingeniería
Proyectos de cambio
DIA 4
Retroalimentación
Planificación Regional de
Calidad
Análisis y adaptación de las
Políticas y estrategias del SNGCMINSA
Organización Regional para la
calidad
Refrigerio
Información Regional para la
calidad: Matriz de Calidad del
MINSA
Almuerzo
PROGRESATON
Almuerzo
PROGRESATON
Sistema de Gestión de Calidad
del MINSA
Programas de Gestión de
Calidad a nivel de Redes y
Hospitales.
Sistema Regional de Gestión de
Calidad
Sistema de Gestión de la
Calidad: S-M-E.
Plan de Implementación del
Mecanismos de financiamiento
SRGC
de
las
intervenciones
en
calidad
Vigilancia ciudadana
calidad de la atención
de
la
Curso Gestión de la Calidad en Salud
DESARROLLO DE LAS SESIONES
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMATICA 1: ENFOQUES CONCEPTUALES DE LA
CALIDAD EN SALUD
SUBTEMAS:
Evolución conceptual, Enfoques de la calidad en salud, Dimensiones de la
calidad
OBJETIVOS
Al finalizar la presente unidad temática, los participantes
estarán en capacidad de:

Conocer, analizar y aplicar los conceptos básicos de la
calidad en salud, sus enfoques y dimensiones.
TIEMPO
3 horas
METODOLOGIA
Exposición-diálogo, como elemento motivador que
recoger los elementos relevantes del campo y análisis de
casos de gestión de calidad en salud.
MATERIAL DE
ENSEÑANZA
Exposiciones en power point
Casos de gestión de calidad en salud
LECTURAS

Donabedian, Abedis: Los siete pilares de la calidad.
En: Revista de la Calidad Asistencial 2001:16:S96-S100

Lazo, Oswaldo: Enfoques de abordaje de la calidad en
el campo de la salud. En: Guía para la elaboración del
Programa de Gestión de Calidad. Lima 2005
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
LOS SIETE PILARES DE LA CALIDAD
Avedis Donabedian
Si el título de este artículo tiene
imágenes de enormes extensiones de
desierto, caravanas de camellos en
búsqueda desesperada de agua, e incluso
un espejismo o dos, nos es culpa mía ya
que el tema surgió de los organizadores de
la conferencia.
alcanzar; es la frontera tecnológica. La
importancia de este concepto para definir
y evaluar la calidad se aprecia de manera
más clara si consideramos la efectividad,
el segundo de los siete pilares.
Los siete pilares sobre os que
sustenta la calidad, sus siete caras o sus
siete atributos por los cuales se reconoce y
juzga, se muestran en la Tabla 1.
Desgraciadamente, no se puede construir
ningún acrónimo significativo a partir de los
atributos mostrados en esa tabla.
La efectividad, a diferencia de la
eficacia, es la mejora de salud alcanzada,
o que se espera conseguir en las
circunstancias normales de la práctica
cotidiana. En la definición y evaluación de
la
calidad,
la
efectividad
puede
especificarse de manera más precisa,
como el grado en que la atención cuya
evaluación de la calidad se está
realizando, alcanza el nivel de mejora de
salud, que los estudios de eficacia han
fijado como alcanzables.
Tabla 1. Los Siete Pilares de la Calidad
Eficacia
Efectividad
Eficiencia
Optimización
Aceptabilidad
Legitimidad
Equidad
Eficacia
Eficacia es la capacidad de la
ciencia y el arte de la atención sanitaria
para conseguir mejoras en la salud y el
bienestar. Significa la mejor actuación
posible en las condiciones más favorables,
según el estado del paciente y en unas
circunstancias inalterables.
La
eficacia
relativa
de
las
estrategias alternativas de atención se
establece a través de la investigación
clínica controlada o utilizando un término
más
moderno,
“evaluación
de
la
tecnología”. La estrategia más eficaz de
manejo clínico que se conoce, establece
el límite superior de lo que se puede
Efectividad
Un simple esquema clarifica este
punto (Figura 1) Asumimos que una
enfermedad
tiene
una
evolución
autolimitada, tal como lo muestra la línea
gruesa en la Figura 1. La enfermedad
provoca un deterioro rápido de salud que
dura un tiempo y se corrige. Con el manejo
más eficaz disponible en la actualidad, la
evolución de la enfermedad está
representada por la línea superior en la
Figura 1. La línea central representa la
evolución de la enfermedad cuando se
somete a un tratamiento cuya efectividad
estamos analizando.
Si los estudios previos clínicos,
epidemiológicos y experimentales nos
facilitan toda la información descrita
anteriormente, podemos llegar a una
estimación definitiva de la efectividad, del
modo siguiente:
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Área A
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
Efectividad =
Área A + B
Figura 1. Presentación esquemática de efectividad
en una enfermedad autolimitada. Efectividad
igual a A (A+B)
Estado
De Salud
B
A
Curso de la enfermedad sin atención
Curso de la enfermedad con
atención que hay q evaluar
Curso de la enfermedad con la
mejor atención
A menudo, sin embargo no disponemos de
toda la información y; por consiguiente,
deben realizarse algunos compromisos, lo
que conlleva mediciones poco exactas.
Aunque no contemos con toda la
información sobre las curvas, podemos
simplemente comparar un ponto de cada
curva en un momento determinado.
Además, aún sin disponer del estándar
representado por la frontera tecnológica,
podemos comparar el modo en que dos
tratamientos alteren la evolución natural
de
le
enfermedad.
Aunque
desconozcamos el curso natural de la
enfermedad, podemos también comparar
dos o más tratamientos relativos a un
perfecto (a suficientemente alto) estado
de salud. No obstante, solemos acabar
con
estimaciones
sesgadas.
Las
estimaciones se sesgan en contra de los
tratamientos menos efectivos, cuando el
curso natural de la enfermedad va hacia
el deterioro, y se sesgan a favor de los
tratamientos menos efectivos, si el curso
natural
de
la
enfermedad
va
encaminando a la mejora.
El planteamiento de medición de la
efectividad no se altera, si el curso de la
enfermedad es progresivo en lugar de
autolimitado. También se basa en
circunstancias más realistas cuando no
tratamos con certidumbres, como en el
modelo, sino con probabilidades y
expectativas de acontecimientos futuros.
Hay que tener en cuenta que no se
han mencionado costes. Los efectos de la
salud considerados hasta el momento, son
tan sólo la suma de cualquier mejora o
daño que la atención sanitaria ha
producido o se prevé que pueda causar. Si
introducimos el coste, debemos considerar
otros dos pilares de calidad: la eficiencia y
la optimización.
Eficiencia
La eficiencia no es más que el coste
que representa cualquier mejora en la
salud. Si existen dos estrategias de
asistencia,
igualmente
eficaces
o
efectivas, la menos costosa es la más
eficiente (Figura 2).
Los valores establecidos en la
atención sanitaria nos exigen el objetivo
de obtener la mayor mejora alcanzable en
salud para cada paciente, y todos
estamos de acuerdo en que lo mejor es
conseguir esta mejora al coste más bajo
posible. No obstante, podemos estar en
desacuerdo sobre si el coste de la
asistencia es o no un aspecto de la
calidad-uno de los pilares.
Existen ventajas en desligar la
eficiencia, como atributo, del concepto
de calidad: los conceptos sencillo son más
manejables
que
los
conceptos
demasiados amplios. Sin embargo, la
atención innecesaria y la atención
innecesariamente
cara,
aunque
no
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
16
Curso Gestión de la Calidad en Salud
interfieran en la consecución de las mejora
máximas en la salud, muestran una clara
ineptitud, negligencia o irresponsabilidad
social, que uno difícilmente puede
relacionar con la buena atención.
Figura 2. Definición de efectividad y eficiencia
en la evaluación de la calidad
Mejora de las expectativas de salud
con la atención que hay que evaluar
Efectividad=
Mejora de las expectativas de salud
con la atención
Mejora de las expectativas de salud
con la atención que hay que evaluar
Eficiencia=
Coste de la asistencia
No se ha hecho mención, hasta el
momento, de la renuncia a posibles
mejoras de salud para ahorrar dinero, sino
únicamente en perseguir los mejores
resultados con el menor coste. Es posible
sostener que algunas pequeñas mejoras
en la salud no compensan unos costes
mucho más elevados. Esto provoca el
debate del cuarto pilar de la calidad, la
optimización.
panel inferior de Figura 3. Claramente, más
allá de cierto punto en la progresión de la
atención, el balance entre costes y
beneficios se convierte en negativo.
Así, existen dos especificaciones
sobre cuál debería ser el nivel deseable de
calidad: 1. en B, tenemos una asistencia de
efectividad máxima y 2 en A, tenemos una
asistencia de efectividad óptima. ¿Cuál de
las dos es el objetivo? Este artículo trata
esta cuestión básica más adelante.
Figura 3. Relaciones hipotéticas entre beneficios
De salud y coste de la atención mientras se
realizan incrementos útiles de la atención
Beneficios
Beneficios de
Salud y Coste
De
la
Asistencia
Costos
Beneficios
Menos costes
A
Optimización
La optimización se convierte en un
tema importante cuando los efectos de la
atención no se valoran en términos
absolutos, sino relativos al coste de la
asistencia. Esto se muestra en Figura 3.
En el panel superior de la Figura 3
vemos las consecuencias de realizar
adiciones progresivas a la atención.
Aunque todos estos complementos sean
de utilidad, la curva de los efectos o
beneficios
muestran
eventual
aplanamiento. No obstante, los costes
continúan aumentando.
La consecuencia de relacionar los
beneficios con los costes se muestran en el
B
Aceptabilidad
De manera arbitraria, asumo la
aceptabilidad como la adaptación de la
atención a los deseos, expectativas y a los
valores de los pacientes y sus familias.
Obviamente, los pacientes tienen unas
expectativas acerca de los efectos de la
asistencia sobre su propia salud y bienestar,
y la manera de conseguir estos efectos.
Podemos decir pues, que en gran, medida
la
aceptabilidad
depende
de
las
valoraciones subjetivas del paciente en
cuanto
a
efectividad,
eficiencia
y
optimización- aunque no de manera
absoluta. Existen nuevos elementos que
entran en escena. Se trata de la
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
17
Curso Gestión de la Calidad en Salud
accesibilidad a la asistencia, los atributos
de la relación médico y paciente y el
confort.
Estos
componentes
de
aceptabilidad se enumeran en la Tabla 2.
Tabla 2. Aceptabilidad de la atención para los
pacientes
*Accesibilidad
*Relación médico-enfermo
*Confort
*Preferencias del paciente sobre los efectos de la
atención
*Preferencias del paciente sobre los costes de la
atención
Accesibilidad
Podría debatirse largo y tendido
sobre si la accesibilidad forma parte del
concepto de calidad en si misma, o se
parta de una característica aparte de la
atención. Para los potenciales paciente, la
capacidad de obtener asistencia cuando
se requiere y obtenerla de manera fácil y
apropiada, es un factor importante de la
calidad.
La relación médico-paciente
A los participantes les preocupa
mucho el trato que van a recibir por parte
de los médicos y otras personas que
participan en su atención. Por ejemplo los
pacientes quieren que se les trate con
consideración y respeto, que se responda a
sus preguntas, se les explique su estado y se
les de la oportunidad de participar en las
decisiones de salud y bienestar. En la Tabla
3 se realiza una enumeración más
detallada de los atributos que se persiguen
en la relación médico-paciente.
Todos sabemos de la importancia de
una buena relación médico-paciente en la
satisfacción de éste último. Podemos olvidar
a veces que una buena relación también
contribuye a la efectividad, incorporando
la cooperación de paciente en la
asistencia.
El confort de la atención
El confort de atención son las
propiedades de los centros donde se presta
la asistencia, adecuándolos y haciéndolos
más
cómodos.
Estos
atributos
son
indicativos de calidad para el paciente,
aunque entiendan también que existen
otros aspectos más importantes que éste en
la atención.
Preferencias del paciente en al efectividad
de asistencia
Durante
el
debate
sobre
la
efectividad, no se hizo mención del modo
que evaluar los efectos de la atención. Esa
omisión se corrige a continuación.
Los pacientes valoran a menudo las
consecuencias de la atención, ya que éstas
afectan a su propia salud de manera
distinta a las valoraciones de profesionales;
por ejemplo, los pacientes pueden tener
una visión distinta sobre lo que la atención
moderna puede conseguir. Los pacientes
pueden esperar mucho o muy poco.
Básicamente, los distintos estados de
salud y enfermedad tienen un significado
distinto según las personas, tal vez, en
función de sus requisitos ocupacionales,
situaciones
sociales
o
entramado
psicológico. Por ello, cuando se trata de
seleccionar entre distintos tratamientos
alternativos,
que
ofrecen
distintas
perspectivas de riesgos y beneficios, es
necesario tratar la cuestión con un
paciente debidamente informado o su
representante.
Una
intervención
considerada la mejor en calidad por parte
de un paciente, puede ser distinta a la
elegida por otro paciente, y ambas podrían
ser distintas a la que el médico podría
juzgar como la mejor.
Preferencias del paciente y coste de la
atención
Aunque el método de tratamiento
sea el mismo, la cantidad que paguen los
pacientes
puede
ser
distinta,
principalmente debido a las diferencias de
los pagos realizados por terceros. Aunque la
cantidad a satisfacer por el paciente sea la
misma, los pacientes pueden aceptar el
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
18
Curso Gestión de la Calidad en Salud
sacrificio económico que representa de
manera distinta y dependiendo de lo que
estén dispuestos a pagar a cambio de los
beneficios de la atención, de manera
individual caso por caso.
Tabla 3. Algunos atributos de la buena relación
médico-enfermo *
-
-
-
Confluencia
entre
las
expectativas,
orientaciones, etc. Del cliente y el profesional.
Adaptación y flexibilidad: Capacidad del
profesional de adaptar su enfoque no sólo a
las expectativas del cliente, sino también a
las demandas de la situación clínica.
Mutualidad:
Ganancias
para
ambos,
profesional y cliente.
Estabilidad: Relación estable entre profesional
y cliente.
Mantenimiento de la máxima autonomía
posible del cliente, libertad de acción y de
movimiento.
Mantenimiento de comunicación y lazos con
la familia y la comunidad.
Máximo grado posible de igualdad en la
relación cliente-profesional.
Máximo grado posible de participación
activa
del
cliente,
compartiendo
el
conocimiento relativo a la situación de salud,
la toma de decisiones y la participación en el
tratamiento.
Mantenimiento de la empatía y confianza sin
implicaciones emocionales indebidas por
parte el profesional.
Mantenimiento de una relación de soporte
sin alentar una dependencia inadecuada
Confinar la influencia de clientes y
profesionales a los límites de sus funciones
sociales legítimas.
Evitar el abuso económico, social, sexual, o
de otro tipo del cliente o del profesional.
Mantener la dignidad y individualidad de
clientes y profesionales.
Mantener la privacidad.
Mantener la confidencialidad.
*Adaptada de Donabedian A. Models for
organizing the delivery of personal health services
and criteria for evaluating item. Milbank Mem
Fund Q 1972:50:103-53
Legitimidad
Alguien
podría
pensar
en
la
legitimidad como la aceptabilidad de la
atención por parte de la comunidad o la
sociedad en general. En una sociedad
democrática, cabe esperar que todas las
características de la atención importantes
para el individuo, sea también asuntos de
relevancia social; de eso se trata. No
obstante, en un ámbito social, además de
la preocupación de los individuos, existe
también la responsabilidad por el bienestar
general. Por consiguiente, lo que algunos
individuos sus médicos podrían considerar
como la mejor atención, es distinto del bien
común. La Tabla 4 muestra casos en los que
se produce esta disparidad.
Cuando
los
individuos
reciben
atención, o no la pueden recibir, no son
éstos necesariamente los que se benefician
o sufren. Al producirse beneficios o daños a
terceros, el planteamiento de qué es
apropiado por parte de la sociedad, será
distinto al de los individuos. Algunos
ejemplos
son:
consejo
genético;
planificación
familiar;
inmunización;
información de enfermedades transmisible y
conductas agresivas; y supervisión sanitaria
de aquellos cuya discapacidad pueda
representar un peligro para los demás.
Aunque los efectos de la atención en
la salud estén confinados a individuos, la
sociedad puede no valorar los en una
medida tan alta como los individuos. Por
ejemplo, como sociedad puede que
deseemos dedicar menos tiempo a la
asistencia de los mayores y más a la
asistencia de los niños.
A menudo, la sociedad tiene una
visión de los costes muy distinta a la de los
individuos, la razón principal es la
financiación social de la asistencia. Cuando
la atención la paga, en parte o en su
totalidad, un tercero, el nivel de atención
solicitado por un individuo podría excederlo
que la sociedad se siente capaz de
financiar.
Por estos motivos y algunos otros,
aquello que la sociedad considera una
atención óptima puede diferir, a veces de
manera significativa, de lo que los
individuos considerarían óptimos. También
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
19
Curso Gestión de la Calidad en Salud
podría
haber
diferencias
en
la
interpretación de lo que es equitativo o
justo.
Tabla 4. Legitimidad
-
Preocupación por la aceptabilidad de
individuos.
Preocupación por el bienestar de
colectividad.
Efectos distintos de lo experimentado por
individuos responsables de las decisiones
buscar o no atención sanitaria.
Valoraciones distintas a las realizadas por
individuos que reciben la atención.
Costes superiores de los que paga
individuo que recibe la atención.
los
la
los
de
los
el
Equidad
Equidad es el principio por el que se
determina qué es justo a la distribución de
la tensión y sus beneficios entre los
miembros de una población. La equidad
forma parte de aquello que hace que la
atención sea aceptable y socialmente
legitima para los individuos. La equidad
como atributo de la asistencia es tan
importante que se merece figurar como un
“pilar” aparte de la calidad (Tabla 5).
Cada individuo tiene una noción
acerca de lo qué es justo en cuanto
acceso a la existencia y en la calidad de
atención posterior. Es probable que los
individuos estén motivados para buscar lo
mejor para así mismos, a menos que sean
especialmente altruistas. No obstante, a
nivel social, la distribución equitativa del
acceso y de la calidad es ala fuerza un
asunto política social. Debe quedar claro
que la distribución más equitativa puede no
representar necesariamente l que aporta
una mayor mejora de la salud a un costo
más bajo. La equidad es un principio
adicional, un compromiso moral, en
cumplimiento el cual algunos pueden
recibir una atención que podría aportar
grandes mejoras en la salud si fuera
utilizadas por otras personas.
Tabla 5. Equidad
-
Lo que los individuos consideran justo.
Lo que la sociedad considera justo.
Distribución del acceso a la atención.
Distribución de la calidad de la atención que
sigue al acceso y sus consecuencias.
Comentario
Los aspectos principales son:
1. La calidad de la atención es un
concepto con muchos elementos que
pueden agruparse bajo los siete títulos
siguientes:
eficacia;
efectividad;
eficiencia; optimización; aceptabilidad;
legitimidad; y equidad.
2. La calidad de asistencia se juzga por el
cumplimiento
de
una
serie
de
expectativas o estándares que tiene tres
orígenes: a. La ciencia de la atención
sanitaria que determina la eficacia, b.
Valores y expectativas individuales que
determinan la aceptabilidad, y c.
valores y expectativas sociales que
determinan la legitimidad.
3. Como consecuencia de lo anterior, la
calidad no puede juzgarse únicamente
en
términos
técnico,
solo
por
profesionales sanitarios; las preferencias
de los pacientes individuales y de la
sociedad en general debe tenerse
también en consideración.
4. La búsqueda de cada uno de los
atributos de calidad puede reforzarlos
mutuamente, ya que la asistencia
efectiva
es
normalmente
más
aceptable y legítima.
5. La búsqueda de un atributo puede ir en
contra de la búsqueda de otro, por lo
que hay que perseguir y establecer un
equilibrio.
6. Los conflictos más importantes surgen
cuando las preferencias sociales son
distintas de las preferencias individuales,
básicamente porque la sociedad
especifica de manera distinta aquello
que es óptimo y equiparable.
Cada una de estas seis conclusiones
plantea un reto a nuestra profesión en su
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
20
Curso Gestión de la Calidad en Salud
misión de evaluar y garantizar la calidad de
la asistencia. El reto más importante, no
obstante, y el de mayor significado moral es
el de reconocer y manejar la discrepancia
entre las preferencias individuales y
sociales. Esta discrepancia genera un
descontento individual y sitúa a los
profesionales sanitarios en la difícil tesitura
de tener que cumplir sus obligaciones con
los pacientes individuales y, de manera
simultánea,
cumplir
con
sus
responsabilidades sociales. Éste es el mayor
reto a que nos debemos enfrentar y
manejar de manera que honre a nuestra
profesión.
Referencia bibliográfica
1. Frenk J. Pena J. Bases para la
evaluación de la tecnología y la
calidad de atención en la salud.
Salud Pública Méx 1988; 30:405-15.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
21
Curso Gestión de la Calidad en Salud
FICHA DE LECTURA
Apellidos y Nombres:
1. DATOS GENERALES DE LA LECTURA
Título
Autor (es)
Fecha
Publicado
por
en
o
2. SÍNTESIS DE CONTENIDOS
Identifique por lo menos tres temas centrales (ideas, conceptos, diagnósticos o
propuestas) que expone el autor (o autores) y redacte con palabras propias una
síntesis de las mismas.
Temas centrales
Resumen
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
22
Curso Gestión de la Calidad en Salud
3. APRECIACIÓN CRÍTICA
¿Cuál es su apreciación crítica sobre la lectura?
siguientes aspectos:
a.
b.
c.
d.
e.
Incluya por lo menos los
Importancia del tema
Claridad en la presentación de los temas tratados
Comprensión de los temas tratados
Concordancias y discrepancias con lo propuesto por el autor
Aplicabilidad de conclusiones en la conducción y políticas
establecimientos de salud
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
de
los
23
Curso Gestión de la Calidad en Salud
ENFOQUES DE ABORDAJE DE LA CALIDAD
EN EL CAMPO DE LA SALUD
Dr. Oswaldo Lazo G.1
La incorporación del paradigma de la calidad en el campo de la salud, queda de
manifiesto en diversas perspectivas, algunas de las más importantes son:

Calidad en salud como expresión del desarrollo humano
La calidad en salud es un aspecto de la calidad de vida, condición fundamental
del desarrollo humano. La mejora en la calidad de vida se establece como una
tendencia en la historia de la humanidad, ya que esta puede ser vista globalmente
como la “larga marcha” que los seres humanos realizan para acceder a mayores
condiciones y mejor calidad de vida. Es una lucha permanente que la humanidad
desarrolla sea cual fuera su cosmovisión y posición social, cultural o económica en
la sociedad humana.
Esta perspectiva debe orientar todo Programa de Gestión de Calidad y se expresa
operativamente en el reconocimiento de la aspiración fundamental que todos las
personas tenemos para mejora nuestra calidad de vida, como individuos y
colectividades, y hacer del hogar, el trabajo, y lugares en los cuales
desenvolvemos nuestra vida social, espacios de realización y mejora de nuestra
calidad de vida. Todos nos sentimos llamados a mejorar la calidad de vida en el
ambiente en el cual nos desenvolvemos a través de nuestro cotidiano actuar y a
buscar satisfacción logrando “hacer mejor, estar mejor, ser mejor”. Los pobladores
usuarios de los servicios son portadores de la exigencia por la calidad de vida en un
ámbito especifico: el de la salud, pero también lo son, los trabajadores que
proveen servicios de salud, las instituciones que organiza los recursos para la
provisión de servicios y otras tantas organizaciones públicas y privadas interesadas
también por mejorar las condiciones y calidad de vida y salud. Esta perspectiva se
expresa en la necesidad de que los diferentes intereses y motivaciones se vean
incorporados en una propuesta de intervención en calidad.
Usualmente nos expresamos como mucha propiedad sobre la centralidad del
usuario externo en tanto “juez último” de la calidad y diseñamos un conjunto de
acciones consistentes con este postulado, olvidando que los usuarios internos, los
trabajadores de salud son también parte fundamental en la propuesta. Muchas
veces se promueven y esperan cambios en la cultura de nuestras organizaciones a
partir de las intervenciones por la calidad, sin contar con la participación
protagónica de los trabajadores de salud; más aún, con frecuencia exigimos de
ellos cambios en sus comportamientos, mejora en sus relaciones interpersonales y
sobretodo en el trato que brindan a la población, sin caer en cuenta que, con
mucha frecuencia, sus condiciones y calidad de vida van a contrapelo con lo que
se pide de ellos. No se puede dar lo que no se tiene.
Profesor Principal
Facultad de Salud Pública y Administración
Universidad Peruana Cayetano Heredia
1
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
24
Curso Gestión de la Calidad en Salud
No raro observar como la marginación, la falta de reconocimiento ante la tarea
cumplida, el autoritarismo, el maltrato abierto o vedado, el trato diferenciado
según condiciones y categorías laborales, entre otras causas, han genera en
nuestras organizaciones de salud una cultura totalmente adversa a la calidad,
donde premia la medianía y la indiferencia y castiga la iniciativa y el compromiso
con el cambio. Si a esto añadimos los problemas personales y familiares de los
trabajadores de salud acentuados por condiciones salariales marcadamente
inadecuadas, se configura un panorama nada propicio para poner acciones por
la calidad.
Una primera y gran tarea es poner en marcha acciones que dignifique la
condición de los trabajadores, que los lleve a reincorporarse a la tarea de salud
que los “saque de la condición de objetos o instrumentos de la tarea y los
convierta progresivamente en sujetos protagónicos de los cambios”. Esto no es
fácil, supone cambios de larga y difícil consecución pero cuyos primeros pasos
debemos comenzar de inmediato, sin ellos el “discurso sobre la calidad” no ganara
sus afectos ni motivaciones, puede terminar en un discurso vacuo y prontamente
desacreditado acompañado de ciertas tecnologías (métodos, técnicas,
instrumentos) que siendo importantes solo cobrar sentido y significado real si la
gente de los servicios esta convencida en la necesidad de los cambios y poner sus
mejores esfuerzos por lograrlos.
Entre los primeros pasos esta la forja de una nueva forma de liderazgo, un liderazgo
moral, marcado por la conducta personal intachable que enseñe con el ejemplo.
Un liderazgo que repose en las prácticas democráticas, la transparencia y justicia
en la toma de decisiones, que respete la dignidad de trabajadoras y trabajadores
de salud, que reconozca e incentive el buen desempeño, entre otras medidas.
Estos pequeños cambios son atisbos que los grandes cambios son posibles y están
en las manos de los gerentes de salud, de los equipos de gestión.
La población, los usuarios debiesen ser sin duda la primera preocupación de toda
propuesta de cambio. Los cambios son justamente los mecanismos que permitan a
las organizaciones y sus trabajadores dar cuenta de las cambiantes necesidades
de atención de salud de las poblaciones. Estas poblaciones, que como todos
aspiran acceder a mayores y mejores condiciones y calidad de vida, realizan su
vida doméstica atravesada por un conjunto de problemas, carencias, tensiones
que obstaculizan su pleno desarrollo, pero también marcados por múltiples
expectativas, desarrollando diariamente creatividad e innovación y mucha
pujanza que les permite salir adelante ante tanta adversidad. Ellos son portadores
de un complejo mundo cultural donde se sincretiza en mayor o menor grado la
tradición andina y la modernidad occidental, entre otros también el campo de la
salud.

Calidad en salud como expresión de modernidad: primacía de la persona y sus
derechos a la salud
Si consideramos a la modernidad básicamente como un proyecto que libera a los
hombres de los obstáculos que le impiden su desarrollo pleno y satisfactorio. La
calidad en salud ofrece la posibilidad de transitar desde estructuras rígidas de
atención de salud definidas con apego a la tradición y a las normas elaboradas
por el proveedor muchas veces sin ninguna evidencia objetiva; hacia una
atención diseñada, organizada y provista teniendo como referencia central las
necesidades y preferencias de las personas. En otros términos, se transita desde las
“regularidades” (uniformidad y homogenización) en la concepción de salud y las
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
25
Curso Gestión de la Calidad en Salud
formas de atenderla, hacia una atención más humanizada, que comprende y
acoge lo diverso y heterogéneo de las necesidades, intereses, motivaciones,
expectativas, deseos, de los individuos en el campo de la salud.
Este enfoque de calidad en salud, recoge las multidiversidad de las personas:
valorativa, social, cultural, económica, étnica, religiosa, de género, etc.; buscando
dar cuenta de sus preferencias, así como, de sus experiencias previas en la
atención de su salud. Finalmente, necesidades preferencia y experiencias previas,
van ha configurar sus expectativas de la atención.
Calidad en salud como expresión de modernidad, exigen reconocer las
determinantes históricas, y culturales de la salud y su atención que desarrollan los
grupos sociales y que se expresan en un conjunto de preferencia y expectativas
acordes con su mundo cultural. Se trata de establecer diálogo con estas
perspectivas culturales para la construcción de propuestas de atención de
calidad.
De otro lado, este enfoque de calidad exige hacer uso de los avances científicos y
tecnológicos de comprobada utilidad y capaces de sustentar la provisión de
atención eficaz, efectiva, eficiente y de máxima seguridad a los usuarios,
cubriendo sus expectativas de atención.
El enfoque reconoce como una de las mayores expresiones de modernidad el
surgimiento y establecimiento del principio de ciudadanía como base de las
relaciones sociales, que se manifiesta en el ejercicio del derecho. En tal sentido, la
salud y su atención con calidad constituye un derecho humano fundamental e
inalienable, al cual debe acceder toda persona al margen de cualquier tipo de
diferencias y sin mediar ningún tipo de barreras: geográficas, ideológicas, sociales,
económicas, culturales, sociales, organizacionales.
Igualdad para el acceso a la atención, pero acogiendo y respondiendo las
diversas necesidades de salud y expectativas de las personas, esto puede resumirse
en la frase: “derecho a la salud con calidad”, tal como lo consagra el Pacto
Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, al reconocer que el
derecho a la salud abarca cuatro elementos esenciales e interrelacionados:
disponibilidad, accesibilidad, aceptabilidad y calidad.
Si bien esta convención internacional diferencia la aceptablidad de la calidad
técnica, ambas en conjunto dan cuenta de la calidad en salud, al definir la
aceptabilidad como:
“ c) Aceptablidad. Todos los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán
ser respetuosos de la ética médica y culturalmente apropiados, es decir
respetuosos de la cultura de las personas, las minorías, los pueblos y las
comunidades, a la par que sensibles a los requisitos del género y el ciclo de vida, y
deberán estar concebidos para respectar la confidencialidad y mejorar el estado
de salud de las personas que trate”
Este elemento del derecho a la salud se expresa entre otros en:
 Derecho a la confidencialidad de los datos personales realtivos a la salud
 Derecho a la autonomía en el manejo de la propia salud y la autonomía del
paciente
 Derecho a una muerte digna
 Derecho a la prevención de los problemas de salud mental
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
26
Curso Gestión de la Calidad en Salud


Derecho a la protección del cuerpo contra injerencias ajenas
Derecho a la autodeterminación reproductiva
Y, al definir calidad como:
“ d) Calidad. Además de aceptables desde el punto de vista cultural, los
establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser también apropiados
desde el punto de vista científico y médico y ser de buena calidad. Ello requiere,
entre otras cosas, personal médico capacitado, medicamentos y equipo
hospitalario científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y
condiciones sanitarias adecuadas”
Este otro elemento del derecho a la salud se expresa entre otros en:
 Derecho a que los servicios de salud sean prestados por personal idóneo,
capacitado y que disponga de garantías laborales para un ejercicio
adecuado de su oficio.
 Derecho a que el servicio público de salud sea prestado eficazmente y en
condiciones adecuadas.
 Derecho a medicamentos de calidad.
 Derecho a una atención médica adecuada que evite la agravación del
estado de salud del paciente.
 Derecho a la salud en conexión con el derecho a una larga vida.
En esta misma orientación, cabe reconocer que las organizaciones de salud,
sobretodo las organizaciones públicas, que ser cuna de modernidad y derecho,
lamentablemente no lo son. Se puede apreciar con gran pesar que parecieran
haber perdido su sentido y significado, haber perdido la brújula, esto es, ser
espacios del ejercicio del derecho a la salud de la población y sus usuarios. Si bien
casi todas difunden en sus murales los principios rectores que supuestamente guían
su accionar: misión, visión valores, objetivos, etc.; estos aparecen más como
propuestas que copia diseños tecnológicos modernos, antes que propuestas
surgidas de consenso y el acuerdo entre sus miembros y con las poblaciones que
atienden.
Por el contrario, el compromiso con las grandes prioridades nacionales en salud,
con el logro de objetivos y metas locales, regionales y nacionales, no se materializa
aun en acciones relevantes. Subyacen a estos problemas: las propuestas de
reforma y modernización sectorial pendientes de realización; la visión
exclusivamente sectorial de las intervenciones sanitarias, que restringe su abordaje
en el marco de política social; la centralidad de los modelos de atención
reparativos, que desdeñan la promoción y el desarrollo como caminos para la
mejora de la salud, los modelos de gestión meramente institucionales, renuentes a
abrir cauces para la participación ciudadana en la gestión de los servicios y la
vigilancia ciudadana de sus acciones, entre ellas las de la calidad. En este
panorama insurge la descentralización como una oportunidad para desarrollar
nuevas formas de relación con la población, deberemos dar buena cuenta de ella.
Los Programas de Gestión de Calidad deberán poner en marcha aquellas
intervenciones que reconozcan y consideren la diversidad en sus diferentes
variantes, que utilicen los avances del desarrollo científico y tecnológico para
garantizar eficacia, efectividad y seguridad de los usuarios. Los PGC deben
concretar el derecho que tiene toda la población a una atención de calidad.

Calidad en salud como enfoque gerencial de las organizaciones de salud.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
27
Curso Gestión de la Calidad en Salud
El enfoque de la gerencia estratégica de los servicios de salud significó un salto
cualitativo para la gerencia moderna pues le permitió reconocer al “otro” como
elemento fundamental de la organización moderna, sea este otro: aliado,
oponente, usuario, cliente, proveedor, la competencia, o las instancias
reguladoras. El pensamiento estratégico obligó a “reinventar” las organizaciones
“desde el otro” en lo que se dio por llamar la estrategia “de afuera hacia adentro”.
El enfoque de calidad avanza en precisar quien es ese “otro”, nos permite
reconocerlo diverso, complejo, voluble y cambiante en sus necesidades, intereses,
motivaciones y expectativas. Se trata precisamente de alcanzar un peldaño más
en la gerencia estratégica que tenga como paradigma la calidad, por eso tal vez
el nombre más adecuado sea el de Gerencia Estratégica hacia la Calidad.

Calidad en salud como estrategia de desarrollo y mejoramiento de los servicios de
salud.
El desarrollo y fortalecimiento de los servicios de salud bajo la estrategia de la
calidad, parte de reconocer que la prestación del servicio constituyen la
experiencia objetiva y tangible que pone en contacto directo a proveedores y
usuarios para la realización de los procesos de atención.
Explicando mejor, toda actividad de salud sea esta organizada y provista como
programa de salud o provista a libre demanda se traduce objetivamente como un
servicio prestado que pone en relación a usuarios y proveedores, en un ambiente
determinado. Cualquier persona que observa lo que sucede en un establecimiento
de salud puede constatar básicamente la prestación de servicios, por ejemplo: una
mujer gestante que acude como usuaria en búsqueda de control de su gestación
recibirá un conjunto de servicios tales como: información brindada por el portero,
acerca de como acceder a la atención, registro de datos básicos en la historia
clínica brindada por el técnico de estadística, control sus funciones biológicas y
constantes vitales provisto por la enfermera en triaje, control de la evolución del
embarazo y prescripción de un conjunto de indicaciones brindada por el médico,
dispensación de medicamentos provista por el técnico de farmacia, etc. Este
conjunto de servicios o “actos de atención” interactúan entre si constituyendo un
proceso de atención, en donde usualmente concurren diferentes proveedores que
dan como producto una atención, para el caso un control de gestación.
El enfoque de calidad como estrategia de desarrollo y mejoramiento de los servicios
busca incidir justamente en este conjunto de servicios que constituyen los procesos
de atención donde se manifiestan unidas indisolublemente las dimensiones
técnicas, humanas o interpersonales y ambientales de la calidad. En ellos se
expresa el desempeño eficaz, ético y humano de los proveedores en sus diferentes
categorías, el adecuado diseño y realización de los procesos de atención, la
dotación de tecnología y otros recursos del establecimiento, la comodidad y
adecuación de los ambientes, etc. Es en esta experiencia que se forja la
percepción de calidad del usuario.
Operativamente, este enfoque se concretiza en los Programas de Gestión de
Calidad debe ser concebidos componente del plan institucional, aunque a
diferencia de otros programas de salud, este no es un programa de atención, sino
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
28
Curso Gestión de la Calidad en Salud
desarrollo y mejora de los servicios; por lo tanto, es un programa complementario a
las demás intervenciones sanitarias, sean estas programas de atención o acciones
brindadas a libre demanda, como se dijo antes.
Pasos a seguir:
El grupo debe leer la siguiente lectura, buscando:
 analizar y debatir los conceptos que allí se expresan
 poner ejemplos de la práctica cotidiana que expresen estas perspectivas
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
______________________________________________________________
 llevar a la plenaria aquellos aspectos que requieran ser aclarados o precisados
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
29
Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMATICA 2: GARANTIA DE LA CALIDAD
SUBTEMAS:
Estandarización en salud, Auditoria en Salud, Acreditación y Certificación.
OBJETIVOS
Al finalizar la presente unidad temática, los participantes
estarán en capacidad de:

Fijar estándares de calidad para el desempeño
organizacional de las instituciones del sector bajo su
responsabilidad en el marco de la normatividad
vigente.

Adecuar y establecer las normas para la
estandarización de los procesos asistenciales de las
entidades prestadoras de servicios de salud en su
región.

Adecuar e implementar normas para desarrollar
procesos de evaluación, auditoria y supervisión de la
calidad de las prestaciones que brindan las
instituciones de salud en su región.
TIEMPO
12 horas
METODOLOGIA
Se combinará la exposición-diálogo, con análisis de casos
y ejercicios prácticos para el uso de técnicas e
instrumentos de la garantía de la calidad, aplicadas al
campo de la salud.
MATERIAL DE
ENSEÑANZA
Exposiciones en power point
Casos
Guías para trabajos grupales
LECTURAS

Arce, Hugo. Modalidades Corrientes de evaluación
externa. En La Calidad en el Territorio de Salud. Pág.
107 – 121. Buenos Aires, Argentina, 2001.

Donna Vicent Roa, PhD. La acreditación, la concesión
de licencias y la certificación para mejorar la
prestación de servicios de salud.

MINISTERIO DE SALUD DE PERU. R.M. 474-2005/MINSA.
Norma Técnica de Auditoria de la Calidad de
Atención en Salud.

MINISTERIO DE SALUD DE PERU. R.M. 422-2005/MINSA.
Norma Técnica para la elaboración de Guías de
Práctica Clínica.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
30
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Capítulo 102
Modalidades corrientes de Evaluación Externa
Arce, Hugo
Comentarios iniciales
Como en el caso de las modalidades tradicionales de gestión, también
aquí el calificativo de corrientes no significa que tengan menor importancia.
Por el contrario, en los países en desarrollo y, aún en los países que cuentan
con sistemas de salud con fuerte preponderancia estatal, estas modalidades
tienen un alto grado de utilización. Sin embargo, en las dos últimas décadas,
se ha observado un marcado desarrollo de los procedimientos de evaluación
externa por pares o external peer review techniques. La denominación de
pares aquí, más bien hace referencia a que son ejecutados por organismos no
gubernamentales, aunque los profesionales que los ejecuten no sean
estrictamente pares de los evaluados. Por contraposición, los procedimientos
de evaluación externa ejecutados por el Estado, entran dentro de las
atribuciones de fiscalización o regulation, que tienen los organismos que
ejercen el poder de policía sanitaria.
Por consiguiente, trataremos en este capítulo lo referente a los
procedimientos comprendidos dentro de la fiscalización sanitaria, incluyendo
aquellos que como la certificación profesional voluntaria o la categorización
son habitualmente llevados a cabo por organismos no estatales. Puede
acotarse que, para los países más adelantados en materia de mejoramiento
de la calidad de la atención médica, los procedimientos que se tratan en este
capítulo no son los prioritarios, dado que provienen de una prolongada
trayectoria de aplicación.
A efectos de partir de un glosario común, conviene definir algunos de los
procedimientos evaluativos más frecuentes, a fin de ubicarlos dentro de la
amplia constelación de métodos existentes. No se agotan aquí todos ellos,
pero los que se tratan en este capítulo, constituyen la base del sistema de
contralor sanitario, y tienen un alto grado de participación estatal o son
regulados por la legislación (Arce, 1995). A continuación describiremos a cada
Arce, Hugo. Modalidades Corrientes de evaluación externa. En La Calidad en el Territorio de Salud. Pág.
107 – 121. Buenos Aires, Argentina, 2001.
2
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
31
Curso Gestión de la Calidad en Salud
uno con sus definiciones, utilidad y modo de aplicación, con excepción de la
Acreditación Hospitalaria, que será tratada en el capítulo siguiente.
Serán agrupados, según su objeto, en evaluación de profesionales, de
tecnología y de establecimientos:
a) Evaluación de profesionales:
 matriculación
 certificación de especialidad

evaluación de prestado res individuales

categorización profesional

certificación profesional voluntaria

evaluación de programas de residencias médicas
b) Evaluación de tecnología:
 autorización de importaciones
 normas técnicas específicas
 certificación de necesidad
c) Evaluación de establecimientos:
 habilitación
 normas de seguridad en instalaciones
 evaluación de prestado res institucionales
 categorización
 acreditación
 evaluaciones orientadas al primer nivel de atención

Evaluación de profesionales
Sólo trataremos con mayor profundidad las modalidades que se realizan
en el país, pero dentro de lo posible, también mencionaré algunos
procedimientos que han alcanzado desarrollo notorio en otros países
Matriculación
La matriculación es un procedimiento de autorización legal que deben
tramitar obligatoriamente los graduados universitarios, para ejercer su profesión, mediante la presentación del certificado de estudios, emitido por su
institución universitaria reconocida. Se efectúa por única vez al iniciar
las
actividades y, las autoridades de aplicación, son organismos estatales o
instituciones no estatales de naturaleza deontológica, en las que el Estado ha
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
32
Curso Gestión de la Calidad en Salud
delegado por ley el ejercicio de esta facultad. Genéricamente, son conocidas
como colegios profesionales, pero no todas las entidades de esta naturaleza
tienen esa denominación en la Argentina. Por ejemplo, en la Provincia de
Córdoba, se denomina Consejo de Médicos.
Internacionalmente, esta función es calificada como credentaaling. En
general, sólo se le atribuyen valoraciones burocráticas pero, en los acuerdos
de integración regional (Mercado Común Europeo, Mercosur, NAFTA, etc.),
pueden adquirir una particular importancia para la articulación legal de los
recursos de salud (Cucic, 2000). En la Ciudad de Buenos Aires está a cargo del
Ministerio de Salud y Acción Social (MSAS), mediante la aplicación de la Ley
17132/67, que sólo tenía jurisdicción directa sobre la Capital Federal, el
Territorio Nacional de Tierra del Fuego e Islas del Atlántico Sur. Las Provincias
que adhirieran, debían hacerlo por convenio específico, cosa que ocurrió con
las de menor desarrollo. Las Provincias más desarrolladas, en general, se rigen
por leyes propias.
Al "provincializarse "Tierra del Fuego, en 1991, la nueva autoridad sanitaria
se hizo cargo de esta facultad. Por otra parte, en función de la Reforma
Constitucional de 1994, este poder de policía debería ser transferido al Gobierno Autónomo de la Ciudad de Buenos Aires (GACBA). Hasta el momento la
transferencia de atribuciones no se ha concretado, pero la Legislatura de la
Ciudad ya ha sancionado una ley de regulación sanitaria, que prevé su incorporación. En las Provincias, el poder de policía corresponde primariamente a
las autoridades sanitarias de la jurisdicción, y éstas lo ejercen aplicando la Ley
17132 ó una norma provincial. En la mayor parte de las Provincias, las autoridades sanitarias han delegado su poder fiscalizador -por ley provincial- en los
colegios.
Certificación de especialidad
Como procedimiento, es de características similares a las del anterior, en
lo referente al método, la oportunidad y la autoridad de aplicación, aunque
destinado a la especialidad, no a la profesión. Su finalidad es la autorización
legal, para que el profesional se anuncie como especialista, pero no emite
juicio de valor respecto a la calidad de su ejercicio. Incluso, es posible que un
buen especialista, con una larga trayectoria en su trabajo, no esté legalmente
autorizado para anunciarse como tal. Se da el hecho curioso, de que resulta
ilegal que el médico no certificado agregue a su nombre el término
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
33
Curso Gestión de la Calidad en Salud
"Cardiólogo'; por ejemplo, pero es admitido que indique "especializado en
Cardiología" o "Cardiología'; a secas.
En algunas Provincias, como en el caso de Córdoba, el Consejo de
Médicos ha procurado dotar a esta modalidad de evaluación, de funciones
de evaluación de calidad. Con esta finalidad, la certificación tiene un plazo
de extinción de cinco años y, existen una serie de parámetros y mecanismos
de seguimiento, para determinar el nivel de dedicación y actualización, con
que el profesional continúa el ejercicio de su especialidad (CMPC, 1992). No
obstante, su función dentro del sistema de salud, sigue siendo primordialmente
de carácter legal. Otras Provincias, como Buenos Aires, Santa Fe y Mendoza,
han procurado cambios en el mismo sentido.
En
el
ámbito
internacional,
esta
modalidad
de
evaluación
es
caracterizada como licensure o licensing y está comprendida dentro de las
regulations.
Aún
cuando
la
ejerzan
colegios,
que
son
en
realidad
organizaciones de pares, no 50n entendidas como peer review, porque en
realidad se trata de una facultad regulatoria delegada en una "corporación"
médica, cuyo vínculo con el profesional evaluado puede no ser totalmente
objetivo, a los fines de la evaluación. No debe confundirse con la certificación
profesional voluntaria, que será tratada en un próximo apartado (Rooney-van
Ostenberg, 1999).
Evaluación de prestadores individuales
Se refiere a los distintos procedimientos de evaluación, que instrumentan
las entidades financiadoras de servicios de salud, con el fin de determinar la
incorporación de un profesional, al listado de prestadores que habrán de
ofrecerse a sus usuarios. En general se limitan a la simple verificación de la
existencia
de
otros
procedimientos
previos,
como
matriculación,
categorización o certificación. Pueden incluir evaluaciones con fines
especificos, como en el caso de los médicos generales o de familia, que es
una especialidad no reconocida en la Argentina, salvo algunas excepciones
provinciales.
También puede incluir' una evaluación de las condiciones ambientales o
de la tecnología, que tienen los consultorios en los que los profesionales ejercen su actividad (Arce y COL, BM-PAMI, 1997). En esta línea, aunque
estrictamente
es
una
modalidad
distinta,
conviene
mencionar
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
un
34
Curso Gestión de la Calidad en Salud
procedimiento llevado a cabo por la American Medical Association (AMA), al
que denominaron acreditación profesional. Se trata de una evaluación del
médico, no sólo en lo referente a su nivel de capacitación, sino también a su
consultorio privado y al eventual equipamiento con que cuenta. La AMA
ejecuta este programa, tanto como servicio a sus asociados, cuanto como
garantía de calidad para terceros.
Categorización profesional
Es un procedimiento destinado a diferenciar a los profesionales, según su
grado de antigüedad, capacitación y/o actualización, con el fin de
estratificarlos en categorías. En el país se utilizaron 3 categorías (A, B y C), en
base a criterios en los que predominaba la antigüedad en el ejercicio de la
profesión, por lo que paulatinamente fue dejándose de lado, debido a que la
antigüedad es el menos específico criterio de calidad profesional. Fue
promovida por una entidad de 3° grado (jurisdicción nacional) de carácter
gremial en la década del 80, la Confederación Médica de la República
Argentina (COMRA), con el objetivo de alcanzar una diferenciación de
aranceles en sus contratos con la Seguridad Social (Romero, 1988).
Las autoridades de aplicación en las Provincias, fueron las entidades gremiales
de 10 y 2° grado adheridas a la COMRA (jurisdicciones local y provincial,
respectivamente), que actuaban como intermediarias administrativas en los
contratos con la Seguridad Social. En la Capital Federal, y en algunos
contratos en particular, lo aplicaban las instituciones financiadoras -Obras
Sociales o empresas de medicina prepaga- que habían adherido a esta
diferenciación arancelaria, empleando normas generales dictadas por la
entonces Administración Nacional del Seguro de Salud (ANSSal).
Certificación profesional voluntaria
Es un procedimiento voluntario y confidencial, mediante el cual los profesionales de una especialidad, se someten a la evaluación de un comité de
pares, altamente calificados. Se efectúa ante instituciones de carácter
académico o científico, y los criterios de evaluación comprenden elementos
tanto de capacitación científica, como de calificación ética. Tiene un plazo
de extinción, que en general es de 5 años, en el que se requiere la
recertificación. El certificado otorgado sólo tiene carácter honorífico y carece
de valor legal para el ejercicio profesional (Arauz, 1994).
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
35
Curso Gestión de la Calidad en Salud
En la Argentina, fue iniciado por el Consejo de Certificación de Profesionales Médicos (CCPM), fundado en 1990 con el patrocinio de la Academia
Nacional de Medicina (ANM). La metodología empleada es equivalente a la
de los American Boards of Medical Specialties (ABMS) de los EE.UU. Para cada
especialidad en particular, los criterios de evaluación han sido acordados,
mediante
convenios
específicos,
con
32
sociedades
científicas,
con
excepción de las especialidades Medicina Interna, Psiquiatría y Salud Pública,
donde se constituyeran comisiones integradas por especialistas notables
(Aguilar, 1995).
En los EE.UU. los ABMS adquirieron una extraordinaria preponderancia, debido a que las entidades estatales de Seguridad Social Medicare y Medicaid
decidieron contratar solamente profesionales certificados (Rooney-van Ostenberg, 1999). A nivel internacional es el procedimiento más extendido para
evaluar profesionales y es el que verdaderamente, recibe la denominación
equivalente en inglés: certification, en el conjunto de las modalidades de peer
review para profesionales. Con posterioridad a la creación del CCPM-ANM, la
Asociación
Médica Argentina implementó su comité de Recertificación (CR-AMA), con el
fin de recertificar a profesionales ya certificados. Como procedimiento es de
características similares a la certificación, en lo referente al método. Requiere
como paso previo, que el profesional ya cuente con una certificación de
especialidad, otorgada por una autoridad estatal, o por una entidad
científica o deontológica (Aguilar, 1996). Debe ser renovada periódicamente
e incluye 5 escalones jerárquicos, que califican el nivel de desarrollo
alcanzado por el profesional; por esta razón, resulta una forma pé1rticular de
combinación entre la certificación y la categorización (Hurtado Hoyo, 1995).
Inicialmente, sólo estuvo limitada a los socios de la AMA -que en mayor
medida pertenecen al Área Metropolitana. Posteriormente, mediante un
convenio con la Asociación de Médicos Municipales de la Ciudad de Buenos
Aires y con otras entidades gremiales, fue extendida a los respectivos
miembros de estas últimas, por lo que adquirió una extensión importante,
Debido a que actúa complementando mediante la recertificación, a los
programas de certificación de especialidad de otras entidades de naturaleza
deontológico, esta modalidad debería ser preferentemente considerada en el
respectivo aparato
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
36
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Dada la diversidad de denominaciones parecidas en la práctica, la
mayoría de las instituciones que contratan profesionales de la salud. Aceptan
indistintamente sin muchas sutilezas a los que tienen certificación
especialidad, certificación profesional voluntaria
de
y/o rectificación de
cualquiera de las entidades mencionadas más arriba. Asimismo, la mayor
parte de ellas tienen sus propias recertificaciones, por lo que hay una gran
superposición de programas con sentido similar. Algo parecido parece estar
ocurriendo en EE.UU., donde están apareciendo otras entidades paralelas a
los ABMS (Bodenheimer .1999). Por todo esto, progresivamente todos estos
procedimientos tienen a hacer incluidos entre las regulaciones, aunque la
certificación profesional haya nacido como evaluación por pares.
Evaluación de programas de residencias médicas
Este procedimiento se refiere a las evaluaciones que se efectúan, tanto
sobre las características formativas de los programas de residencias médicas,
como sobre las condiciones asistenciales del establecimiento en que se desenvuelven las actividades educativas Entre 1967 y 1973 funciono en el Ministerio de Salud, la Comisión Nacional de Residencias Médicas (CONAREME),
que estableció en aquel entonces una serie de criterios asistenciales científicos y pedagógicos. El prestigio de sus integrantes y la gestión que desempeñaron, tuvieron una marcada trascendencia, en un momento en que las residencias -cuya iniciación en el país se dio entre fines de los '50 y comienzos de
los '60- se estaban expandiendo intensamente y requerían un ordenamiento.
Lamentablemente, la CONAREME fue luego disuelta y su función, no
reemplazada.
En 1990, tuve la oportunidad de conocer el programa con este objetivo,
que llevaba a cabo la Asociación de Facultades de Medicina de Chile
(ASOFAMECH). Contaba con una serie de cuadernillos, que contenían los
estándares para evaluar los programas de cada especialidad. Incluían por lo
menos las especialidades de Clínica Médica, Cirugía, Pediatría, TocoGinecología y Anestesiología. Lamentablemente, según información más
reciente, aquel programa no prosperó como se esperaba y no alcanzó una
trascendencia acorde con las expectativas.
En EE.UU., la Gerencia de Educación de la AMA, administraba un
programa de acreditación de residencias médicas, que tenía una amplia
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
37
Curso Gestión de la Calidad en Salud
difusión y utilización. Dado que la AMA es una de las instituciones
patrocinantes de la Joint Comisión, la entidad que realiza la Acreditación
Hospitalaria, el primer requisito para que el programa aspirara a la
acreditación, era que el hospital donde funcionaba hubiera sido previamente
acreditado como tal. Posteriormente, se constituyó el Accreditation Council
for Graduated Medical Education (ACGME), patrocinado por los ya
nombrados ABMS y AMA, junto con la American Hospital Association (AHA), la
Association of American Medical Colleges (AAMC) y el Council of Medical
Societies (CMS). Este organismo es el que actualmente tiene a cargo la
evaluación de los programas de residencias médicas. En Canadá, en cambio,
estas funciones dependen del Royal College of Physicians & Surgeons (RCPS),
que sólo acredita programas de residencia hospitalaria, que se encuentren
bajo la dirección del University Medical College (OPS-HSR 26, 2000).
Desde 1996, en la Argentina, en virtud de la aplicación de la Ley 24521 de
Educación Superior, fue creada la Comisión Nacional de Evaluación y
Acreditación Universitaria (CONEAU), dependiente del Ministerio de Cultura y
Educación, cuyo alcance es para todas las actividades educativas públicas y
privadas, tanto las de grado como las de postgrado. Tiene un funcionamiento
más burocrático, en tanto organismo ministerial descentralizado, el trámite de
evaluación es obligatorio y, por su carácter de fiscalización estatal, ha estado
absorbida por la creciente oferta de actividades de grado y de maestrías de
postgrado. De cualquier modo, también le competen las residencias
realizadas en instituciones de carácter universitario (Morera-Brissón, 1998; OPSHSR 26,2000).
Finalmente, merece destacarse una iniciativa reciente en la Argentina, la
del Consejo Argentino de Acreditación y Evaluación de Programas de Educación Médica de Postgrado (ACAP), patrocinado por la Academia Nacional de
Medicina -al igual que el CCPM- y constituido en 1997. Su función específica,
es la de evaluar y acreditar programas de residencias médicas en forma voluntaria, como asociación civil sin fines de lucro (Aguilar, 2000). Faltaría algún
tiempo más para comentar su desarrollo y sus resultados.
Evaluación de tecnología
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
38
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Sólo tocaré este tema tangencialmente, debido a que requiere una gran
cantidad de información especializada y poco accesible, referente a normas
regulatorias, resoluciones de organismos estatales y criterios operativos,
adoptados por los funcionarios que actúan en el circuito administrativo de
trámites legales, que se realizan para autorizar instalaciones. Por otra parte,
existe
también
una
enorme
diversidad
legislativa,
entre
las
distintas
jurisdicciones provinciales. Todo esto determina que tipifique Únicamente las
diferentes modalidades de evaluación en general, sin adentrarme en sus
particularidades.
En primer lugar, la importación de equipamiento de tecnología compleja,
así como la de todo tipo de dispositivos de uso médico, requieren los trámites
corrientes inherentes a cualquier importación, con la salvedad que en estos
casos, las autoridades sanitarias deben intervenir en alguno de los pasos del
procedimiento. Cuando las importaciones ingresan por el puerto de Buenos
Aires, como ocurre en las transacciones más importantes, interviene el
Ministerio de Salud. En este último caso, el pasaje del expediente por el
Ministerio sólo tenía carácter burocrático, sin otro valor técnico agregado que
la sucesión de pasos administrativos, correspondiente al poder de policía o de
fiscalización sanitarias, ya comentado.
En 1992, el Ministerio de Salud creó la Administración Nacional de Medicamentos Alimentos y Tecnología (ANMAT), como ente descentralizado y autárquico, con el fin de que ocupe una función técnica trascendente,
equivalente a la de la Food and Drug Administration (FDA) de los EE.UU. Desde
ese momento, la ANMAT fue elaborando normas técnicas diversas, que aplica
en los trámites de importación en los que interviene. Por consiguiente, aunque
probablemente las normas técnicas existentes, no alcancen a todas las
variedades de productos importados, puede suponerse que la intervención
Ministerial debe haber ganado en términos de valor técnico agregado.
Además
de
las
importaciones,
ciertos
organismos
especializados
dependientes de las autoridades sanitarias, intervienen en la habilitación de
algunas instalaciones que, por los riesgos de contaminación ambiental o de
compromiso de la salud de los pacientes que implican, requieren el
cumplimiento de normas específicas, que en general provienen de la
legislación
local.
En
consecuencia,
las
dependencias
ministeriales
especializadas -cuando existen dependen del Ministerio de la jurisdicción
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
39
Curso Gestión de la Calidad en Salud
provincial correspondiente. Cuando éstos no cuentan con dichas oficinas,
actúa el organismo de fiscalización sanitaria general, aplicando las normas
nacionales a las que adhieren.
Este tipo de intervención es la que realizan, por ejemplo, las respectivas
oficinas de radio física sanitaria para los servicios de Radiología; las oficinas de
sangre y derivados por los servicios de Hemoterapia y los bancos de sangre;
las oficinas de control de radioisótopos para los servicios de Medicina Nuclear
y los laboratorios de radioinmunoensayo. Originalmente, la función de
contralor de radioisótopos era ejercida por la Comisión Nacional de Energía
Atómica
((ONEA),
pero
luego
de
su
disolución,
esta
función
fue
descentralizada a las jurisdicciones provinciales.
Existe otra modalidad, que no se emplea en la Argentina, pero que está
muy difundida en Norteamérica y Europa: es la certificación de necesidad. En
los ejemplos que llegaron a mi conocimiento, en los EE.UU. la realizan organismos estaduales --no federales-- con la participación de representantes del
Estado y, de organizaciones no estatales, que nuclean a prestadores y
financiadores. En el caso de la tecnología pesada de diagnóstico o de nuevos
servicios, los criterios que predominantemente se aplican para emitir la
certificación, es la justificación de la existencia de demanda insatisfecha.
Como en otros procedimientos, aquí también tanto Medicare como Medicoid,
sólo contratan servicios con certificación de necesidad. En Europa, algunos
países aplican además cierto sesgo de defensa de industria nacional,
poniendo más obstáculos con los equipos importados.
Evaluación de establecimientos
Habilitación
Es el equivalente de la matriculación para las instituciones, es decir, un
procedimiento de autorización legal, que deben tramitar obligatoriamente los
establecimientos de salud, para prestar servicios al público. Se efectúa por
única vez al iniciar actividades y, los criterios de evaluación, enfatizan en
general sobre los aspectos de estructura y de seguridad. Al igual que todos los
aspectos de contralor del ejercicio profesional, en la Capital Federal está a
cargo del Ministerio de Salud, mediante la aplicación de la Ley 17132, con las
mismas consideraciones que se formularon más arriba -respecto a la
matriculación- en lo referente a la Ciudad de Buenos Aires (MSAS, 1988). En las
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
40
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Provincias la habilitación está a cargo de las respectivas autoridades
sanitarias, aunque aplican diferentes requisitos y condiciones (Otero, 1992;
Arce y col , 1997 a-b).
Las Provincias más desarrolladas -y en este orden: Santa Fe, Buenos Aires,
Córdoba y Mendoza- fueron incorporando leyes locales, destinadas no sólo a
establecer un plazo de extinción de la autorización, sino también una franja
de actividad según su capacidad resolutiva. A este tipo de norma de
fiscalización, se las ha denominado habilitaciones categorizantes (Marracino,
1995). Lo que estas normas procuran, es que los establecimientos queden
obligados a renovar sus permisos periódicamente (5 años en genera!), con el
fin de controlar las reformas que van introduciendo en sus plantas físicas y su
equipamiento. Ocurría y ocurre frecuentemente que, instituciones complejas
de varios pisos, que fueron agregando reformas a lo largo del tiempo, exhibían
habilitaciones otorgadas, cuando sólo eran una batería de consultorios.
Otro problema grave existente, que estas innovaciones no han logrado
modificar, es que los establecimientos públicos no se ajusten a ningún tipo de
fiscalización sanitaria y, en consecuencia, suelen transgredir las mismas normas
que se hacen cumplir a los sanatorios privados. Resulta curioso que ningún
hospital publico, en todo el país, haya sido habilitado por organismos de
fiscalización. Quizá por motivos similares, algunos estados de EE.UU. han
delegado en la Joint Commission la función de habilitación, a la que
internacionalmente
certificación de
se
la
denomina
licensure,
especialidad-- autorización.
licensing
-como
a
la
La función cotegorizante
también merece algunos comentarios, pero conviene hacerlos en el apartado
de categorización.
Normas de seguridad
Se tramitan junto con la habilitación, por única vez y en forma obligatoria.
Tienen por finalidad fiscalizar el cumplimiento de las normas de seguridad específicas para ciertas instalaciones generales como: ascensores, dispositivos
contra incendios, instalaciones sanitarias, disposición final de residuos y otras.
Dependen en general de autoridades municipales pero, esto es variable en
cada Provincia. Cuando los mecanismos de control funcionan, sólo se aplican
sobre las instituciones privadas; pero los hospitales públicos carecen de todo
control, y frecuentemente sus ascensores o sus dispositivos contra incendios no
cumplen las normas establecidas.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
41
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Además de estas instalaciones generales, también requieren controles específicos las instalaciones especializadas, ya comentadas en el apartado de
Evaluación de Tecnología. Como ya comenté, la autoridad de aplicación
varía según el tema de que se trate y la jurisdicción que tenga competencia
local: los servicios de Radiología a organismos de Radió física Sanitaria, los
servicios de Medicina Nuclear a organismos de Energía Atómica, los servicios
de Hemoterapia al organismo de aplicación de la legislación sobre sangre,
etc. En algunas Provincias existen leyes específicas para estas actividades, en
otras se basan en la legislación nacional (Arce, 1995 a; Arce y col, 1997 a-b).
Evaluación de prestadores institucionales
Como en el caso de los prestadores individuales, también los prestadores
institucionales pueden ser sometidos a diversos procedimientos evaluativos,
instrumentados por las entidades financiadoras de servicio salud, con el fin de
decidir su incorporación o evaluar su desempeño dentro de la red de prestadores que se ofrece a los usuarios. Con frecuencia, se limitan a la simple verificación de la existencia de otros procedimientos previos, como habilitación,
categorización o acreditación. Sin embargo, algunas Obras Sociales o el
registro de prestadores de la Seguridad Social, aplican instrumentos propios o
guías de evaluación. En general, estas guías hacen hincapié en los aspectos
de estructura asistencial: planta física, equipamiento y capacitación del
personal (Arce, 1997). Pueden incluir evaluaciones con fines específicos, como
condiciones é1mbientales o especificaciones técnicas de calidad de la
tecnología de diagnóstico y tratamiento, incorporada a los nosocomios (Arce
y
col.,
1997
a-b).
Internacionalmente,
puede
ser
identificada
con
denominaciones como purchaser assessrnent o evaluation of províders.
Metodológicamente se diferencian de la Acreditación, por ser de
carácter obligatorio, por no ser periódicas, por ser ejecutadas por la entidad
financiadora correspondiente y por su especial orientación a la estructura
asistencial. Como instrumento, forman parte del derecho de toda entidad
compradora de servicios, para evaluar la idoneidad de los prestadores que
contrata. Como notorios ejemplos históricos de esta modalidad pueden
citarse, la Guía de Evaluación para Establecimientos del 11 Nivel del Instituto
Nacional de Servicios Sociales para Jubilado y Pensionados (lNSSJP) y la Guía
de Evaluación del Registro Nacional de Prestadores (RNP) del Instituto
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
42
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Nacional de Obras Sociales (INOS).Conviene mencionar aquí también, el
Programa de Acreditación Periódica de Establecimientos del Nivel del NSSJP
(Resol. N° 5053/80), ya que se trató de una iniciativa novedosa, que
comprendía aspectos de estructura, proceso y resultados (lNSSJP, 1981). Su
ejecución estaba a cargo de los Auditores Concurrentes del 11 Nivel, que
contaban con 2 formularios: el Programa de Evaluación Concurrente (PEC) y
la Guía de Acreditación Periódica (GAP). Sus resultados fueron publicados y
premiados (Borini y col., 1987). Su aplicación resultó conflictiva, porque influía
en el rango arancelario de los contratos por capitación.
Categorización
Es la clasificación de los nosocomios, con el fin de estratificar la oferta de
servicios. El objetivo principal es establecer redes de derivación, a efectos de
que cada paciente sea atendido por la institución con capacidad resolutiva
más adecuada para su problema. El criterio trazador que se emplea para
diferenciar las categorías entre sí, puede ser la complejidad tecnológica de
sus instalaciones o el riesgo vital de los pacientes. En general, ahora se emplea
este último, ya que no siempre la complejidad tecnológica implica un mayor
riesgo vital. Por el contrario, los adelantos tecnológicos han reducido
significativamente los riesgos, como en las cirugías endoscópicas, por ejemplo
(Marracino, 1995).
La autoridad de aplicación es variable: en algunas Provincias la realiza la
autoridad sanitaria, aplicando las leyes de habilitaciones categorizantes, ya
comentadas. A nivel nacional, el propio Ministerio de Salud anticipó su
propósito de Levar a cabo, y publicó normas con esa finalidad, pero para ser
aplicadas requieren un convenio de adhesión con cada Provincia (MSAS,
Resol.
282/94).
Los
criterios
que
establece
parecen
excesivamente
reglamentaristas y, en consecuencia, su aplicación en la diversificada
capacidad instalada del país, va a resultar dificultosa. Por otra parte, diversas
organizaciones no estatales, que agrupan a prestadores privados, han
encarado programas de categorización, para clasificar a sus establecimientos
asociados. Conviene ejemplificar con algunas experiencias públicas y
privadas, realizadas en el país y en distintas épocas.
En 1968, un grupo técnico convocado por el Consejo Federal de Inversiones (CFI) y patrocinado por la autoridad sanitaria nacional, elaboró los Perfiles
de
Complejidad
Hospitalaria,
estableciendo
9
categorías
para
establecimientos ambulatorios y con internación. Se tomaron 41 servicios y/o
actividades, a los que se caracterizaron como finales, intermedios y de apoyo,
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
43
Curso Gestión de la Calidad en Salud
considerando al hospital como una planta de producción. Para cada uno se
fijaron 5 escalones de complejidad, de cuya aplicación resultaba un
histograma o gráfico de barras, que delineaba el "perfil institucional de cada
establecimiento. Aún se aplica en las Provincias para caracterizar el nivel
resolutivo de los efectores públicos (Barrenechea y col, 1968). La Provincia de
Santa Fe, a través de la Ley 9847/84, estableció una habilitación renovable
cada 3 años, al mismo tiempo que una escala de 14 categorías, con las
cuales se define el nivel y ámbito de actuación de los nosocomios. La
autoridad de aplicación creada por la misma Ley, es la Dirección Provincial
de Auditoria Médica (Otero, 1992; Arce y col, 1997 a-b). La Provincia de Buenos Aires, mediante el Decreto 3280/90, sobre el Reglamento de Establecimientos Asistenciales y de Recreación, estableció una habilitación renovable
cada 5 años, y un conjunto de categorías, entre las que incluye 4 para
instituciones ambulatorias y 4 para las polivalentes con internación (UCSA,
1991). La autoridad de aplicación es la Dirección de Fiscalización Sanitaria del
Ministerio de Salud, asistida por una comisión integrada por representantes de
la Obra Social provincial (lOMA) y las entidades gremiales de prestadores
(FECLIBA y FEMEBA).
Por último, corresponde destacar los programas iniciados por organizaciones intermedias de prestadores, como la Confederación Argentina de
Clínicas y Sanatorios Argentinos y hospitales privados (CONFLECLISA) la unión
de clínicas y sanitarios Argentinos (UCSA), la Cámara de Entidades de
Diagnóstico por Imágenes (CEDIM), la Cámara de Instituciones de Diagnóstico
Médico (CADIME) y la Federación Bioquímica de la Provincia de Buenos aires
(FABA) para categorizar y/o evaluar a sus asociados. En particular, el
programa de CONFECLlSA ha sido el más ambicioso, ya que ha logrado
categorizar
1300
establecimientos
asociados,
desafortunadamente
sin
publicar los resultados. Establece 3 categorías para instituciones ambulatorias
y 4 para establecimientos con internación, y ha sido particularmente útil para
racionalizar la oferta de servicios. Un ejemplo interesante al respecto fue el
trabajo de Marracino en Misiones (FCSPM, 1995).
Como método, ha sido muy poco empleado en otros países fuera de la
Argentina. De los que llegaron a mi conocimiento, sólo puedo citar un trabajo
realizado por Juan M. Laspiur en Perú, en el marco de un proyecto
patrocinado por la OPS, denominado con la sigla PERDHA. También se realizó
una categorización de establecimientos privados en Brasil, con el fin de
establecer diferenciaciones en los aranceles que cada uno recibía de la
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
44
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Seguridad Social. Fracasó, precisamente porque su objetivo central era la
diferenciación arancelaria y no el ordenamiento de los efectores, según su
capacidad resolutiva; por esta razón quedó rápidamente viciada de nulidad
y, finalmente, fue descartada. La de CONFECLlSA, en cambio, fue inteligente
porque desde el comienzo planteó que las diferencias de categoría, sólo
determinaban qué tipo de prestaciones podía hacer cada institución, pero
con igualdad arancelaria para una misma prestación. Por la escasa difusión
de este método, internacional mente se acuñó la traducción literal del
español: categorization.
Acreditación
Es el más difundido internacionalmente, entre los métodos de evaluación
externa por pares del campo de la salud. Se define como un procedimiento
de evaluación integral de la calidad, que procura abarcar aspectos de
estructura, proceso y resultado; es de carácter voluntario, confidencial,
periódico, mediante estándares previamente conocidos y ejecutado por una
entidad independiente del establecimiento evaluado. Aunque el mismo
término ha sido empleado para identificar otras metodologías, se considera
estrictamente acreditación, al método iniciado en EE.UU. y Canadá, por la
Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO), y
actualmente avalado por la International Society for Quality in Healthcare
(lSQua) (Scrivens, 1998).
En la mayoría de los 60 países de todo el mundo, en los que se llevan a cabo programas de acreditación o están en vías de desarrollarse, están a cargo
instituciones de carácter técnico, no gubernamentales y sin fines de lucro (Bohigas y col, 1996; ISQua, 1996). Aún en los que tienen sistemas de salud únicos y
estatales, como Inglaterra y Cuba, los programas están a cargo de fondos especiales o de grupos técnicos, que funcionan con independencia de la
estructura asistencial (Arce, 1997).
En la actualidad, en la Argentina es llevada a cabo por el Instituto Técnico
para la Acreditación de Establecimientos de Salud (ITAES), que inició sus tareas
con un Manual de Acreditación para Establecimientos Polivalentes de Agudos
con Internación. Actualmente está desarrollando un instrumento similar,
destinado a Establecimientos Ambulatorios de Diagnóstico y Tratamiento, y
otro para Establecimientos de Salud Mental. La metodología del ITAES y su
programa de evaluación, son anualmente presentados ante las Conferencias
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
45
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Internacionales de la ISQUa (ITAES/ISQua 1995, 1996,1997,1998, 1999). Debido a
su importancia, este tema será tratado extensamente en el capítulo 11.
Evaluaciones orientadas al primer nivel de atención
Otras modalidades de evaluación externa, diferentes de las comentadas
más arriba, se han utilizado y/o se encuentran actualmente disponibles, como
forma de orientación de la gestión gerencial Entre los más antiguos, conviene
analizar a los procedimientos elaborados paré1 los servicios materno-infantiles.
Por otra parte hay modalidades con objetivos específicos, que no serán tratadas en este libro, porque resultaría imposible abarcarlas a todas. Por ejemplo,
el galardón de hospital "amigo de los niños" establecido por UNICEF.
Para evaluar globalmente establecimientos, desde la década del 70 se
diseñaron en la Argentina algunos modelos innovativos, de los cuales, el que
alcanzó más difusión en América Latina, fue el de Condiciones de Eficiencia
de los Servicios de Atención Materno Infantil (Baranchuk y col., 1971). Otros
modelos derivaron de éste. Merecen destacarse el Modelo Evaluativo Global
(Baranchuk y col., 1985), que incorpora el análisis del área programática a la
evaluación institucional, y el recientemente publicado en Tucumán, Aporte
Metodológico para la Evaluación de la Calidad de la Atención Primaria (Moreno y col 1998), que contempla también criterios de evaluación del proceso
de atención y de los resultados.
La característica común a estos modelos es que, los diferentes factores de
calidad no tienen el mismo peso; son ponderados mediante distintos puntajes,
en el resultado cuantitativo final. Es decir que, a cada estándar cualitativo se
le asigna un puntaje cuantitativo, para arribar al resultado final por la
sumatoria. Para evitar arbitrariedades aritméticas, algunos recursos -que se
consideran esenciales- tienen el carácter de factores limitantes, porque no se
puede acceder a los estándares siguientes, si éstos no son cumplidos. Por la
naturaleza de sus objetivos, el de evaluar la atención médica primaria, están
emparentados con el modelo de Acreditación para Medicina General, que se
efectúa en Australia. Es una modalidad de Acreditación orientada a calificar
el ejercicio de la Medicina General. En realidad evalúa instituciones y no
profesionales, pero está focalizada en la Acreditación orientada a calificar el
ejercicio de la Medicina General. En realidad evalúa instituciones y no
profesionales, pero está focalizada en la práctica médica, incluyendo la
verificación de la utilización de guías de atención clínica. La lleva a cabo el
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
46
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Australian Genera! Practice Accreditation Limited (AGPAL), en el marco del
Royal Australian College of Genera! Practitioners (RACGP, 1996).
En lo referente al debate y las aproximaciones entre las diversas modalidad de evaluación externa por pares, serán tratados en el capítulo 13.
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50
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
51
Curso Gestión de la Calidad en Salud
FICHA DE LECTURA
Apellidos y Nombres:
1. DATOS GENERALES DE LA LECTURA
Título
Autor (es)
Fecha
Publicado
por
en
o
2. SÍNTESIS DE CONTENIDOS
Identifique por lo menos tres temas centrales (ideas, conceptos, diagnósticos o
propuestas) que expone el autor (o autores) y redacte con palabras propias una
síntesis de las mismas.
Temas centrales
Resumen
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
52
Curso Gestión de la Calidad en Salud
3.
APRECIACIÓN CRÍTICA
¿Cuál es su apreciación crítica sobre la lectura?
siguientes aspectos:
a.
b.
c.
d.
e.
Incluya por lo menos los
Importancia del tema
Claridad en la presentación de los temas tratados
Comprensión de los temas tratados
Concordancias y discrepancias con lo propuesto por el autor
Aplicabilidad de conclusiones en la conducción y políticas
establecimientos de salud
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
de
los
53
Curso Gestión de la Calidad en Salud
LA ACREDITACIÓN, LA CONCESIÓN DE LICENCIAS Y LA
CERTIFICACIÓN PARA MEJORAR LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS
DE SALUD
Donna Vicent Roa, PhD, Directora de comunicaciones y Directora Adjunta,
Proyecto de Garantía de Calidad
Anne Rooney, RN, MS, MPH, Directora Ejecutiva Consulting Services for Joint
Commission Resources, Inc.
Los administradores y las autoridades
responsables de la atención de la salud en
todo el mundo adoptan estándares,
métodos, y herramientas para mejorar las
operaciones, crear procedimientos de
atención más eficientes reducir el trabajo y
el uso inadecuado de los escasos recursos,
mejorar es desempeño y la supervisión del
personal y acrecentar la formación de
pacientes y del personal. Si bien la mayoría
está de acuerdo en que es imperativo
evaluar constantemente estos tipos de
mejoras, existe menos consenso en cuanto
a qué método de evaluación puede ser
mejor para responder a las expectativas de
los
correspondientes
interesados:
la
organización, los entes reguladores, los
funcionarios superiores de salud pública y
los pacientes.
Este artículo presenta una breve
descripción e historia de la evaluación de
la calidad basada en estándares y
compara la acreditación, la concesión de
licencias y la certificación (cuadro 1), los
tres métodos que pueden proporcionar la
información de calidad y desempeño que
necesitan quienes toman decisiones para:
 Mantener y mejorar la calidad.
 Procurar la seguridad pública.
 Proporcionar reconocimiento legal a
los profesionales de salud idóneos.
 Verificar que se cumpla con la
formulación o el mantenimiento de
las especificaciones.
Método de la evaluación de la calidad
basado en estándares
En 1917, el American College of
Súrgenos estableció un conjunto de
estándares mínimos para los hospitales.
Considerado como el primer mecanismo de
evaluación externa basado en estándares,
y algo controvertido en su momento, estos
estándares
mínimos
promovieron
un
proceso de evaluación a cargo de colegas
profesionales y basado en los resultados de
la atención, un método que todavía se usa
en la actualidad.
En 1951, el American College of
Súrgenos se asoció con otras asociaciones
profesionales para formar la Comisión
Conjunta
para
la
Acreditación
de
Hospitales, el primer programa formal de
acreditación de la atención de la salud.
Treinta años después, este organismo de
acreditación voluntaria cambió a Comisión
Conjunta
para
la
Acreditación
de
Organizaciones de Salud (Joint Comisión on
Accreditation of Healthcare Organizations,
a efectos de reflejar más precisamente el
alcance más amplio de la evaluación de
los servicios de salud. Además de los
hospitales, el organismo evalúo los
establecimientos de atención prolongada,
las entidades de atención a domicilio, los
hospicios, las clínicas, las organizaciones de
atención administrada y las redes de
servicios
de
salud-más
de
17.000
organizaciones de atención de la salud
acreditadas en Estados Unidos.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
54
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Los programas de acreditación
características principales
y
sus
la salud, acreditación, concesión de
licencias y certificación, usan estándares
para determinar el nivel de la calidad
Canadá, Australia, Gran Bretaña y
alcanzada por un particular o por una
Nueva Zelandia se encuentran entre los
organización. La selección del método
países
que
tienen
programas
de
correcto o la combinación de métodos
acreditación
de
hospitales
bien
requiere un análisis minucioso y la
establecidos. El cuadro 2 proporciona una
priorización de las necesidades del usuario.
descripción de estos programas de
El sistema más eficaz, aún con sus
acreditación de hospital y de otros que
limitaciones puede generar datos de
existen en todo el mundo, así como una
calidad objetivos para:
comparación
de
sus
características
 Respaldar
comparaciones
de
principales, incluso los tipos de estándares,
desempeño entre los sectores de
la cantidad de hospitales acreditados, si el
salud, tanto público como privado y
organismo elaboró indicadores o no, las
la supervisión gubernamental más
fuentes de financiamiento y la definición
adecuada del sector salud.
del alcance.
 Dar forma a la prestación de
De
las
21
organizaciones
de
servicios de atención de la salud en
acreditación que se ilustran en el cuadro 2,
situaciones nuevas mediante la
alrededor de un tercio formula estándares
supervisión del acceso y calidad y
para
estructuras,
procedimientos
y
los riesgos.
resultados. La mayoría de los otros dos
 Demostrar si se logra un porcentaje
tercios fija estándares para procedimientos
predeterminado de beneficios para
y resultados.
los servicios de atención preventiva.
Una gran mayoría de las organizaciones
 Procurar el uso y la asignación
dependen de los honorarios de las
eficientes de lo limitados recursos de
inspecciones
como
medio
de
atención de la salud.
financiamiento.
Otras
fuentes
de
 Identificar y crear centros de
financiamiento incluyen: las
excelencia
(Ej.
cuotas de los socios o
aquellos
miembros,
las
establecimientos
publicaciones,
los
que
puedan
El umbral para determinar se
programas educativos, los
prestar un mayor
acredita
o
no
a
la
subsidios, los honorarios de
número de servicios
organización de atención de
consultoría y del gobierno,
mayor eficiencia y
la salud debe basarse en
entre otros. Casi tres de
menores costos por
estándares predeterminados
cada
cuatro
caso)
que
se
apliquen
organizaciones, limitan el
 Integrar
las
uniformemente para que el
alcance de su evaluación
estructuras y los
programa de acreditación
(por ejemplo, los hospitales
servicios de varias
mantenga su credibilidad y
de la comunidad, los
organizaciones
la confianza del cliente.
médicos especialistas, los
para mejorar la
hospitales universitarios, los
coordinación y la
servicios de enfermería y los hospitales de
eficiencia de la atención y reducir
rehabilitación y atención médica).
los gastos administrativos.
Métodos de evaluación de la calidad de
atención de la salud
Los tres métodos primarios para la
evaluación de la calidad de la atención de
Acreditación
A diferencia de la concesión de
licencias, que se concentra en la
observancia
de
estándares
mínimos
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
55
Curso Gestión de la Calidad en Salud
destinados a procurar la seguridad pública,
Las normas de acreditación, organizada
la acreditación se concentra en las
por procesos o funciones institucionales
estrategias de mejoramiento constante, la
clave (Ej. evaluación de pacientes o
consecución de estándares óptimos de
administración de recursos humanos) o por
calidad y la adecuación y consulta permadepartamentos (Ej. servicios de farmacia y
nente.
Los
programas
eficaces
de
servicios de enfermería), ofrecen a las
acreditación
tienen
objetivos
bien
organizaciones de atención de la salud una
definidos,
infraestructura
y
autoridad
manera sistemática de organizar las
predeterminada
para
el
programa,
operaciones para lograr la máxima
participación de los profesionales de salud
eficiencia y eficacia, un principio clave de
en la formulación e interpretación de
la garantía de la calidad. La mayoría de los
estándares
y
estándares
pertinentes,
organismos de acreditación de la atención
objetivos y mensurables. Todo buen
de la salud usan una serie de estrategias de
programa de acreditación:
evaluación
para
determinar
el
 Estimula a los profesionales a
cumplimiento, el desempeño y la calidad
procurar mejorar la calidad en forma
de la atención:
continua a pesar de las limitaciones
 Revisión de documentos y registros.
en materia de recursos.
 Entrevistas.
 Proporciona dirección constante de
 Observaciones.
las operaciones locales (Ej. la
 Evaluaciones de los resultados.
selección y capacitación de los
 Inspecciones del establecimiento.
colegas revisores, la
supervisión
y
Los
equipos
de
educación
evaluación formados por
Muchos países tienen un
continua de los
colegas
revisores
o
sistema para la concesión de
inspectores
o
inspectores
visitan
los
licencias. Sin embargo, a raíz
peritos, etc.)
establecimientos, ya sea
de la falta de financiamiento y
 Procura un proceso
habiéndose anunciado o
la
mala
supervisión,
los
justo,
válido
y
no, a efectos de evaluar
inspectores del sistema se
creíble.
el
cumplimiento
de
concentran normalmente en el
 Establece una base
estándares
de
cumplimiento
de
las
de
datos
de
acreditación.
Las
reglamentaciones
mínimas
por
información sobre
evaluaciones anunciadas
parte del particular o de la
acreditación para
garantizan una mayor
organización
y
no
consultan,
determinar
el
participación
en
el
cumplimiento
proceso, si bien esto
educan ni comparten las
señalar los aspectos
permite
que
las
mejores formas de cumplir
problemáticos
o
organizaciones
tengan
estándares o de mejorar los
resaltar
las
tiempo
para
mejorar
las
procedimientos y los procesos.
oportunidades para
apariencias superficiales,
mejoras.
con lo cual al equipo le
resulta más difícil determinar lo que se hace
Las normas de acreditación, que
habitualmente. Una vez que se termina la
normalmente se elaboran mediante en
evaluación, se otorga una designación de
consenso de los expertos en atención de la
acreditación, es decir la acreditación con
salud, reflejan los conceptos de avanzada
honores
o
la
acreditación
con
en materia de calidad de la atención de la
recomendaciones, por ejemplo.
salud, adelantos en la tecnología y los
Para que el programa de acreditación
tratamientos y cambios en la política de
evolucione, las autoridades responsables
salud.
tienen que tener presente la cuestión de
sostenibilidad o de viabilidad financiera y
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
56
Curso Gestión de la Calidad en Salud
abordar las fuentes de financiamiento para
cada fase del programa. Los incentivos
financieros, por ejemplo, pueden servir para
mantener al programa, recompensar a
aquellas organizaciones que tengan un
desempeño de superior calidad u fomentar
el compromiso y la dedicación de los
profesionales.
Concesión de licencias
La concesión de licencias se creó para
proteger la salud y seguridad públicas
básicas u sus estándares abarcan los
requisitos o exigencias legales mínimos que
tienen que tener los profesionales y las
organizaciones de salud para poder
ejercer. Garantizan también la adopción
adecuada de las nuevas prácticas y
proporcionan
un
marco
para
las
modificaciones de las practicasen uso.
Los programas de concesión de las
licencias a particulares abarcan el estudio
de las credenciales, la inspección de los
programas
de
educación,
la
comprobación
de
las
calificaciones
profesionales, la concesión recíprocas de
licencias a solicitantes de otros países, la
formulación
de
reglamentos
que
establezcan estándares profesionales para
el ejercicio de la profesión y la investigación
de las acusaciones de infracciones de
estándares.
En los Estados Unidos, la Federation of
State Medical Boards y sus juntas miembro
usan A Guide to the Essentials Of a Modern
Medical Practice Act (Guía para los
aspectos básicos de la ley de la práctica
moderna de la medicina), un documento
que contiene conceptos y enunciados
norma-tivos para la formulación o el
mejoramiento
de
sistemas
de
reglamentaciones para médicos o de leyes
para la práctica de la medicina. Los
distintos temas incluyen:
 Exámenes.
 Requisitos para la concesión de
licencias.
 La concesión de licencias provisorias
o especiales.




Las medidas disciplinarias para los
titulares de licencias.
Los procedimientos para manejar los
casos de proveedores incapacitados
o incompetentes.
La práctica ilegal de la medicina.
La renovación periódica de la
inscripción.
Los hospitales y los establecimientos de
atención de la salud deben obtener
licencia para prestar atención y servicios a
los pacientes. Los gobiernos o las
autoridades reguladoras otorgan licencias
cuando los establecimientos cumplen
niveles definidos de calidad o prestan
determinados servicios (Ej. cirugía, servicios
de radiología, atención de enfermería
durante las 24 horas, servicios de farmacia y
laboratorio). En algunas partes de los
Estados Unidos, es probable también que el
hospital o centro de salud tenga que
demostrar la necesidad de los servicios
dentro de la comunidad local antes de
recibir las licencias para funcionar como tal.
Certificación
La certificación, que se distingue de la
acreditación por su aplicación tanto a los
particulares como a las organizaciones,
involucra el reconocimiento otorgado por
alguna autoridad o junta para tal efecto
afecto
a
particulares
que
hayan
demostrado
tener
conocimientos
y
capacidad especializado y a organismos
que tengan la capacidad de practicar en
un determinado campo o especialidad.
En los Estados Unidos, la American Board
of Medical Specialities (ABMS) y Medical
Association Council on Medical Education
(AMA/CME) revisan y aprueban las juntas
de especialidades médicas y se dedican a
normalizar sus métodos.
Las dos organizaciones mantienen
también un proceso riguroso de solicitudes y
revisión para la juntas nuevas en las
incipientes especialidades médicas (Ej. la
American Board Of Medical Genetics).
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
57
Curso Gestión de la Calidad en Salud
La
mayoría
de
las
juntas
de
especialidades
médicas
exigen
la
recertificación en intervalos periódicos,
normalmente de siete a diez años, para
realizar una evaluación de la experiencia,
los conocimientos, la idoneidad, el
desempeño y los resultados clínicos. Si
alguna persona no cumple lo estipulado en
estándares, se le puede retirar la
certificación.
La
verificación
del
desempeño profesional, no obstante, no
incluye la revisión de los procesos efectivos
de atención ni los resultados en los
pacientes. En los últimos años, las
organizaciones, como por ejemplo la
American
Medical
Association,
por
intermedio de su programa de Acreditación
Médica, ha empezado a evaluar a
particulares dentro de su entrono laboral.
decisiones.
Tienen
que
basarse
en
estrategias que puedan afectar las
operaciones diarias de las organizaciones
de atención de la salud y procurar una
mejor prestación de los servicios. La
acreditación, la concesión de licencias y la
certificación producen los datos objetivos
que necesitan para hacerlo. Cada método
adaptado en la forma adecuada, puede
conducir a aumentar la disponibilidad y
calidad de los servicios de salud, e reducir
los costos de los pacientes y a consolidar los
sistemas de prestación de atención
médica.
Este
mecanismo
de
evaluación
voluntario y basado en estándares,
complementa la certificación formal de
especialización médica. Los revisores
realizan una evaluación de las credenciales
y las calificaciones, las condiciones reales
de ejercicio profesional, el entorno de
atención, los procesos clínicos y los
resultados en los pacientes.
En el caso de las organizaciones, le falta
de la certificación adecuada puede
afectar el financiamiento, los reembolsos
por servicios de salud y el reconocimiento
legal. La certificación distingue a las
organizaciones y les otorga la capacidad
de ejercer profesionalmente o de prestar
servicios en un determinado campo
especial.
Resumen
El mayor interés por la evaluación de la
calidad de los servicios de calidad de las
comunidades y consumidores, tanto en los
países desarrollados como en desarrollo,
han creado una situación singular para los
administradores de servicios de salud, las
autoridades responsables del sector y los
principales
encargados
de
tomar
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
58
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Acreditación Internacional de la Joint Comisión
Basándose en su experiencia en materia de acreditación de organizaciones de
atención de la salud en Estados Unidos, la Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations inicio el desarrollo de un programa de acreditación
internacional en 1998. Se formó un grupo de trabajo internacional con
representaciones de todas las regiones del mundo para que participaran en el
proceso de formulación de estándares. El grupo de trabajo distribuyó las
versiones preliminares de estándares a revisores internacionales para determinar
su aplicabilidad en un entorno internacional de atención de la salud, y
posteriormente se hicieron pruebas piloto en varios hospitales de Latinoamérica,
Europa y Medio Oriente.
La implementación completa del programa de acreditación Internacional de la
Joint Comisión (JCIA) se llevó a cabo a fines de 1999, tanto un hospital en forma
individual o una entidad de acreditación de otro país que desee asociarse con
la JCIA para ofrecer acreditación conjunta, con toda la serie completa de
estándares de la JCIA o con una versión modificada, pueden solicitar la
acreditación.
Los estándares finas representan los procesos y las funciones importes de
cualquier hospital y son lo suficientemente flexibles como para poder adaptarse
para responder a las necesidades a algún país en particular con características
culturales o de atención de la salud que sean singulares. Estándares de la JCIA
organizados de acuerdo con las funciones de atención de pacientes o las
funciones de administración, representan las siguientes funciones o procesos
importantes de hospitales:





Estándares para los pacientes
Acceso a la atención y a ka continuación de la misma.
Derechos de pacientes y familiares.
Evaluación de pacientes.
Atención de pacientes.
Información educativa para padres y familiares.






Estándares para la administración de organizaciones de atención de la salud
Gestión y mejoramiento de la calidad.
Gestión, liderazgo y dirección.
Administración y seguridad de los establecimientos.
Calificaciones y educación del personal.
Gestión de la información.
Prevención y control de infecciones.
Se puede obtener sobre la JCIA y estándares para hospitales internacionales
dirigiéndose a JCIA, One Lincoln Centre, Suite 1340, Oakbrook Terrace, IL 60181.
Teléfono: 1-630-268-7400.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
DEFINICIONES DE ACREDITACIÓN, CONCESIÓN DE LICENCIAS Y CERTIFICACIÓN
Proceso
Acreditación
(voluntaria)
Organización
emisora
Entidad
reconocida,
normalmente
una ONG
Concesión de
Autoridad
licencias
gubernamental
(obligatorias)
Objeto de
evaluación
Componentes/
Requisitos
Estándares
Organización
Cumplimiento de
estándares publicados,
evaluación in-situ,
cumplimiento no
exigido por ley y/o
reglamentaciones
establecidos a un
nivel alcanzable
máximo para
fomentar las
mejoras con el
transcurso del
tiempo
Individual
Organización
Certificación
(voluntaria)
Entidad
autorizada, ya
sea
gubernamental
o no
Individual
Establecidos a un
Reglamentos para
nivel mínimo para
procurar estándares
procurar un entorno
mínimos, examen o
con pocos riesgos
prueba de educación/
de salud y
competencia
seguridad
Reglamentaciones
tendientes a procurar
estándares mínimos e
inspección in-situ
Evaluación de
requisitos
predeterminados,
Establecidos por las
educación/
juntas nacionales de
capacitación
profesionales o
adicional,
especialistas
competencia
demostrada en algún
campo en especial
Estándares de la
Demostración de que
industria (Ej.
la organización tiene Estándares ISO 9000)
Organización o
otros servicios,
evalúan la
componente
tecnología o
observancia de la
capacidad
especificaciones de
diseño
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
60
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Cuadro 2
COMPARACIÓN DE LAS ACTUALES ORGANIZACIONES DE ACREDITACIÓN DE
HOSPITALES
País
Estados
Unidos
Estados
Unidos
Organismo de
acreditación
Tipos de
estándares
Joint
Commission on Estructura,
Accreditation of procesos y
Healthcare
resultados
Organizations
American
Osteopathic
Association
Estructura,
procesos y
resultados
Cantidad de
Indicadores
hospitales
desarrollados
acreditados
Fuente de
financiamiento
¿Alcance
limitado?
No
5.155
Sí
Pagos de
encuestas,
publicaciones,
programas de
educación y
consultorías
400
No
Pagos de
encuestas
Sí, los hospitales
700-800
Propuestos
Pagos de
encuestas,
publicacienes,
programas de
educación
Sí, servicios de
rehabilitación
Estados
Unidos
Commission of
Estructura,
Accreditation of
procesos y
Rehabilitation
resultados
Facilities
Canadá
Canadian
Council on
Health Services
Acrreditatión
Procesos y
resultados
502 (1996)
Propuestos
para el año
2000
Cuotas de los
meinbros y pagos
de encuestas
No
Gran
Bretaña
Health Services
accreditation
Estructura,
procesos y
resultados
No se sabe
Sí
Pagos de
encuestas o
subsidios
Sí, los
departamentos
de hospitales
Gran
Bretaña
King Fund
Estructura y
Organizational
procesos
Audit
79 (1994)
No
Pagos de
encuestas y
publicaciones
Sí, los hospitales
Southwestern
Hospital
Estructura y
Accreditation
procesos
Program
National
Organization for
Estructura y
Países Bajos
Quality
procesos
Assurance In
Hospitals
Gran
Bretaña
Países Bajos
Netherlands
Institute voor
Accreditation
van
Ziehenhuiren
Australia
Australian
Council on
Healthcare
Standards
Estructura y
procesos
Estructura y
procesos
67 (1994)
No
Subsidios, pagos
de encuestas, Sí, los hospitales
consultorías y
comunitarios
publicaciones
Sí, los
especialistas
médicos
18
203 (1994)
No
Pagos de
encuestas
Sí, los hospitales
Sí
Pagos de
encuestas,
publicaciones,
programas de
educación
No
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
61
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Continuación Cuadro 2
Comparación de las actuales organizaciones de acreditación de hospitales
País
Cantidad de
Indicadores
Fuente de
hospitales
desarrollados financiamiento
acreditados
Organismo de
acreditación
Tipos de
estándares
Nueva
Zelanda
Health
Accreditation
Programme fot
New Zealand
Estructura y
procesos
115 (1997,
todos los
servicios)
Propuestos
Cuotas de los
miembros (1998)
No
Taiwán
Ministerio de
Salud
Estructura,
procesos y
resultados
525
Sí
Gobierno
Sí, los hospitales
Japón
Council for
Quality Health
Care
Corea
Corea
Hospital
Performance
Evaluation
Program
China
Hospital Grade
Appraisal
Committee, HB
Sudáfrica
República
Checa
Procesos y
resultados
Kyrgyzstán
Ministerio de
Salud
Lituania
State
Accreditation
Service by
Ministry of
Health
131
Sí
Pagos de
encuestas
96
Estructura,
procesos y
resultados
Sí, los hospitales
y los hospitales
docentes
40
Propuestos
Pagos de
encuestas
No
13
Sí
Pagos de
encuestas
Sí, los hospitales
Estructura,
procesos y
resultados
Estructura y
procesos
Sí, lo hospitales
docentes
Sí, los hospitales
1.086 (1991)
Council for
Estructura,
Health Service
procesos y
Accreditation of
resultados
South Africa
Joint
Committee on
Accreditation
Sí, los hospitales
comunitarios
79
Joint
Commission on Estructura y
Accreditation of procesos
Hospitals
¿Alcance
limitado?
No
53
No
Pagos de
encuestas,
apoyo del
Sí, los hospitales
organismo de
miembros de la
junta, otros
Ministerio de
Salud y Pagos
de encuestas
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Sí, enfermería,
hospitales de
rehabilitación y
de atención
médica
62
Curso Gestión de la Calidad en Salud
FICHA DE LECTURA
Apellidos y Nombres:
2. DATOS GENERALES DE LA LECTURA
Título
Autor (es)
Fecha
Publicado
por
en
o
3. SÍNTESIS DE CONTENIDOS
Identifique por lo menos tres temas centrales (ideas, conceptos, diagnósticos o
propuestas) que expone el autor (o autores) y redacte con palabras propias una
síntesis de las mismas.
Temas centrales
Resumen
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
63
Curso Gestión de la Calidad en Salud
4. APRECIACIÓN CRÍTICA
¿Cuál es su apreciación crítica sobre la lectura? Incluya por lo menos los siguientes
aspectos:
a.
b.
c.
d.
Importancia del tema
Claridad en la presentación de los temas tratados
Comprensión de los temas tratados
Concordancias y discrepancias con lo propuesto por el autor
e.
Aplicabilidad de conclusiones
establecimientos de salud.
en
la
conducción
y
políticas
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
de
64
los
Curso Gestión de la Calidad en Salud
NORMA TECNICA DE AUDITORIA DE LA CALIDAD - MINSA
NORMA TECNICA PARA LA ELABORACION DE GUIAS DE PRACTICA CLINICA - MINSA
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
65
Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMATICA 3: MEJORA DE LA CALIDAD
SUBTEMAS:
Métodos de Mejoramiento de la Calidad, Mejoramiento Continuo: Ciclo de la
Mejora Continua, Benchmarking.
OBJETIVOS
Al finalizar la presente unidad temática, los participantes
estarán en capacidad de:

Conocer y dirigir la aplicación de los métodos y
técnicas de la mejora de la calidad en el campo
de la salud.
TIEMPO
5 horas
METODOLOGIA
Se combinará la exposición-diálogo, con ejercicios
prácticos para el uso de técnicas e instrumentos de la
mejora de la calidad, en el campo de la salud.
MATERIAL DE
ENSEÑANZA
Exposiciones en power point
Guías para trabajos grupales
Lecturas

Berwick, Donald: Mejoramiento Continuo como ideal
de la atención de la salud. New England Journal of
Medicine 320: 53-56 (January 1989)

Aldo Raggio Guerra: Métodos de mejora. Tomado de:
Programa de Especialización en Sistemas de Gestión
de Calidad ISO 9000: 2000. PUCP/Instituto para la
Calidad. Lima 2004
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
66
Curso Gestión de la Calidad en Salud
EL MEJORAMIENTO CONTINUO COMO IDEAL DE LA ATENCION DE
LA SALUD
@
Berwick Donald M, Profesor Asociado de Pediatría de la Escuela Médica de la
Universidad de Harvard e Investigador Principal del Proyecto de "Mejoría de la
Calidad de la Atención" a la Salud de los Estados Unidos de América. "New
England Journal of Medicine" 320:53-56 (January 5), 1989.
Imagínese dos cadenas de montaje, supervisadas por sendos capataces.
El Capataz 1 camina a lo largo de la cadena de montaje observando atentamente.
"Puedo verles a todos", advierte, "tengo los medios necesarios para medir su trabajo y lo
haré. Sabré quiénes de ustedes no están preparados o no están dispuestos a cumplir con
su cometido y, cuando lo sepa, habrá consecuencias. Hay muchas personas disponibles
para estos puestos de trabajo y ustedes pueden ser sustituidos".
El Capataz 2, va a lo largo de una cadena de montaje diferente y también observa a los
trabajadores. "Estoy aquí para ayudarles, si me es posible", afirma, " a la larga, todos
necesitamos los unos de los otros. Ustedes y yo tenemos un interés común en realizar una
buena labor. Sé que la mayoría de ustedes está tratando de hacer el mejor trabajo
posible, pero a veces hay cosas que pueden marchar mal. Mi responsabilidad consiste
en captar cuales son las oportunidades para mejorar - aptitudes que podrían compartirse,
lecciones que podemos aprender del pasado o experimentos que ensayar juntos - y darles
a ustedes los medios para realizar el trabajo aún mejor que ahora. Deseo ayudar al
trabajador promedio, no sólo a los pocos trabajadores excepcionales que se hallan a uno
u otro extremo del espectro de competencia".
Qué cadena de montaje funciona mejor? Cuál tiene mayor probabilidad de realizar una
buena labor a largo plazo? En cuál de ellas quisiera usted trabajar?
En la atención de salud norteamericana moderna, hay dos enfoques para resolver el
problema del mejoramiento de la calidad: Dos teorías de la calidad que describen el
clima en el que se proporciona la atención primaria de salud. Una nos será útil, la otra
probablemente no.
La teoría utilizada por el Capataz 1, depende de la inspección para mejorar la calidad.
Podemos llamarla la "Teoría de las manzanas podridas", ya que quienes la siguen creen
que la calidad se logra óptimamente descubriendo las
"manzanas podridas" y
sacándolas del montón. Los expertos llaman a esta modalidad "calidad por inspección", y
de acuerdo con los activistas de la calidad en la atención de salud este enfoque
predomina encubierto por las etiquetas de "comprar bien", de “recertificar" o de "disuadir"
mediante litigio. Dicha perspectiva entraña o establece límites para la aceptación, de la
misma forma que el inspector al final de una cadena de montaje decide si aceptar o
rechazar los artículos acabados.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
67
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Quienes en la atención de la salud adoptan la Teoría de las manzanas podridas" se
esfuerzan por hallar mejores herramientas de inspección. Dichas herramientas han de
tener una capacidad de medición excelente - alta sensibilidad y especificidad,
simultáneamente para que los malhechores no escapen o los inocentes se conviertan en
víctimas. Buscan valores anómalos - datos estadísticos que se apartan lo suficiente del
promedio para que sea improbable que la casualidad por sí sola proporcione una buena
excusa. Los defensores de la Teoría de las manzanas podridas publican datos sobre
mortalidad, invierten sumas considerables en sistemas de ajuste de la combinación de
casos y financian a atentos organismos de control. Algunos miden su éxito por el número
de cabezas que hacen rodar.
La "Teoría de las manzanas podridas da lugar inmediatamente a la respuesta: "Mi
manzana no tiene nada de malo, gracias" por parte de los trabajadores supervisados por
el Capataz 1. El capataz ha definido las reglas de un juego llamado "Demuestre que
usted es aceptable" y ése es el juego que practican los trabajadores. Por supuesto, el
juego no es divertido; los trabajadores se muestran atemorizados, encolerizados y
apáticos; pero, a pesar de ello, participan en el juego. Cuando se pretende conseguir
calidad tratando de identificar a los trabajadores deficientes, las personas a las que se
somete a análisis, desempeñan un papel defensivo. Por lo general, utilizan tres tácticas:
dar muerte al mensajero (el capataz no es su amigo y el inspector lo es incluso menos);
distorsionar los datos o cambiar las medicinas (cada vez que sea posible, controlar los
mecanismos que pueden serles perjudiciales); y, si todo los demás falla, delatar a algún
otro trabajador (y desviar la atención del capataz).
Todo buen capataz conoce lo avezada que puede ser una fuerza de trabajo
atemorizada. En realidad, prácticamente ningún sistema de medición al menos ninguno
que mida el desempeño de las personas es lo suficientemente robusto para sobrevivir al
miedo de quienes son sometidos a medición. La mayoría de las herramientas de medición
caen, con el tiempo, bajo el control de las personas estudiadas y, en su miedo, dichas
personas no preguntan que puede decirles la medición sino, más bien, en que forma
pueden hacer que no les perjudique. El inspector dice: "Le descubriré si es deficiente". El
trabajador contesta: "Por tanto, le demostraré que no soy deficiente", no procura la
compresión sino el escape.
Las señales de este juego se hallan en todos los niveles de la atención de salud. Con
determinación y enormes recursos técnicos, la Administración de Financiación de la
Atención de la Salud, ha publicado datos voluminosos por dos años consecutivos acerca
de los perfiles de mortalidad de los beneficiarios de Medicare 3" en casi todos los
hospitales de los Estados Unidos -perfiles que se ajustan de acuerdo con complejos
modelos de variables múltiples para indicar muchas características importantes de las
poblaciones de pacientes. Dicha información, aunque no esta carente en modo alguno
de deficiencias, pudiera ayudar a los hospitales a mejorar su eficacia. Sin embargo, los
cientos de páginas de datos son insignificantes en comparación con los miles de páginas
de respuestas recibidas de los hospitales tratando de demostrar cualquier cosa que los
hospitales necesitan demostrar para erigir sus defensas. ¿Qué otra cosa deberíamos
esperar?
El mismo juego tiene lugar entre agresivas Juntas de Inscripción en Medicina y otros
organismos de control que requieren que los hospitales y los médicos produzcan series de
3
"Medicare", es la seguridad social en los Estados Unidos de América que cubre atención médica a
personas mayores de 60 años.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
68
Curso Gestión de la Calidad en Salud
informes sobre los contenidos de sus armarios. En Massachusetts, por ejemplo, una mera
charla con un médico acerca de su participación en un caso fallido puede obligar a un
administrador del hospital legalmente a delatar a dicho médico ante la Junta de
Inscripción en Medicina.
El triste juego desarrollado en esta teoría y la respuesta pronosticable al mismo entrañan
un determinado punto de vista sobre la naturaleza del peligro y la deficiencia en la
atención de salud, al igual que ocurre en cualquier industria que participe en ese juego.
El punto de vista es que los problemas de calidad son ocasionados por intenciones
deficientes. Hay que echar las culpas a la "manzana podrida". La causa del problema lo
constituyen las personas: su venalidad, incompetencia o falta de atención. De acuerdo
con esta perspectiva, es posible utilizar la disuasión para mejorar la calidad ya que es
necesario cambiar las intenciones; se puede utilizar la recompensa o el castigo para
controlar a las personas que no se preocupan lo suficiente de hacer lo que pueden o lo
que saben que es correcto. La "Teoría de las Manzanas Podridas" prescribe que hay que
obligar a la gente a preocuparse; la respuesta inevitable es un intento de demostrar que
uno se preocupa lo suficiente.
¡Qué desperdicio! La "Teoría de las manzanas podridas" ha servido mal a la industria
norteamericana durante décadas. Se necesitaron algunos teóricos visionarios, mucho de
ellos en el ramo de la estadística, en empresas con gran visión, para cerciorarse de que
depender de la inspección para mejorar la calidad es, en el mejor de los casos,
ineficiente, y, en el peor de casos, una fórmula para el fracaso.
Los japoneses
aprendieron primero de los teóricos norteamericanos, irónicamente - que había formas
mucho mejores de mejorar la calidad, y el resultado es la historia económica
internacional.
Hoy, ninguna empresa norteamericana fabrica grabadoras de
videocassettes, aparatos para discos compactos o cámaras reflex de lente única;
simplemente hemos desistido de hacerlo. Los ingenieros de la Xerox que visitaron Japón
en 1979, hallaron copiadoras producidas a la mitad del costo de las fabricadas en las
instalaciones de la Xerox, con sólo 1/30 del número de defectos.
Lo que el Japón había descubierto era principalmente una forma nueva, más lógica y
más válida de concentrarse en la calidad. Llamémosla "Teoría de mejora continua". Sus
postulados son simples, pero son extrañamente ajenos a algunas hipótesis básicas de la
industria norteamericana - hipótesis plenamente evidentes hoy en la atención de salud.
Estos postulados han sido codificados enfáticamente por dos teóricos norteamericanos,
W. Edwards Deming y Joseph M. Juran - héroes hoy en el Japón y entre las compañías
norteamericanas más eficientes. Juran y Deming, guiados principalmente por un grupo
visionario de menores en los Laboratorios de la Western Electric (posteriormente AT & T Bell
Laboratories) en la década de 1930, utilizaron una comprensión más profunda de las
fuentes generales de problemas en la calidad. Descubrieron que los problemas, y por
tanto las oportunidades para mejorar la calidad, habían sido incorporados de ordinario
directamente en los complejos procesos de producción que estudiaban y que los
defectos en la calidad sólo en raras ocasiones podrían atribuirse a falta de voluntad,
aptitudes o intención benigna entre los trabajadores participantes en los procesos. Incluso
cuando los trabajadores eran la fuente del defecto, el problema no se debía a falta de
motivación o esfuerzo sino, más bien, a un deficiente diseño del trabajo, a falta de
liderazgo o a fines poco claros. La calidad puede mejorarse mucho más cuando se
supone que las personas están tratando y de hacer una buena labor y no se les acusa de
despreocupación. El miedo engendrado por el enfoque disciplinario se interpone al
mejoramiento de la calidad ya que inevitablemente conduce a enajenamiento, a
distorsión de la información y a pérdida de oportunidad de aprender.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
69
Curso Gestión de la Calidad en Salud
El mejoramiento real de la calidad depende, de acuerdo con la "Teoría de la mejora
continua", de la comprensión y revisión de los procesos de producción tomando como
base los datos acerca de los propios procesos. Los teóricos afirman que: "Cada proceso
produce información en base a la cual puede mejorarse el proceso". Se hace hincapié
en la mejora continua mediante la organización a través de un esfuerzo constante
encaminado a reducir el desperdicio, la duplicación y la complejidad. Cuando se
comprende claramente y es constante en los fines que trata de alcanzar, cuando el
miedo no controla el ambiente (y, por tanto, los datos), cuando el aprendizaje se guía por
información exacta y por sólidas reglas de deducción, cuando los proveedores de los
servicios permanecen en diálogo con quienes dependen de ellos y cuando se consigue
aplicar la voluntad y talento de todos los trabajadores a la identificación de nuevas
formas de realizar el trabajo, las posibilidades de mejoramiento de la calidad son casi
ilimitadas. Traducidas a normas culturales en los sistemas de producción y hechas realidad
mediante sólidas técnicas estadísticas, estas lecciones son la base de la revolución
industrial japonesa, y han demostrado su valía.
Retrospectivamente, su éxito no es tan sorprendente.
Las modernas teorías del
mejoramiento de la calidad en la industria son persuasivos, principalmente debido a que
se concentran en el productor promedio, no en el atípico, en el aprendizaje, no en la
autodefensa o justificación.
Al igual que el Capataz 2, el moderno experto en
mejoramiento de la calidad se preocupa mucho más acerca de aprender y cooperar
con el trabajador típico que de censurar al trabajador verdaderamente deficiente. La
teoría de la Mejora Continua es eficaz debido a la fuerza cuantitativa inmensa e irresistible
derivada de cambiar toda la curva de producción hacia arriba, aunque sólo sea
ligeramente, en comparación con una concentración en disciplina. Los Japoneses
llaman a este concepto kaisen: la búsqueda continua de oportunidades para que
mejoren todos los procesos. Un epigrama capta este espíritu: "Todo defecto es un tesoro".
En el descubrimiento de la imperfección está la posibilidad de mejoramiento de los
procesos.
Cuánto se ha alejado kaisen de la atención de salud! Esto no quiere decir que la idea del
mejoramiento continuo sea ajena a la medicina; el autodesarrollo, el aprendizaje
continuo, la búsqueda de realización total son todos temas familiares en la instrucción e
historia médicas. Sin embargo, hoy nos hallamos casi totalmente desposeídos de dichos
criterios al iniciar el debate sobre la calidad. Los defensores de la disciplina tratan de
justificarse como satisfactorias. Hoy, es el "cliente" y "proveedor " excepcional de la
atención de salud quien funciona como socio en el mejoramiento continuo; en su mayor
parte, están desarrollando un juego diferente.
Sería inocente aconsejar el abandono total de la vigilancia y la disciplina. Incluso en el
Japón, hay policías. Políticamente, al menos, es absolutamente necesario que los
organismos de control sigan excluyendo a los elementos verdaderamente avariciosos y
peligrosamente incompetentes. Pero, qué ocurre con el resto de nosotros? Cómo se nos
puede ayudar óptimamente a ensayar un poco de kaisen en nuestro ambiente médico?
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
70
Curso Gestión de la Calidad en Salud
FICHA DE LECTURA
Apellidos y Nombres:
1. DATOS GENERALES DE LA LECTURA
Título
Autor (es)
Fecha
Publicado
por
en
o
2. SÍNTESIS DE CONTENIDOS
Identifique por lo menos tres temas centrales (ideas, conceptos, diagnósticos o
propuestas) que expone el autor (o autores) y redacte con palabras propias una
síntesis de las mismas.
Temas centrales
Resumen
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
71
Curso Gestión de la Calidad en Salud
3. APRECIACIÓN CRÍTICA
¿Cuál es su apreciación crítica sobre la lectura? Incluya por lo menos los siguientes
aspectos:
a.
b.
c.
d.
e.
Importancia del tema
Claridad en la presentación de los temas tratados
Comprensión de los temas tratados
Concordancias y discrepancias con lo propuesto por el autor
Aplicabilidad de conclusiones en la conducción y
establecimientos de salud.
políticas
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
de
72
los
Curso Gestión de la Calidad en Salud
METODOS DE MEJORA CONTINUA
Aldo Raggio Guerra
El mejoramiento continuo es una técnica administrativa que debe ser aplicada a
todas las empresas, la misma significa mejorar los estándares, cambiar los
procesos para hacerlos más efectivos, eficientes y adaptables.
En este tema vamos a presentar algunos de los métodos más conocidos para el
mejoramiento continuo. Como tratamos en el primer tema, es vital para una
persona o empresa buscar siempre mejorar la forma en la que realiza sus
actividades para alcanzar la calidad.
El primer método que vamos a estudiar es el Kaizen.
2.1 KAIZEN
La palabra Kaizen es un término japonés que significa mejoramiento en marcha
que involucra a todos y es considerado como la clave de la competitividad
japonesa.
La mejora continua que promueve el Kaizen debe ser un enfoque de vida, es
decir que más que una herramienta o técnica laboral, es la forma en la que
debemos encarar nuestras actividades diarias, tanto en la empresa como en
casa o en el entorno social en el que nos desarrollemos. Este pensamiento está
orientado hacia el proceso y la innovación, cuya estrategia se basa en los
resultados y cuando es aplicado al trabajo, debe hacerse en forma masiva,
involucrando a cada uno de los miembros de la organización.
El Kaizen, a diferencia de otros métodos de mejora continua, se caracteriza
también por ser gradual y ordenado.
¿Por qué? Porque requiere de un cambio de actitud de las personas para lograr
la calidad, que en su sentido más amplio significa algo que puede mejorarse y
que depende de la calidad de las personas. Y como es sabido, el hombre tiene
un rechazo natural al cambio por diversas razones (psicológicas, lógicas y
sociales), que no son tema de este curso.
Todo esto hace que los cambios que efectuemos al aplicar Kaizen impliquen
poca o ninguna inversión de capital.
Ahora, en esta poca inversión que requiere la aplicación de Kaizen, radica una
de sus grandes ventajas. No hay nada mejor para convencer al gran jefe (léase
gerente general) de implementar una nueva filosofía en la empresa; decirle que
no va a costar gran cosa y que los beneficios pueden ser enormes.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
73
Curso Gestión de la Calidad en Salud
El Kaizen se inicia reconociendo que cualquier compañía tiene problemas y
establece una cultura en la cual todos pueden admitir libremente la existencia
de estos problemas, eliminado el temor de hacerlo y transmitiendo la idea de que
la presencia de un problema no es un problema sino una oportunidad de mejora.
Este método cubre una serie de prácticas "exclusivamente japonesas" que han
alcanzado fama mundial y que son representadas por la sombrilla del Kaizen
(figura 8).
KAIZEN



Orientación al cliente

Control total de la
calidad

Robótica


Círculos de CC



Sistema de sugerencias

Automatización

Disciplina en el lugar de
trabajo


MTP (mantenimiento
productivo total)


Kamban
Mejoramiento de la
calidad
JIT Uusto a tiempo)
Cero defectos
Células de trabajo
(Actividades en grupos
pequeños)
Relaciones cooperativas
trabajadores administración
Mejoramiento de la
productividad
Desarrollo de nuevos
Productos
Figura
8: la sombrilla
del Kaizen
Ahora
vamos
a
brindar algunos ejemplos de cosas que se pueden encajar en la filosofía Kaizen:
1. Remover los pasos que no añaden valor al proceso. Aparentemente en cada
empresa todo lo que se hace tiene una razón de ser, pero si estudiamos bien
cómo se hacen las cosas, veremos que algunas de estas actividades se
establecieron hace un buen tiempo, para circunstancias que ya cambiaron.
Lo que pasó es que se olvidaron de cambiar ciertos procedimientos y la gente
continúa haciendo las cosas de la manera que las hizo siempre. Pueda ser
que un jefe estableció una forma de hacer algo, con el tiempo este jefe fue
cambiado y el nuevo tiene otro estilo de trabajo, pero en las actividades
diarias del personal, se continúa haciendo algunas, cosas establecidas por el
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
74
Curso Gestión de la Calidad en Salud
jefe anterior que ya no serian necesarias.
2. Establecer un lugar para cada cosa. Fíjese cuánto tiempo pasa el, personal de
la empresa buscando algo. Esta es una de las mayores oportunidades para
mejorar. No es difícil demostrar que la productividad de nuestras empresas no
llegan ni al 50%. Esto quiere decir que en una jornada laboral de diez horas
(cosa común en el Perú), se está produciendo durante menos de cinco horas.
Las otras cinco horas estamos enfrascados en arreglar problemas, en
conversar con un compañero, en buscar algo o en comprender cómo se
ejecuta una actividad. En Alemania, la jornada laborales de sólo siete horas
en promedio, pero le aseguro que casi todo el tiempo están produciendo. Por
eso un trabajador alemán puede ganar más que nosotros trabajando menos
horas, porque en el fondo produce más.
3. Aumentar la velocidad de ejecución de las tareas. Esto se logra aplicando
entre otras cosas los dos pasos anteriores. Otra cosa que podemos hacer es
estandarizar el proceso. Cuando todo el mundo sabe cómo se hacen las
cosas, aumenta la velocidad de ejecución de las tareas.
4. Aplicar el autocontrol. Deming y Juran sostienen que el 85 % de los problemas
de una empresa son culpa y responsabilidad de la administración y no de sus
trabajadores, por que son los administradores quienes no han podido
organizar el trabajo para que los empleados tengan un sistema de
autocontrol.
El autocontrol se define como el grado en el que una persona es capaz de
regular su propio desempeño. La persona se siente libre para tomar las
decisiones, en otras palabras, está siendo dueño de su trabajo.
Para lograr el estado de autocontrol deben darse necesariamente tres
condiciones:
1. La persona conoce lo que se espera de ella.
2. La persona está capacitada para realizar la tarea y cuenta con
recursos para efectuarla.
3. La persona cuenta con retroalimentación oportuna sobre la manera
cómo está ejecutando la tarea.
Actividad sugerida
Para profundizar su capacitación en los principios de este método, le
recomendamos leer los capítulos 1 y 2 del libro de Kaizen.
El siguiente método para el mejoramiento continuo que vamos a estudiar y que
forma parte de la sombrilla del Kaizen es Just in Time (justo a tiempo).
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
75
Curso Gestión de la Calidad en Salud
2.2 JUST IN TIME
Una definición clásica del Just in time (método de la empresa japonesa Toyota)
es producir y entregar los productos necesarios, en las cantidades solicitadas y en
los momentos oportunos.
Los pilares fundamentales de este método son:




Resolver los problemas fundamentales
Eliminar los despilfarros
Buscar la simplicidad
Establecer sistemas de identificación para resolver problemas
2.3 BENCHMARKING
Según la definición dada por Michael Spendolini, el Benchmarking "es un proceso
continuo y sistemático para evaluar los productos, servicios y procesos de trabajo
de organizaciones que son reconocidas como representantes de las mejores
prácticas, con el propósito de lograr mejoras en la organización".
Lo que se trata es de reconocer que no es necesario inventar la rueda para
destacar en el mercado. Podemos aprovechar las mejores prácticas de las
empresas líderes y tomar lo mejor de ellas adaptando estos sistemas o procesos a
nuestras organizaciones.
El Benchmarking puede asociarse a muchas actividades del negocio y la vida
pública, aún limitando la discusión al Benchmarking en su papel de herramienta
de mejoramiento, hay diferencia de opiniones y experiencias. Algunos lo
identifican con comparación entre empresas, otros hablan de aprender de las
mejores prácticas, de los mejores ejemplos. La palabra Benchmarking aún para
aquellos cuya lengua materna sea el inglés, trae confusión.
Existe una distinción entre la palabra benchmark y el proceso de Benchmarking.
La palabra benchmark proviene de los estudios de relevamiento geográfico, su
significado es realizar una medición con respecto a un punto de referencia.
En el léxico del mejoramiento de la calidad, un benchmark es el que ha logrado
ser "el mejor en su clase". Este logro, entonces, se convierte en el punto de
referencia o patrón reconocido de excelencia con respecto al cual se miden
procesos similares. Mientras que el benchmark es una medida, el Benchmarking
es un proceso de medición, es un proceso comercial que puede contribuir a
lograr una ventaja competitiva.
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
Tipos de Benchmarking
1. Benchmarking interno: Es el que se realiza comparándonos con otros
departamentos en la empresa. No se requiere que nuestra organización sea
muy grande. Basta que alguna área haya desarrollado un método de trabajo
que nos pueda servir para que lo estudiemos y adaptemos a nuestra área.
Como se trata de la misma empresa, en teoría no debería existir problemas
para compartir la información. Digo en teoría porque a veces existe
competencia interna y eso inhibe la comunicación interdepartamental.
2. Benchmarking funcional: No es necesario concentrarse en los competidores
directos de productos. Existe una gran posibilidad de identificar
competidores funcionales o líderes de la industria para utilizarlos en el
Benchmarking. Este tipo de Benchmarking ha demostrado ser productivo, ya
que fomenta el interés por la investigación y por los datos de la compañía,
debido a que no sólo existe el problema de confidencialidad de la
información entre las empresas disímiles sino también existe interés natural
para comprender las prácticas en otro lugar.
3. Benchmarking competitivo: Es el que se realiza cuando nos comparamos
con alguna empresa de la competencia. El Benchmarking obviamente
debe lIevarse a cabo con aquellas empresas competidoras en el sector del
mercado de interés para la empresa, ya que estas cumplirán
supuestamente, con todas las pruebas de comparabilidad. En definitiva
cualquier investigación de Benchmarking debe mostrar cuáles son las
ventajas y desventajas comparativas entre los competidores directos. Sin
embargo, la lógica nos dice que la competencia no querrá compartir su
información con nosotros.
4. Benchmarking genérico: Con esta categoría de Benchmarking se puede
descubrir prácticas y métodos que no se implementan en la industria propia
del investigador. Tiene la posibilidad de revelar la mejor de las mejores
prácticas.
En términos generales, vamos a decir que la estructura empresarial para copiar o
imitar es distinta que la que necesitamos para ser innovadores. Es decir, podemos
comenzar copiando, como lo hicieron los japoneses, allá por los años 50 y 60, para
luego cambiar nuestra estructura organizacional para poder ser innovadores.
También podemos escoger ser innovadores desde un inicio, y si tal vez al
comienzo sea riesgoso innovar sin contar con muchos recursos, a largo plazo nos
puede ayudar mucho estar acostumbrados a desarrollar nuestros propios métodos
de trabajo.
Existen diferentes enfoques o metodologías para aplicar los estudios de
Benchmarking. La selección del método depende de los recursos y necesidades
de la empresa. El proceso de Benchmarking más empleado en los grandes
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77
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consorcios es aquel que se desarrolla en cinco fases: planeación, análisis,
integración, acción y madurez.
En la fase de planeación se persigue como objetivo identificar el proceso a
mejorar, analizar cómo se encuentra el proceso actualmente, seleccionar el
equipo de Benchmarking, identificar las compañías comparables y determinar
el método de recolección de datos. Después de determinar qué, quién y cómo,
se tiene que llevar acabo la recopilación y análisis de los datos, determinar las
brechas del desempeño actual y proyectar los niveles del desempeño futuro.
Para efectuar Benchmarking debemos:
1. Escoger qué es lo que queremos referenciar. Dónde necesitamos
mejora.
2. Formar el equipo de trabajo que efectuará el Benchmarking.
3. Identificar el partner. Es la empresa de la cual tomaremos su
modelo de trabajo.
4. Recoger y analizar la información. Para esto es necesario que el
equipo conformado conozca no sólo del proceso, sino de formas de
estructurar la información y preparación de informes.
5. Tomar acción. Aplicar el modelo adecuándolo a la realidad de
nuestra empresa.
Algunos aspectos claves son:
1. Identificar en forma precisa y por escrito cuáles son nuestros
objetivos.
2. Estimar los recursos y tiempo necesarios para llevar a cabo el
proceso de Benchmarking.
3. Contar con recursos suficientes para llevar a cabo la
implementación. Esta implementación involucra elaborar un
proyecto piloto, la capacitación del personal, inversión en hardware
y software y por último, la evaluación del resultado obtenido.
Implementación del Benchmarking
Como en todo proyecto que ejecutemos, la implementación del Benchmarking
involucra desarrollar un proyecto piloto. Esto ocurre porque toda empresa
necesita un tiempo para aprender y adaptarse al cambio. Al empezar en
pequeño aseguramos que las posibles deficiencias puedan ser corregidas sin
incurrir en costos excesivos.
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78
Curso Gestión de la Calidad en Salud
El segundo aspecto importante es la capacitación del personal. Recuerde,
cuando ejecute un cambio, si éste no tiene éxito, el personal mostrará una
mayor resistencia la próxima vez que desee intentarlo. Es necesario efectuar
una capacitación seria, empezando por los niveles jerárquicos más elevados,
pero involucrando al final a todos los que intervienen en el proceso.
El tercer aspecto importante es el de la inversión en hardware y software. Los
proyectos de Benchmarking, a diferencia de los de Kaizen que vimos
anteriormente, sí involucran una inversión material. La empresa no debería
escoger realizar un proyecto de Benchmarking si no cuenta con recursos
suficientes para llevarlo a cabo. Es necesario efectuar un estimado de los costos y
tiempo de ejecución antes de desarrollar el proyecto.
Por último, y no por ello menos importante, debemos desarrollar parámetros
para medir los resultados. La mejor manera para hacer esto es definir cuáles son
las variables que condicionan el éxito de nuestro proyecto. Puede ser que de lo
que se trate sea de incrementar la velocidad de atención del proceso, de
disminuir sus costos, de dar un servicio adicional al cliente, etc. Una vez
identificadas las variables claves, mediremos su nivel inicial, es decir, antes de
hacer los cambios. Luego procedemos a aplicar nuestro proyecto
Benchmarking. Una vez que el nuevo proceso se ha estabilizado, lo que puede
tomar varios meses, procederemos a efectuar una nueva medición de nuestras
variables clave, para poder efectuar comparaciones respecto al nivel anterior
de las mismas.
2.4 REINGENIERíA
La Reingeniería es conocida como la destrucción creadora. La definición formal
que dan Michael Hammer y James Champú (cita) es:
"Reingeniería es el replanteo fundamental y el
rediseño radical de los procesos de un negocio
para obtener mejoras dramáticas en medidas
críticas de la actividad empresarial, como son los
costos, calidad, servicio y velocidad de atención".
Nótese que las variables críticas: costo, calidad, servicio y velocidad de atención
(también conocida como tiempo de ciclo), están reconocidas por muchos
autores como las variables críticas de cualquier negocio. Es decir, que no importa
el giro de la empresa para la que trabaje, siempre deberá cuidar el valor de estas
cuatro variables.
La reingeniería busca básicamente encontrar la mejor tecnología para el
proceso que queremos rediseñar y aplicarla en la empresa. Por definición buscar
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79
Curso Gestión de la Calidad en Salud
crear cambios dramáticos, por lo que se presentarán muchas fricciones entre el
personal al interior de la empresa. Es necesario efectuar una gran labor para
convencer al personal que se está siguiendo el camino correcto.
Algo inherente a la reingeniería es que involucra gran inversión de capital. No se
aplica reingeniería para parchar o mejorar un proceso, sino para cambiarlo.
Normalmente debe aplicarse reingeniería cuando ya no quede otro camino.
Imagínese a una compañía que se dedica al revelado de fotos. Hace muchos
años, el proceso seguido para revelar fotos era por mucho un trabajo manual,
imprimiendo el negativo en un papel especial y luego pasando este papel por
sucesivos líquidos hasta que la foto quedaba lista. Hoy en día el proceso lo
ejecutan máquinas. No podría ser rentable de otra manera. Esto es reingeniería.
Veamos ahora la metodología y los pasos para su aplicación:
1. Efectuar un análisis detallado de las variables del negocio para
definir objetivos.
2. Aplicar el Benchmarking o Tormenta de ideas (la tormenta de ideas
es una de las herramientas de la calidad) para definir los cambios
necesarios a efectuar al proceso.
3. Desplegar el poder del cambio en un gerente que conozca
perfectamente el negocio. Los cambios a este nivel requieren
estar liderados por un gerente competente.
4. Elegir al consultor. Las variables involucradas son muchas: escoger
la tecnología, entrenamiento, financiamiento, periodo de
ejecución, etc. Por lo general se requiere apoyo externo para que
el proceso se realice con éxito.
5. Crear un comité de reingeniería, que deberá, entre otras cosas,
manejar la resistencia al cambio.
6. Establecer un cronograma de ejecución y un presupuesto de
gastos.
Los errores que llevan al fracaso de la Reingeniería son:
1. Tratar de reparar un proceso en lugar de cambiarlo. Para cambiar
un proceso aplique Kaizen, la Reingeniería es para efectuar
cambios radicales.
2. No focalizarse en un proceso de negocio. No se aplica reingeniería
a un departamento, sino a un proceso. Generalmente los
departamentos son parte de los procesos. No se puede aplicar
reingeniería a una parte de un proceso y esperar que la otra parte
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80
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continúe marchando bien.
3. No considerar los valores y creencias de las personas. Las
empresas están constituidas por personas. La gente puede llevar al
éxito o fracaso cualquier proyecto que desarrollemos en una
empresa. El personal no va a aceptar cambios que vayan en
contra de sus valores o creencias.
4. Desalentarse muy pronto. Muy pocas decisiones van a traer tantos
problemas a una empresa como la aplicación de un programa de
Reingeniería. Estos problemas pueden llevar a la empresa a dar
marcha atrás una vez que ya se inició el cambio. Lo mejor para
evitar esta situación es efectuar una buena etapa de diseño,
tratando de prever todos los posibles inconvenientes que se
pudieran presentar. Para esto es útil contar con el apoyo de un
consultor experto.
5. Tratar de que la Reingeniería ocurra de abajo hacia arriba. Los
cambios pueden proponerse de los niveles más bajos en una
organización, pero para ejecutarse se requiere la firmeza y decisión
gerencial. No se puede delegar el cambio en el mando medio,
pues este carece de los recursos para lIevarlo a cabo.
6. Nombrar un líder equivocado. Como hemos visto, gran parte del
éxito radica en la capacidad del líder en dirigir el cambio. La
selección de este líder es fundamental. Debo mencionar que este
líder no debe de ninguna manera ser alguien externo a la
empresa. Se necesita alguien que conozca el negocio a plenitud,
y eso sólo puede darse con uno de los gerentes que tenga la
empresa.
Actividad sugerida
Para tener una mejor comprensión de las diferencias entre los métodos de
mejora japoneses y occidentales, le recomendamos hacer un pequeño listado
de las diferencias entre el Kaizen y la Reingeniería.
2.5 HOSHIN PLANNING
El quinto método para el mejoramiento continuo que vamos a estudiar es el
Hoshin Planning, que es un método japonés. Para los japoneses, el
planeamiento está muy ligado al control, por eso es que ellos lo aplican junto
con el Hoshin Kanri.
Hoshin
=
Politicas
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Kanri
Planning
=
=
Control
Planeamiento
El Hoshin Planning es el enfoque japonés para desplegar las políticas de la
empresa de manera coherente y sincronizada, a través de toda la
organización, para asegurar que los objetivos propuestos sean alcanzados.
Es un sistema de dirección que toma los objetivos estratégicos de la compañía y
los traduce en actividades concretas que son ejecutadas en los diferentes niveles
y áreas de la empresa.
Mizuno, su creador, definía al hoshin kanri como un despliegue y participación
en la dirección, objetivos y propuestas de la empresa por parte de la dirección
a los empleados o colaboradores y para cada unidad de la organización, con
el fin de encauzar el trabajo de acuerdo a una planificación, para
posteriormente evaluar, investigar y realimentar los resultados o ir a través del
ciclo PDCA (Plan, Do, Check, Act) o ciclo Deming, de forma continua,
intentando mejorar el desempeño de la organización.
Se emplea para asegurar el crecimiento a largo plazo, prevenir la recurrencia
de situaciones no deseadas en la planificación y de problemas de ejecución.
Permite coordinar las actividades de cada persona y equipo humano para el
logro de los objetivos en forma efectiva.
Aspectos claves del Hoshin Planning:
1. Se puede aplicar el ciclo Deming.
2. Es aplicable en sistemas que deben ser mejorados para el logro de
los objetivos estratégicos.
3. Facilita la participación y coordinación en todos los niveles en la
planificación, desarrollo y despliegue de los objetivos anuales y sus
medios para alcanzarlos.
4. Se basa en la planificación y ejecución fundamentada en hechos
y en la formulación de planes y metas en cascada a través de
toda la organización, apoyándose en las verdaderas
capacidades de ésta.
Fases del Hoshin Planning:
1. Componente estratégico: comprende todas las actividades
relacionadas con la formulación o revisión de los planes estratégicos
de la empresa.
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82
Curso Gestión de la Calidad en Salud
2. Definición y despliegue de políticas anuales: Identificar la
información (datos y hechos) necesaria para el establecimiento de
la política anual.
3. Ejecutar y evaluar la aplicación de la política anual: Se
implementan las acciones en cada una de las unidades
desplegadas.
4. Diagnóstico de la dirección: requiere de una actividad sistemática
de verificación por parte de la alta dirección de la empresa.
Este sistema de dirección permite organizar y dirigir la totalidad de actividades
que promueve el TPM
En occidente, nuestros gerentes suelen manifestar continuamente su deseo por
mejorar la situación efectuando declaraciones como:
"Hagamos mejores productos y más
baratos"
"Reduzcamos
costos"
"Mejoremos la calidad"
Pero los japoneses se dan cuenta que estos objetivos no sirven de nada si no
tenemos métodos para llevarlos a cabo ni desarrollamos formas de medir los
resultados.
2.6 TEORíA DE LAS RESTRICCIONES
Es un proceso de mejoramiento basado en una filosofía administrativa; orientada
a la identificación de aquellas restricciones que surgen en el proceso productivo,
la forma como se enfrentan y la manera como deberán eliminarse.
Su creador, Eliyahu M. Goldratt sostiene que:
"Una empresa con fines de lucro tiene tres
entidades: una es ganar dinero; la segunda es
brindar bienestar y seguridad para su gente y la
otra es satisfacer plenamente a sus clientes. Usted
puede elegir a cualquiera de estas tres entidades
como su meta, siempre y cuando, escoja a las
otras dos como condiciones necesarias"
Eliyahu M. Goldratt
La Meta
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83
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Principios requladores:

Los métodos se sustentan en procesos de causa y efecto, luego su meta
implícita es alcanzar la sincronización o armonización entre los diferentes
recursos del sistema.

Restricción de materia prima: escasez de insumos para fabricar el
producto
Modo de operación:

Se deben Identificar las restricciones del sistema e identificar sus
prioridades.

Se decide cómo romper la restricción.

Se aplican todos los recursos para romper la restricción.

Se trata de minimizar las restricciones del sistema.

Hay que volver al primer paso para evitar la inercia causante de nuevas
restricciones.

A partir de allí buscar la siguiente restricción y así sucesivamente.
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84
Curso Gestión de la Calidad en Salud
FICHA DE LECTURA
Apellidos y Nombres:
4. DATOS GENERALES DE LA LECTURA
Título
Autor (es)
Fecha
Publicado
por
en
o
5. SÍNTESIS DE CONTENIDOS
Identifique por lo menos tres temas centrales (ideas, conceptos, diagnósticos o
propuestas) que expone el autor (o autores) y redacte con palabras propias una
síntesis de las mismas.
Temas centrales
Resumen
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85
Curso Gestión de la Calidad en Salud
6. APRECIACIÓN CRÍTICA
¿Cuál es su apreciación crítica sobre la lectura? Incluya por lo menos los siguientes
aspectos:
a.
b.
c.
d.
e.
Importancia del tema
Claridad en la presentación de los temas tratados
Comprensión de los temas tratados
Concordancias y discrepancias con lo propuesto por el autor
Aplicabilidad de conclusiones en la conducción y
establecimientos de salud.
políticas
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de
86
los
Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMATICA 4: SISTEMAS DE GESTION DE CALIDAD
SUBTEMAS:
Sistemas de Gestión de Calidad, Sistema de Gestión de Calidad en Salud,
Implementación del SGC a nivel regional, Programas de Gestión de Calidad.
OBJETIVOS
Al finalizar la presente unidad temática, los participantes
estarán en capacidad de:

Conduce
el
proceso
de
adecuación,
implementación y control del sistema de gestión de la
calidad en su respectiva región, aplicando sus
componentes: planificación, organización, garantía y
mejora e información para la calidad.
TIEMPO
12 horas
METODOLOGIA
Se combinará la exposición-diálogo, como elemento
motivador de la reflexión de los participantes en el curso,
con el análisis grupal de las presentaciones de los
participantes.
MATERIAL DE
ENSEÑANZA
Exposiciones en power point
Guías para los trabajos grupales
Lecturas

Sandro Sánchez
Introducción a la gestión de la calidad. Tomado de:
Programa de Especialización en Sistemas de Gestión
de Calidad ISO 9000: 2000. PUCP/Instituto para la
Calidad. Lima 2004

MINSA/DGSP: Sistema de Gestión de Calidad en Salud.
Lima 2001
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
INTRODUCCIÓN A LA GESTIÓN DE LA CALIDAD
Sandro Alberto Sánchez Paredes
1.1.
Breve reseña de la historia de la calidad
Si bien usted ha contado con una descripción del concepto, la historia, enfoques
filosóficos y evolución de la calidad en el primer curso -"Gestión de la calidad"- de
este programa de especialización, es importante en este punto, en el cual se
inicia el análisis de los sistemas de gestión de la calidad basados en el modelo
ISO 9000, contar con un refuerzo acerca de cuáles han sido los factores históricos
que han influido en la necesidad y el desarrollo de los modelos de gestión de la
calidad como los conocemos hoy en día.
La norma ISO 9001 no escapa a esta historia, y es básicamente una recopilación
de experiencias exitosas de las empresas líderes a nivel mundial, las cuales han
logrado niveles de excelencia gracias a su capacidad de innovación y manejo
del cambio. Son ellas quienes marcan el paso a seguir en casi todos los campos
incluido el de la gestión de la calidad.
Por ejemplo, el desarrollo de la industria aeronáutica ha hecho necesario el
trabajo con proveedores previamente calificados que aseguren la calidad de los
productos suministrados que formarán parte del producto final (el avión). El
esquema desarrollado por la industria aeronáutica para la evaluación, selección
y control de los proveedores ha sido una de las bases para la gestión de
proveedores como parte de la gestión de la calidad.
La calidad es considerada como parte de la gestión de una organización a partir
de años 60 a través de los conceptos de "cero defectos" propuesto Phillip B.
Crosby, yendo un paso mas allá de lo propuesto por Juran y Deming a los
japoneses durante la post guerra.
Años más tarde, en la década del 80, empresas americanas como Kodak y 3M
empiezan aplicar la calidad como un modelo de gestión, modelo que se
convertiría en 1987 en la base del premio Malcolm Baldrige. Desde entonces,
otros modelos como el de la Fundación Europea para la calidad, han servido
para que las organizaciones eleven su desempeño a niveles muy altos y sean
consideradas hoy en día como "organizaciones de excelencia:' (Motorola,
General Electric, entre otras).
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
88
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Nivel de desempeño
de la organización
La calidad ha aportado decisivamente
a la mejora en el desempeño
de la organización
introducción de la
norma ISO 9000
(año 1987)
1950
Control de la
calidad
1960
Control
Total
1970
Garantía de
calidad
1980
Aseguramiento
de la calidad
1990
Gestión de
la calidad
Como podemos apreciar en la representación gráfica, el nivel de desempeño de
la organización ha mejorado constantemente en el tiempo de la mano de la
aplicación de nuevas herramientas de la calidad. El paso del tiempo, la
acumulación de experiencias y la globalización de los mercados origina la
creación de las normas ISO 9000 (de esto hablaremos mas adelante cuando
analicemos las normas directamente).
1.2. Conceptos y definiciones
A continuación revisaremos juntos una serie de conceptos que, si bien se
presentan en la norma ISO 9000:2000 "Sistemas de gestión de la calidad.
Fundamentos y vocabulario", son importantes para facilitar la comprensión de los
temas expuestos posteriormente. Asimismo, serán conceptos que se irán utilizando
de manera frecuente en nuestras “conversaciones virtuales".
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
89
Curso Gestión de la Calidad en Salud

Calidad: "Grado en el que un conjunto de características inherentes cumple
con los requisitos"
Nota 1: El término "calidad" puede utilizarse acompañado de adjetivos tales
como pobre, buena o excelente
Nota 2: "Inherente", en contraposición a "asignado", significa que, existe en algo,
especialmente como una característica permanente.
Como usted se podrá dar cuenta, la calidad es algo que se define
subjetivamente, es decir que aquello que usted puede considerar de calidad
pues satisface sus requisitos, puede no ser considerado por sus compañeros como
de calidad. En este sentido, la calidad dependerá de las necesidades y
expectativas de las personas y en que medida estas son satisfechas.
Tenga en consideración los dos términos incluidos en esta definición: Requisito y
Característica. Si las características de un producto logran satisfacer los requisitos
determinados para éste, entonces se podrá decir que se ha alcanzado la
calidad.

Requisito: "Necesidad o expectativa establecida, generalmente implícita u
obligatoria"
La calidad debe cubrir los requisitos, pero estos a su vez deben contemplar las
necesidades de lo que se conoce como las partes interesadas (la organización,
de sus clientes, de la sociedad, de los proveedores, de los socios, etc.). No sólo
hay requisitos de los clientes para un producto o servicio.
Tenga en cuenta en este punto que existen requisitos que son explícitos (a través
de un contrato o una especificación) así como aquellos que están implícitos, y,
no menos importantes para lograr la calidad, los requisitos de tipo legal; de
seguridad o reglamentario.
Los requisitos implícitos son por ejemplo, el buen trato en un banco, la atención
rápida en un cajero automático, el diagnóstico certero en un servicio de salud.
Esto casi nunca se declara pero es esperado por los clientes y, si no se dan,
entonces es causa de insatisfacción.

Satisfacción del cliente: "Percepción del cliente sobre el grado en que se han
cumplido sus requisitos"
Nota 1: Las quejas de los clientes son un indicador habitual de baja satisfacción
del cliente, pero la ausencia de las mismas no implica necesariamente una
elevada satisfacción del cliente.
Nota 2: Incluso cuando los requisitos del cliente se han acordado con el mismo y
éstos han sido cumplidos, esto no asegura necesariamente una elevada
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
90
Curso Gestión de la Calidad en Salud
satisfacción del cliente.
Las organizaciones manejaban típicamente las quejas de los clientes o el nivel de
devoluciones como el indicador que les hacia ver qué tan bien estaba su
desempeño en el mercado. Como usted podrá intuir, esta información no refleja
realmente, el nivel de satisfacción del cliente.
Que no haya quejas no quiere decir que los productos que ofrecemos son de
calidad. Es una duda pues no sabemos si no hay quejas por que todo está bien,
por que los clientes simplemente no se quejan, o, peor aun, los clientes se han ido
a la competencia.
Hoy en día existen técnicas desarrolladas para medir la satisfacción del cliente
con relación al producto o servicio que se le provee. Están las clásicas encuestas,
focus group, entrevistas en profundidad, etc. Esto demuestra proactividad por
parte de la organización, además de complacer al cliente pues se siente
escuchado. Tenga cuidado, eso sí, en atender a las solicitudes de los clientes
pues se generará una expectativa en ellos luego de aplicar estas herramientas.
Sin embargo, uno de los indicadores que particularmente consideramos
importante medir es la lealtad de los clientes, el nivel de "recompra" de los
servicios o productos.

Sistema de gestión de la calidad: "Sistema de gestión para dirigir y controlar
una organización con respecto a la calidad"
Esta definición claramente indica que la gestión de la calidad es inseparable de
la gestión de la organización como un todo. La organización gestiona diversos
aspectos como la calidad, el medio ambiente, la seguridad ocupacional, las
finanzas, entre otros necesarios para alcanzar sus objetivos.
Hablaremos con mayor detalle respecto a los sistemas de gestión de la calidad
en el tema 4. Incidiremos en presentar el modelo ISO 9001 versión 2000 como
base para la implementación de un sistema que gestiona la calidad en una
organización.

Política de la calidad: "Intenciones globales y orientación de una
organización relativas a la calidad, tal y como se expresan formalmente por
la alta dirección"
Nota 1: Generalmente la política de la calidad es coherente con la política
global de la organización y proporciona un marco de referencia para el
establecimiento de los objetivos de la calidad.
La política de la calidad dará todo el marco referencial para el sistema de
gestión de la calidad. El sistema deberá trabajar enfocado en ayudar a que la
organización cumpla con su política de la calidad. Esta a su vez contribuye
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
91
Curso Gestión de la Calidad en Salud
efectivamente a los objetivos estratégicos de la organización.
Así se asegura que el sistema de gestión de la calidad trabaje para la
organización y no lo contrario como suele suceder cuando la política de la
calidad no ha sido bien definida. La organización debe decidir entre tener un
sistema de calidad en papel, o uno que realmente le sirva para alcanzar sus
metas de largo plazo.
La definición de la política es una tarea que debe ser llevada a cabo por la
dirección de la organización, no puede ni debe ser delegada. Esto en la práctica
se hace contando con la asistencia de un consultor o experto en calidad, pues la
política por requisito de la norma debe tener una forma particular (la cual
veremos al analizar la norma ISO 9001).

Objetivo de la calidad: "Algo ambicionado, o pretendido, relacionado a la
calidad"
Nota 1: Los objetivos de la calidad generalmente se basan en la política de la
calidad de la organización.
Nota 2: Los objetivos de la calidad generalmente se especifican para los niveles y
funciones pertinentes de la organización.
La política de la calidad se "aterriza" a través de los objetivos de la calidad. Estos
objetivos (y su capacidad para ser medidos) nos darán una referencia en cuanto
a la mejora en el desempeño de la organización y el alcance de la tan ansiada
satisfacción del cliente.
La medición de los objetivos de la calidad se suele hacer a través de indicadores
de gestión que a su vez cuentan con metas a alcanzar. La medición se da tanto
teniendo ratios que medir como con plazos de ejecución para actividades.
Piense por ejemplo en los siguientes objetivos de la calidad:

Aumentar el nivel de satisfacción de nuestros clientes en 10% para fin del año
en curso.

Lograr, en un periodo no mayor a seis meses, la implementación de un
sistema informático que permita evaluar a nuestros proveedores.
Los objetivos de la calidad pueden ser desagregados a lo largo de la
organización a fin de hacerlos mas fácil de entender y alcanzar a todo nivel.
Desagregando los objetivos presentados líneas arriba tendríamos:

Reducir los tiempos de entrega de nuestros productos en un 15% dentro de los
siguientes seis meses - Esto compromete al Departamento de Despacho en el
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
92
Curso Gestión de la Calidad en Salud
marco de toda la organización.

Contar con la recopilación de toda la información necesaria para desarrollar
el sistema en un plazo de dos meses - Esto compromete al Dpto. de calidad y
al de Sistemas.
Los conceptos de eficacia y eficiencia son en este punto interesantes de
refrescar.
Eficacia: "Extensión en la que se realizan las actividades planificadas y se
alcanzan los resultados planificados".
Cuando hablamos de eficacia, hablamos de alcanzar una meta sin pensar en el
costo involucrado.
Eficiencia: "Relación entre el resultado alcanzado y los recursos utilizados.
La eficiencia ya incluye el tema de los recursos invertidos para alcanzar la meta.

Procedimiento: "Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un
proceso"
Nota 1: Los procedimientos pueden estar documentados o no.
Nota 2: Cuando un procedimiento esta documentado, se utiliza con frecuencia
el término "procedimiento escrito" o "procedimiento documentado", El
documento que contiene un procedimiento puede denominarse "documento de
procedimiento".
Los procedimientos son herramientas que ayudan a analizar y mejorar los
procesos de la organización.
Entraremos el detalle acerca de los procedimientos en el curso “Documentación
de sistemas de gestión de la calidad" de este Programa de Especialización.

Proceso: "Conjunto de actividades mutuamente relacionadas o que
interactúan, las cuales transforman elementos de entrada en resultados"
Nota 1: Los elementos de entrada para un proceso son generalmente resultados
de otros procesos.
Nota 2: Los procesos de una organización son generalmente planificados y
puestos en práctica bajo condiciones controladas para aportar valor.
Nota 3: Un proceso en el cual la conformidad del producto resultante, no pueda
ser fácil o económicamente verificada, se denomina habitualmente "proceso
especial''.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
93
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Un proceso es simplemente las actividades que se dan en la organización para
alcanzar los resultados deseados (principalmente por el cliente) a través del uso
de insumos.

Producto: "Resultado de un proceso"
Nota 1: Existen cuatro categorías genéricas de productos:
o Servicios (por ejemplo, transporte);
o Software (por ejemplo, programas de computador, diccionario);
o Hardware (por ejemplo, parte mecánica de un motor);
o Materiales procesados (por ejemplo, lubricante).
Nota 2: Un servicio es el resultado de llevar a cabo necesariamente al menos una
actividad en la interfaz entre el proveedor y el cliente, y generalmente es
intangible. La prestación de un servicio puede implicar, por ejemplo:
o
o
o
o
Una actividad realizada sobre un producto tangible suministrado por el
cliente (por ejemplo, reparación de un automóvil);
Una actividad realizada sobre un producto intangible suministrado por el
cliente (por ejemplo, la declaración de ingresos necesaria para preparar la
devolución de los impuestos);
La entrega de un producto intangible (por ejemplo, la entrega de
información en el contexto de la transmisión de conocimiento)
la creación de una ambientación para el cliente (por ejemplo, en hoteles
y restaurantes).
Nota 3: El aseguramiento de la calidad está principalmente enfocado en el
producto que se pretende.
Nota 4: En español los términos ingleses "software" y "hardware" tienen un alcance
más limitado del que se le da en esta norma, no quedando éstos limitados al
campo informático.
El término producto incluye al término servicio. Con esto les querremos hacer ver
que la norma no es solo para organizaciones de manufactura.
'

Diseño y desarrollo: “Conjunto de procesos que transforma! los requisitos en
características especificadas o en la especificación de un producto, proceso
o sistema”
Nota 1: Los términos "diseño" y "desarrollo" algunas veces se utilizan como
sinónimos y algunas veces se utilizan para definir las diferentes etapas de todo el
proceso de diseño y desarrollo.
Nota 2: Puede aplicarse un calificativo para indicar la naturaleza de lo que se
está diseñando y desarrollando.
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94
Curso Gestión de la Calidad en Salud

No conformidad: "Incumplimiento de un requisito"
Una no conformidad se da cuando algún requisito para el producto no ha sido
cumplido.
Tengan presente que productos hay en toda la cadena de valor. Por ejemplo:
Productos comprados para los procesos, Productos en proceso, Producto
Terminado.

Acción correctiva: "Acción tomada para eliminar la causa de una no
conformidad detectada u otra situación indeseable"
Nota 1: Puede haber más de una causa para una no conformidad.
Nota 2: La acción correctiva se toma para prevenir que algo vuelva a producirse,
mientras que la acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda.
Nota 3: Existe diferencia entre corrección y acción correctiva.
La acción correctiva está orientada a evitar la repetición de errores (recurrencia)
a través de la erradicación de las causas que los han generado.

Corrección: "Acción tomada para eliminar una no conformidad detectada"
Nota 1: Una corrección puede realizarse junto con una acción correctiva.
Nota 2: Una corrección puede ser por ejemplo un reproceso o una
reclasificación.
Una diferencia entre corrección y acción correctiva se puede plasmar de la
siguiente manera.
Nuestra organización se dedica a la comercialización de televisores. Un cliente
ha hecho un reclamo sobre un control remoto que no funciona. Lo que hace
nuestra organización (la corrección) es cambiar el control remoto por uno nuevo
que efectivamente funcione.
Más allá de eso, debemos saber por qué es que un control remoto que no
funciona estuvo en la caja de un televisor para la venta. Esto puede ser por falta
de capacitación, error en el embalaje, entre otros. Esto es el proceso de análisis
de causas para definir una acción correctiva.

Acción preventiva: "Acción tomada para eliminar la causa de una no
conformidad potencial u otra situación potencialmente indeseable"
Nota 1: Puede haber más de una causa para una no conformidad potencial.
Nota 2: La acción preventiva se toma para prevenir que algo suceda, mientras
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
95
Curso Gestión de la Calidad en Salud
que la acción correctiva se toma para prevenir que vuelva a producirse.
La acción preventiva está orientada a evitar la aparición de errores (ocurrencia)
a través de la erradicación de las causas que los puedan generar.

Documento: "Información y su medio de soporte"
Nota 1: El medio de soporte puede ser papel, disco magnético, óptico o
electrónico, fotografía o muestra patrón o una combinación de éstos.
Nota 2: Con frecuencia, un conjunto de documentos,
especificaciones y registros, se denominan "documentación".
por
ejemplo
Nota 3: Algunos requisitos (por ejemplo, el requisito de ser legible) están
relacionados con todos los tipos de documentos, aunque puede haber requisitos
diferentes para las especificaciones (por ejemplo, el requisito de estar controlado
por revisiones) y los registros (por ejemplo, el requisito de ser recuperable).

Registro: "Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona
evidencia de actividades desempeñadas"
Nota 1: Los registros pueden utilizarse, por ejemplo, para documentar la
trazabilidad y para proporcionar evidencia de verificaciones, acciones
preventivas y acciones correctivas.
Nota 2: En general los registros no necesitan estar sujetos al control del estado de
revisión.

Evidencia objetiva: "Datos que respaldan la existencia o veracidad de algo"
Nota: La evidencia objetiva puede obtenerse por medio de la observación,
medición, ensayo/prueba u otros medios.

Auditoria: "Proceso sistemático, independiente y documentado para obtener
evidencias de la auditoria y evaluarlas de manera objetiva con el fin de
determinar la extensión en que se cumplen los criterios de auditoria"
Nota: Las auditorias internas, denominadas en algunos casos como auditorias de
primera parte, se realizan por, o en nombre de, la propia organización para fines
internos y puede constituir la base para la auto-declaración de conformidad de
una organización.
Las auditorias externas incluyen lo que se denomina generalmente "auditorias de
segunda o tercera parte".
Las auditorias de segunda parte se llevan a cabo por partes que tienen un interés
en la organización, tal como los clientes, o por otras personas en su nombre.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
96
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Las auditorias de tercera parte se llevan a cabo por organizaciones
independientes externas. Tales organizaciones proporcionan la certificación o el
registro de conformidad con requisitos como los de las Normas ISO 9001:2000 e
ISO 14001:1996.
Cuando se auditan sistemas de gestión ambiental y de la calidad juntos, se
denomina "auditoria combinada".
Cuando dos o más organizaciones auditoras cooperan para auditar a un único
auditado, se denomina "auditoria conjunta".
1.3. Conclusiones
Resumen:
Recuerde que...

La gestión de la calidad ha sido desarrollada a lo largo de la historia y su
estado actual es el resultado de una serie de experiencias tanto exitosas
como fracasadas.

La calidad debe ser gestionada como parte de un todo, y no como una isla
dentro de la organización.

La participación de las personas hará la diferencia entre un sistema de
gestión de la calidad exitoso y uno que sea una carga para la organización.

Usted debe ahondar el análisis de los términos presentados en la norma ISO
9000:2000.
Actividad sugerida:
A fin de ayudar en la comprensión de los conceptos presentados le planteamos
las siguientes actividades:
a) Clasifique el producto que su organización ofrece de acuerdo a la definición
presentada en el punto 1.2. ¿Entra en una sola de las categorías o es una
combinación de estas?
b) Determine en su organización, el concepto de calidad para el producto que
ofrece.
c) Plantee una política de la calidad que se relacione con el producto ofrecido
y con los lineamientos generales de la organización.
.
d) Plantee al menos dos objetivos de la calidad y determine cual sería la
manera más apropiada para medir su alcance.
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97
Curso Gestión de la Calidad en Salud
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SISTEMA DE GESTIÓN DE CALIDAD - MINSA
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MATERIAL PARA APLICACIONES
PRACTICAS
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100
Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMATICA 2
GARANTIA DE LA CALIDAD
CASO 1
EL DERECHO A UNA ADECUADA ATENCIÓN DE SALUD
En una visita realizada la madrugada del 18 de febrero de 2003, al Hospital
Policlínico Metropolitano de EsSALUD, de la ciudad de Arequipa, la Defensoría del
Pueblo pudo constatar las pésimas condiciones en que se otorgaban las citas
para consultorios externos, en dicho nosocomio. Los y las pacientes esperaban
desde la noche anterior en largas filas, la oportunidad de ser atendidos a partir
de las 06:00 horas, con el riesgo de no obtener cita para el día y por consiguiente,
amanecer nuevamente en los hospitales. La situación constatada se agravaba
porque no se había implementado el trato preferente en la atención de
asegurados adulto mayores, personas con discapacidad, niños, niñas ni madres
gestantes. Además no se cumplía con otorgar citas a adultos mayores en otras
especialidades que no fuera Medicina General. No existía personal de seguridad
que organizara a las personas que esperaban en larga fila y en el módulo de
admisión que contaba con 6 ventanillas para la atención, sólo 03 se encontraban
operativas.
A raíz de esta situación, miembros de la Defensoría del Pueblo en Arequipa
sostuvieron una reunión de trabajo con el Gerente de EsSALUD, al cual se le
formularon las siguientes recomendaciones: entregar las citas durante todo el día
y no solamente en las mañanas, lo que evitaría que los pacientes asegurados se
expongan a mayores peligros, tanto por su salud, como por su integridad física,
sobre todo en el caso de los adultos mayores, personas con discapacidad, niños,
niñas y madres gestantes; optimizar el otorgamiento de citas por teléfono para la
obtención diaria de citas para el adulto mayor, personas con discapacidad y
madres gestantes; crear mecanismo para evitar la venta de colas, vía
intransmisibilidad; dotar de mayor personal de vigilancia para la seguridad y el
orden en la fila de espera; adecuar el mobiliario para la espera de pacientes, el
existente es insuficiente para la gran cantidad de asegurados que concurre por
citas médicas; y brindar capacitación al personal en calidad de atención,
especialmente personal de ventanilla de atención, el que tiene contacto con el
público.
Nuestras recomendaciones fueron asumidas por EsSALUD, modificándose el
sistema de otorgamiento de citas. Se redistribuyó el personal de Admisión y se
reorganizó el horario de atención que ahora es de 6:00 a 18:00 horas. Asimismo,
desde el 01 de marzo de 2003 se otorgaron citas para el día o subsiguientes,
esperando cubrir la demanda, de lo contrario se otorgará cita para los siguientes
días; A través de medios de comunicación se informó a los asegurados sobre el
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
101
Curso Gestión de la Calidad en Salud
nuevo sistema de otorgamiento de citas. Además, los pacientes, después de ser
atendidos en el consultorio externo, pasarán a laboratorio para dejar muestras y
también tendrán los resultados de los análisis clínicos, en horas.
De esta manera se salvaguardó el derecho de los asegurados, en el ejercicio
pleno de su derecho a la salud.
PREGUNTAS
¿Considera usted que en esta situación que se presenta diariamente en
diferentes lugares del país, se están vulnerando los derechos de los
usuarios? ¿Cuáles?
¿En su rol de autoridad sanitaria regional le cabe alguna responsabilidad
frente a estos casos? ¿Cuál?
¿Qué medidas o actividades está implementando en la actualidad para
prevenir o rectificar esta situación?
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102
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Caso 2
ATENCIÓN MÉDICA OPORTUNA
Una mujer campesina de 32 años de edad, oriunda del distrito de Tambo en la
provincia de La Mar, Ayacucho fue intervenida en el mes de febrero del 2002 en
el Servicio de Ginecología del hospital de Huamanga por sufrir de sangrado
profuso.
El 14 de febrero del 2003 regresó a dicho nosocomio por sufrir nuevamente de
sangrado vaginal, siendo trasladada el 03 último al hospital María Auxiliadora
donde se le diagnosticó fístula uretro vaginal, formación tumoral pélvica
(Carcinomatosis), exclusión renal izquierda, uropatía obstructiva, insuficiencia
renal aguda y anemia crónica severa.
La paciente fue operada y trasladada el 25 de abril, por recomendación del
oncólogo, al Instituto de Enfermedades Neoplásicas donde se le practicó un
examen ginecológico que reveló salida de coágulos y orina por los genitales
externos y la vagina infiltrada hacia su tercio inferior por una tumoración
proliferante que reemplaza el cuello uterino. Se le diagnosticó carcioma
epidermoide infiltrante y se le determinó un estado clínico IV, recibiendo
radioterapia y dos unidades de sangre, siendo dada de alta el 28 de abril.
El 19 de mayo último familiares de la ciudadana en cuestión recurrieron a la
Defensoría del Pueblo informando sobre el estado de la enferma y la presunta
colocación defectuosa de una sonda vesical por parte de los médicos del
hospital María Auxiliadora, lo que le producía dolor e impedía que la orina se
depositara en la bolsa receptora del líquido.
El derecho a la vida es un derecho fundamental, reconocido en la Constitución
del Estado, en la Declaración Universal de los Derechos del Hombre en el Pacto
Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales, indicando este
último, en su artículo 12° que los Estado Partes se obligan a crear condiciones que
aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad.
Estos dispositivos no se cumplen a cabalidad, produciéndose, en algunos casos,
desatención a los enfermos en estado terminal.
Por ello, la intervención de la Defensoría del Pueblo en este caso. Comisionados
de la institución sostuvieron entrevistas con los médicos urólogos del hospital,
indicando éstos que los órganos de la paciente estaban afectados como
consecuencia del tumor, motivo por el cual había sido trasladada en mes de abril
al INEN.
Finalmente, el 23 de mayo se procedió al cambio de sonda de la paciente, la
misma que fue trasladada en un vehículo de la Defensoría del Pueblo desde su
modesta habitación temporal, ubicada en el sector del Mariscal Cáceres en el
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103
Curso Gestión de la Calidad en Salud
distrito de San Juan de Lurigancho, al hospital María Auxiliadora, retornando
luego a su vivienda.
PREGUNTAS
¿Considera que en la región donde trabaja existen grupos de población o tipos
de enfermos crónicos cuyo derecho a la salud no está siendo garantizado?
¿Teniendo en cuenta el proceso de descentralización y las nuevas competencias
regionales, que puede hacer el gobierno regional frente a esta situación?
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104
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Caso 3
Desarrollado por PROFAMILIA (Colombia)
Ornela Zafra es una joven enfermera que vive en Rioseco (Costa Grande), tiene
25 años y trabaja en el Hospital La Romera, una entidad privada. Por un
accidente en su trabajo fue infectada con el virus del VIH. Su doctor Jacinto
Piedralisa informó al jefe de Ornela los resultados positivos de la prueba y
decidieron despedirla, logrando un “acuerdo” en el cual le dieron una suma de
dinero como indemnización y la posibilidad de que se recluyera, sola, en un
Centro para enfermos de SIDA a unos 200 Km. de su residencia, sugiriéndole que
era lo mejor para ella y su familia. Ella no quiso trasladarse y quedó sin amparo del
sistema de seguridad social y sin seguro médico (para ella y su hija) y la mínima
indemnización que recibió se le agotó muy pronto, pues debía ayudar con los
gastos de sostenimiento de su niña de dos años, con quien vivía en la casa de sus
padres y adquirir las drogas para su tratamiento.
Toda la familia tuvo que trasladarse a vivir en una casita que tenían en el campo,
pues se hizo insoportable la situación en Rioseco. Ornela no pudo conseguir
trabajo ya que pronto se supo en toda la ciudad que Ornela tenía SIDA, pues
Amelia Paredes, una de las compañeras de trabajo se encargó de contarles a
otras colegas y pronto lo supo buena parte del personal de salud de la localidad,
así como el vecindario de Ornela.
Amelia se había enterado de los pormenores de la salud de Ornela porque el
secretario del Director se lo hizo saber, y entre ambos revisaron la H.C. y
confirmaron los detalles.
Desde hace 10 años, en el Hospital La Romera, el archivo y custodia de las
historias clínicas queda a disposición del personal administrativo y de los
prestadores de servicios, en una oficina a la cual se puede acceder libremente.
Los anaqueles en los que se archivan son abiertos.
Hace tres años se supo que Rodolfo, empleado del mismo hospital que resultó VIH
positivo, fue trasladado a un cargo que no representara riesgo para la salud de
Rodolfo ni de los pacientes del hospital. Se le entrenó para que desempeñara el
cargo de Bibliotecólogo, en el que permanece y ha podido seguir su tratamiento,
gracias al Seguro Social que le suministra las drogas que requieres.
PREGUNTAS
¿En esta situación, que derechos de los trabajadores en su condición laboral y en
su condición de usuarios se han vulnerado?
¿Este caso podría darse en su ámbito de trabajo?¿Porqué?
¿Tiene la autoridad regional alguna responsabilidad en este caso? ¿Cuál? ¿Por
qué?
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105
Curso Gestión de la Calidad en Salud
CASO 4
Caso adaptado de PROFAMILIA Colombia
CONTEXTO
Según las definiciones aceptadas internacionalmente, se entiende por violencia
contra la mujer cualquier acción u conducta basada en la pertenencia al sexo
femenino que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico,
sexual o psicológico para la mujer, inclusive las amenazas de tales actos, la
coacción o la privación arbitraria de la libertad, tanto si se producen en la vida
pública como en la vida privada.
De acuerdo con la Encuesta Nacional de Demografía y Salud del año 2000, en
Colombia 1 de cada 2 mujeres (en edad fértil) ha sufrido alguna forma de
maltrato durante su vida, cifra que se incrementa en las mujeres que habitan en
zonas marginadas.
Diversos estudios han revelado que 1 de cada 4 mujeres sufre maltrato por parte
de su pareja durante el embarazo.
ESTUDIO DE CASO
Durante un examen prenatal practicado a la señora N, el Dr. O le encontró
lesiones en el pecho y el abdomen que parecían causadas por violencia. El
médico le preguntó si había sido golpeada y ella dio una respuesta evasiva,
incluyendo la explicación de una caída que no era consistente con sus lesiones.
El Dr. O conoce la alta frecuencia de violencia doméstica en la comunidad, sin
embargo aceptó la explicación de la señora N. El Dr. O había conocido un caso
anterior donde preguntó a la señora Z si el esposo le había agredido. En ese caso
la señora Z respondió que no quería ninguna investigación que le impidiera a su
esposo trabajar porque la familia, que incluye tres niños, necesita de sus ingresos.
PREGUNTAS
¿Qué derechos fundamentales se vulneran en un caso de violencia domestica?
¿Cuales son las opciones de ayuda que tienen las mujeres violentadas en su
región y que nivel de vinculación tienen con los servicios de salud?
¿Que deber impone la ley a los profesionales de la salud en casos de personas
que sufren maltrato? ¿Confidencialidad, denuncia?
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106
Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMÁTICA 2
IDENTIFICACION DE PROCESOS DE LA DIRESA
TRABAJO GRUPAL
Tomando en consideración las definiciones y tipos de procesos
presentados en la sesión, así como su experiencia respecto al
funcionamiento de su DIRESA, defina usted un listado de los principales
procesos y su clasificación.
TIPOS DE
DENOMINACIÓN DEL PROCESO
PROCESO
Procesos
Gerenciales
Procesos
Operativos
Procesos de
soporte
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMÁTICA 2
ANALISIS DE INDICADORES Y ESTANDARES DE CALIDAD PARA
LOS PROCESOS DE LA DIRESA
GUIA PARA TRABAJO GRUPAL
Analice las propuestas de estándares e indicadores de las diferentes
propuestas nacionales y concluya respecto a las principales
características según los criterios que se presentan en la tabla siguiente:
CARACTERÍSTICA
MINSA
ESSALUD
Dimensiones y
atributos de
calidad que
prioriza
Consistencia de
los indicadores y
estándares
(cumplen los
requisitos
exigidos por el
marco
conceptual)
Alcance de la
evaluación
(niveles de
atención, áreas
de la
organización:
gestión,
prestación,
financiamiento)
Complejidad,
facilidad de
aplicación
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SEPSS
Curso Gestión de la Calidad en Salud
¿Qué indicadores y estándares de calidad considera relevantes para los
principales procesos de la DIRESA, a utilizarse como trazadores en el
monitoreo de la calidad en su región y de que manera los incorporaría
en la toma de decisiones de gestión y la realimentación para la mejora
continua?
TIPOS DE
INDICADOR
PROCESO
Procesos
Gerenciales
ESTANDAR
Procesos
Operativos
Procesos de
soporte
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMÁTICA 2
MODELO DE UNA GUIA DE PRACTICA CLINICA
APROBADA POR EL MINISTERIO DE SALUD
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMÁTICA 2
ESTANDARIZACION DE PROCESOS ASISTENCIALES EN LA
DIRESA
TRABAJO GRUPAL
1. Realice una lectura de la Norma Técnica para la Elaboración de
Guías de Práctica Clínica y analice la viabilidad de su
implementación en la DIRESA en la que usted trabaja.
2. Cuales son las lecciones aprendidas en procesos anteriores de
elaboración e implementación de guías de práctica clínica y
protocolos en su región.
3. Mencione algunos criterios para priorizar las guías y protocolos que
deberían ser elaborados e implementados de manera inmediata en
su región.
4. Identifique algunos mecanismos para garantizar la implementación
de las guías de práctica clínica o protocolos priorizados en su región.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMÁTICA 2
AUDITORIA
TRABAJO GRUPAL
1. Realice una lectura de la Norma Técnica de Auditoria de la Calidad
y analice la viabilidad de su implementación en la DIRESA en la que
usted trabaja.
2. Elabore una propuesta para la implementación del componente de
auditoria en su región, principalmente indique tipos de auditoria,
frecuencia, cantidades e indicadores de monitoreo.
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMATICA 3
MEJORA DE LA CALIDAD
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
UNIDAD TEMATICA 4
SISTEMAS DE GESTION DE LA CALIDAD
SISTEMA REGIONAL DE GESTION DE CALIDAD EN SALUD
Guía para elaborar un Plan de Implementación
Dr. Oswaldo Lazo Gonzáles
La presente guía desarrolla los pasos básicos para la Implementación del
Sistema de Gestión de Calidad en Salud a nivel regional.
1.
Consideraciones normativas
a) Se ha diseñado, implementado y viene desarrollándose el Sistema de
Gestión de Calidad en Salud, aprobado por RM. 768-2001 SA/DM del 20
de diciembre del 2001.
b) El Sistema de Gestión de Calidad en Salud, establece los principios,
políticas, objetivos, estrategias y componentes del sistema, así como los
aspectos técnico normativos que contar con una organización
orientada a la gestión de calidad
c) Las Direcciones Regionales de Salud del país dispondrán las medidas de
carácter técnico-administrativo para su implementación en los
establecimientos de salud de su ámbito correspondiente, dentro de las
funciones y responsabilidades de su competencia.
El Reglamento de Organización y Funciones del MINSA estable que La
Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud está a cargo de los siguientes
objetivos funcionales específicos:
a. Diseñar y conducir el Sistema Nacional de Gestión de Calidad en los
ámbitos sectorial e institucional para mejorar continuamente la calidad y
calidez de la atención de la salud a las personas.
b. Definir los estándares para la evaluación de la calidad de los servicios de
salud y controlar su cumplimiento.
c. Conocer los resultados de la evaluación periódica de la atención de
salud a los usuarios para orientar las acciones y promover y apoyar las
iniciativas para la mejora continua de su calidad.
d. Establecer las normas del sistema de acreditación para servicios y
establecimientos de salud y establecer los mecanismos para su difusión y
cumplimiento.
e. Establecer las normas del sistema de auditoria en salud.
f. Brindar asistencia técnica para el mejoramiento continuo de la calidad en
los procesos que se ejecutan en los servicios y establecimientos de salud a
nivel sectorial
El proceso de descentralización transfiere a los Gobiernos Regionales, como
función en materia de salud, entre otras la siguiente:
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Art. 49º g) Organizar, implementar, y mantener los servicios de salud para la
prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en
coordinación con los Gobiernos Locales.
Función que se despliega en nueve facultades, siendo la primera
a) Difundir, adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas
nacionales de Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud
(producción y oferta; protocolos y/o guías de atención de la salud y de
mejora continua de la calidad de atención; categorización;
habilitación y acreditación de los servicios de salud públicos y privados)
2.
Plan de Implementación del Sistema
La implementación del Sistema de Gestión de Calidad en Salud, exige poner
en marcha, de manera armónica y coherente, este conjunto de dispositivos
legales y técnico-normativos para el diseño del Sistema Regional de Gestión
de Calidad en Salud, a través de los siguientes componentes
Componentes del Plan de Implementación
a) Revisión y adecuación de los conceptos y enfoques de calidad en
salud que orientan el sistema
b) Definición del alcance del Sistema Regional de Gestión de Calidad
c) Delimitación de las orientaciones estratégicas del desarrollo regional:
Políticas Regionales de Salud, Planes Regionales Concertados de Salud
d) Revisión y adaptación de:
 Definición del Sistema Regional de Gestión de Calidad
 Principios del Sistema
e) Revisión y adaptación de las Políticas y Objetivos de Calidad en Salud
para la Región
f) Implementación de los componentes funcionales del SRGCS
g) Implementación de los componentes operacionales del SGCS
h) Construcción de las Estrategias Regionales para del SRGCS
i) Cronograma de implementación
a) Revisión y adecuación de los conceptos y enfoques de calidad en salud
que orientan el sistema
El Sistema de Gestión de Calidad, descansa sobre un conjunto de conceptos
teóricos sobre la calidad en salud, descritos en el Documento como BASES
CONCEPTUALES de la Calidad en Salud.
Igualmente, existen diferentes “miradas” o enfoque de cómo se aplican los
conceptos de calidad en salud por diferentes escuelas o corrientes a nivel
internacional, son enfoques usualmente complementarios y fueron revisados
en la Unidad Temática Nº 1 de este Módulo. Recodarlos podría ayudarnos a
precisar las “grandes orientaciones” que debemos tener presentes al diseñar
nuestro Sistema Regional
Pasos a seguir:
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
1. Lectura grupal del capitulo: Bases Conceptuales (Doc. Sistema de
Gestión de Calidad en Salud. MINSA)
2. Revisión grupal del artículo: Enfoques de abordaje de la Calidad en el
Campo de la Salud. O. Lazo)
3. Debate grupal
4. Plenaria: presentación de los elementos básicos del debate grupal
5. Tarea pendiente: Formulación de las BASES CONCEPTUALES DEL SISTEMA
DE GESTION DE CALIDAD, de sus respectivas Regiones
b)
Definición del alcance del Sistema Regional de Gestión de Calidad
Todo Sistema de Gestión de Calidad define su alcance, esto es, el ámbito de
competencia del sistema. El Sistema de Gestión de Calidad en Salud se traza
como meta ser de alcance nacional comprendiendo todas las instituciones
del sector. A su vez, para conseguir esta meta define tres etapas de desarrollo
Se deberá responde a las siguientes interrogantes ¿Tendrá alcance sectorial o
institucional? ¿Abarcará todo el espacio regional o solo algunas unidades de
gestión?
Pasos a seguir:
1. Lectura grupal del acápite: Alcance del Sistema de Gestión de la
Calidad (Doc. Sistema de Gestión de Calidad en Salud. MINSA)
2. Precisar en que etapa de desarrollo se encontraría el SGCS
3. Realizar un rápido análisis de viabilidad para determinar el alcance del
Sistema Regional de Gestión de Calidad en Salud, mediante un análisis
de fuerzas
Alcance Sectorial
Alcance Institucional
Actores Relevantes
Actores Relevantes
Aspectos Favorables
Aspectos Favorables
Aspectos Desfavorables
Aspectos Desfavorables
Balance:
Conclusiones:
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Curso Gestión de la Calidad en Salud
4. Tarea pendiente: Definición del Alcance del Sistema de Gestión de
Calidad
c) Las orientaciones estratégicas para el desarrollo regional en salud como
referentes del Sistema Regional de Gestión de Calidad en Salud: Políticas
Regionales de Salud, Planes Regionales Concertados de Salud
Los Gobiernos Regionales en Salud (Gerencias Regionales de Desarrollo
Social), conjuntamente con las DIRESAs, y algunas veces los Consejos
Regionales en Salud han la tarea de dotarse de orientaciones estratégicas
para el desarrollo regional en salud, mediante la formulación de sus Políticas
Regionales de Salud o de sus Planes Regionales Concertados de Salud, con
mayor o menor capacidad vinculante.
Estas orientaciones, construidas en el marco de las políticas sanitarias
nacionales, generales y específicas, constituyen uno de los referentes de
SRGCS
Pasos a seguir:
1. Revisión de las Políticas Regionales de Salud y/o del Plan Regional
Concertado de Salud y/o del Planes Estratégicos de la DIRESA
2. Precisar las políticas u otras orientaciones directa o indirectamente
relacionadas con la calidad en salud
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________
d) Revisión y adaptación de la Definición del Sistema Regional de Gestión de
Calidad y de los Principios de la Gestión de Calidad
Todo Sistema de Gestión de Calidad tiene una definición y adopta ciertos
principios. El Sistema de Gestión de Calidad en Salud, tiene su definición y
adoptó los principios que orientan la Gestión de Calidad en los Sistemas de
Gestión de Calidad de la Serie ISO 9000:2000
Pasos a seguir:
1. Revise el artículo: Los Sistemas de Gestión de Calidad ( S. Sánchez)
2. Revise los acápites: Definición y Principios del Sistema de Gestión de la
Calidad (Doc. Sistema de Gestión de Calidad en Salud. MINSA).
3. Formule preliminarmente la Definición y Principios del SRGCS
4. Tarea Pendiente: Formulación definitiva de la Definición y Principios del
SRGCS
e) Revisión y adaptación de las Políticas y Objetivos de Calidad en Salud
para la Región
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Todo Sistema de Gestión de Calidad parte por definir sus Políticas de Calidad,
constituyen la orientación central del Sistema de Gestión de Calidad. Las
políticas se despliegan y concretan en objetivos de calidad y precisan:
magnitud, tiempo y espacio.
Pasos a seguir:
1. Revise los acápites: Políticas y Objetivos de Calidad del Sistema de
Gestión de la Calidad (Doc. Sistema de Gestión de Calidad en Salud.
MINSA).
2. Formule una primera versión de las Políticas y Objetivos de Calidad para
la Región
POLITICAS
OBJETIVOS
Con Relación a las Personas (Usuarios
Externos)
Con Relación a los Trabajadores (Usuarios
Internos)
Con Relación a las Unidades Prestadoras
de salud (Organizaciones de Salud)
Con relación a la Sociedad Regional
3. Tarea Pendiente: Formulación definitiva de la Políticas y Objetivos de
Calidad en Salud del SRGCS
f)
Implementación de los Componentes Funcionales del SRGC
El Sistema de Gestión de Calidad en Salud delimito cuatro componentes
funcionales: Planificación; Organización; Información y Garantía y Mejora
Pasos a seguir:
1. Lectura del acápite Componentes del Sistema de Gestión de la
Calidad (Doc. Sistema de Gestión de Calidad en Salud. MINSA).
2. Revisión de la propuesta: Componentes Funcionales del SRGC, según
niveles de gestión, para su enriquecimiento y adaptación
3. Precise las actividades a desarrollar para la implementación de los
componentes funcionales a nivel regional (Utilice el formato adjunto)
Componentes/ Actividades generales
sugeridas a nivel regional
Actividades Priorizadas el Primer
Año
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Planificación
 Formulación del Plan de Implementación del
SRGCS
 Análisis de la situación de la calidad en salud
de la región
 Definición de las líneas prioritarias de
intervención
 Priorización de las tecnologías de intervención
 Elaboración del Plan Operativo Anual de
Implementación
del
SRGCS:
metas
y
actividades, instrumentos y recursos
 Diseño de los mecanismos de financiamiento
de las intervenciones en calidad
Organización
 Constitución de la Unidad Regional de Calidad:
Rectora?, Directiva
 Constitución de las Unidades Locales de
Calidad: ¿hospitales? ¿redes? ¿microrredes?
¿clínicas?
 Conformación y capacitación de los equipos
de calidad a todos los niveles determinados
 Elaboración de sus normas de organización y
funcionamiento (MOF?)
Información
 Definición del Sistema de Información para la
calidad y elaboración métodos, técnicas e
instrumentos
 Mercadeo sanitario: segmentación de los
usuarios del sistema, necesidades, preferencias
(requisitos de los usuarios)
 Elaboración de los Mecanismos de Gestión de
Quejas y Sugerencias
Gestión de la Garantía y Mejora
 Adopción y diseño de las tecnologías de
intervención en calidad (garantía y mejora):
métodos, técnicas e instrumentos
 Definición de los componentes operacionales
de SRGCS:
 Proyectos
de
Implementación
de
Intervenciones de Garantía de Calidad a
nivel regional: Estandarización de procesos
y desempeño, Auditoría, Supervisión,
Certificación, etc.
 Programas de Gestión de Calidad a nivel
local
 Proyectos de Calidad a nivel local
 Elaboración
y
ejecución
de
los
mecanismos de supervisión, monitoreo y
evaluación del avance anual en la
implementación del sistema
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
COMPONENTES FUNCIONALES DEL SRGCS, SEGÚN NIVELES DE GESTIÓN
Planificación
Organización
Información
Nivel Regional
Gob. Regional (GRDS)/DIRESA
Nivel Local
Redes/ Microrredes/ Hospitales/Clínicas
 Plan de Implementación del SRGCS:
orientaciones, definición, principios, políticas de
calidad, objetivos, estrategias
 Análisis general de la situación de calidad del
ámbito
 Priorizar del “paquete de intervenciones de
calidad”
 Definición de los mecanismos de vigilancia
ciudadana de la calidad
 Organización y funcionamiento de SRGCS:
relaciones con el MINSA y demás organizaciones
sectoriales
 Unidad Regional de Calidad: rectora?,
directiva?
 Unidades Locales de Gestión de Calidad
(ULGC)
 Asesoría de las Unidades Operativas: Redes,
Microrredes y Hospitales
 Definición del Sistema de Información para la
calidad y elaboración métodos, técnicas e
instrumentos
 Mercadeo sanitario: segmentación de los usuarios
 Elaboración de los Mecanismos de Gestión de
Quejas y Sugerencias
 Asesoría a los Establecimientos en el
desarrollo de los Proyectos de Calidad
 Apoyo y asesoría a las organizaciones
de la sociedad civil en mecanismos de
vigilancia de la calidad
Unidades Productoras
CS./PS/ Servicios Hospitalarios
Diseño de Programas de Mejora
Continua
 Funcionamiento de la ULGC
 Organización de Equipos de Calidad de
los Establecimientos y unidades
hospitalarias
Funcionamiento de los equipos de
Calidad de los Establecimientos y
unidades hospitalarias
 Implementación del sistema local de
información para la calidad
 Difusión de la información
Recolección de la información
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Gestión de la
Garantía y
Mejora
 Adopción y diseño de las tecnologías de
intervención en calidad (garantía y mejora):
métodos, técnicas e instrumentos
 Definición de los componentes operacionales de
SRGCS:
 Proyectos de Implementación de
Intervenciones de Garantía de Calidad a
nivel regional: Estandarización de procesos
y desempeño, Auditoría, Supervisión,
Certificación, etc.
 Programas de Gestión de Calidad a nivel
local
 Proyectos de Calidad a nivel local
 Elaboración e implementación de los
Programas de Gestión de Calidad:
a) Proyectos de Implementación de
intervenciones de Garantía de Calidad
 Supervisión por la calidad
 Estandarización
 Auditoría
b) Proyectos de Mejora para el
desarrollo organizacional: Desarrollo
Institucional: Mejora radical y
Mejoramiento Colaborativo
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Desarrollo de los Proyectos de
Mejora Continua como parte de los
Programas de Gestión de Calidad
Curso Gestión de la Calidad en Salud
g) Definición de los componentes operacionales del SGCS
Los componentes operacionales, son un conjunto de instrumentos para
gestionar la calidad de manera coherente e integral. Estos instrumentos se
concretan en documentos de gestión de gestión de la calidad de diversa
naturaleza y jerarquía: Políticas, Manuales, Planes de Implementación del
SGCS a nivel regional, Programas de Gestión de Calidad, Proyectos de
Calidad, Pactos por la Calidad
SISTEMA DE GESTION DE CALIDAD EN SALUD
Jerarquía de Documentos
Políticas
Manual
Planes de Implementación
Regional del SGCS
(adaptación de políticas)
Programas de Gestión
de Calidad
MINSA(Inst/Sect)
Gob. Reg./ DIRESA/
Otros
Hospitales,
Policlínicos
Redes de Salud
Microrredes,
Establecimientos
Proyectos de
Intervención
Políticas de Calidad:
“Intenciones globales y orientación de una organización relativas a la calidad,
tal como se expresan formalmente por la alta dirección” ISO 9000:2000
Generalmente la política de la calidad es coherente con la política global de
la organización y proporciona un marco de referencia para el establecimiento
de los objetivos de la calidad
Manual de Calidad
“Documento que especifica el sistema de gestión de calidad de una
organización” ISO 9000:2000
La forma típica de presentar y describir un sistema de gestión de la calidad es
a través de manual de la calidad. El objetivo principal del manual de la
calidad es determinar de manera general la estructura del sistema de la
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
gestión y – simultáneamente- servir como referencia continúa de la
realización, desempeño y mejora del propio sistema.
Planes de Implementación
Documento que orienta la implementación del Sistema de Gestión de Calidad
en Salud a nivel regional. Despliega los contenidos básicos del Manual de
Calidad y los adapta en el ámbito regional. Precisa los componentes
(procesos) funcionales y operacionales del SRGCS, las estrategias, actividades
y cronograma de implementación.
Programas de Gestión
Es un componente operacional en la implementación del Sistema Nacional de
Gestión de Calidad en Salud. Constituye la propuesta integral básica de
intervención en calidad para un ámbito local de gestión espacio local de
prestación de servicios de salud (Red, Microrred u Hospital).
Programa de Gestión de Calidad debe ser concebido como un programa
más del Plan de Gestión Institucional. Constituyen, al igual que los programas
de atención o los programas de inversión, una manera de poner en operación
el Plan de la Institución. Debe buscar relación de complementariedad con los
programas de atención por ciclos de vida y las estrategias de intervención.
Metodológicamente,
el Programa de Gestión de Calidad tiene tres
componentes:
(a) Planificación
(b) Gestión de la Garantía
(c) Gestión de la Mejora
Proyectos de Calidad
Proceso único consistente en un conjunto de actividades coordinadas y
controladas, con fechas de inicio y de finalización, llevadas a cabo para
lograr un objetivo de calidad. Constituyen las unidades básicas de
intervención en calidad. Existen diferentes modalidades de elaboración de
Programas de Gestión de Calidad. El esquema adjunto presenta uno de ellos
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
PROGRAMA
PROGRAMADE
DEGESTION
GESTIONDE
DECALIDAD
CALIDAD
PLANIFICACIÓN
Plataforma de la Calidad
¿Qué se hizo? ¿Quién lo hizo? ¿Qué sucedió luego?
¿Cuál es el balance las experiencias?
Dimensiones
Situación
Actual
Modalidades
Calidad de atención
Calidad de servicio
“Matriz de calidad” del
Sistema de Calidad
Evaluación de tradicional
Orientaciones al Programa de Gestión de Calidad
• Ideas Rectoras de la organización.
• Sistema de Gestión de Calidad:
políticas y objetivos de calidad
Oportunidades de
Mejora
Objetivos
de Calidad
Proyectos de
Calidad
GESTION DE LA GARANTIA
GESTION DE LA MEJORA
Proyectos de aplicación de intervenciones de Garantía
de Calidad
 Normalización: certificación y acreditación
 Estandarización de procesos
 Auditoria
 Supervisión
Facilitación de intervenciones de Control Social
 Vigilancia ciudadana de la calidad
Proyectos de Mejora
 Proyectos de Desarrollo Institucional
• Proyectos de Mejora Radical
• Proyectos de Mejoramiento Colaborativo
 Proyectos de Mejora Continua
Relaciones entre los componentes operacionales del Sistema Regional de
Gestión de Calidad en Salud
Nivel Nacional:
•MINSA
•CNS (Comité de Calidad
Dirección de Calidad en
Unidades Básicas de
Gestión Subregional
Nivel Regional:
•
Gobierno Regional
•
DIRESA?
•
CRS?
Unidad Regional de Calidad
-Redes? Microredes?
Salud
Unidades Básica de
Prestación
-Hospitales, CS, Policlínicos
CS. PS. Servicios de
hospitales, Policlínicos?
Unidades de Gestión Local
de Calidad
Equipos de Calidad
Redes
Microrredes
SISTEMA
DE
GESTION
DE
SISTEMA
REGIONAL DE
GESTIÓN DE
CALIDAD
UBP
CALIDAD
Hospitales
EN
SALUD
Políticas y Manual de
Calidad
Plan de Implementación del
Sistema Nacional de Gestión
de Calidad a nivel Regional
•Adaptación de las políticas de
calidad
•Implementación de los
componentes: Planificación,
Organización, Garantía y Mejora
e Información
•Diseño y ejecución de proyectos
de Garantía de Calidad
•Asesoría a UBG para PGC
Establecimiento
s
Programas de Gestión de Calidad
Ejecución de los proyectos de garantía
Diseño y ejecución de proyectos de mejora
•
Diseño y ejecución de
Proyectos de Desarrollo
Institucional de la UBG en
Calidad
•
Asesoría a las UBP en el
desarrollo de Proyectos de
Mejora Continua
Pasos a seguir:
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Diseño y ejecución de
Proyectos de Mejora
Continua
Curso Gestión de la Calidad en Salud
1. Adaptar o adoptar un modelo de Programa de Gestión de Calidad
2. Precisar las Unidades de Gestión Local en las cuales se promoverá y
brindará asistencia técnica para el diseño y ejecución de Programas de
Gestión de Calidad y Proyectos de Calidad
h) Construcción de las Estrategias del SRGCS
Las estrategias constituyen los mecanismos para lograr los objetivos y cumplir
sus funciones, son fundamentales en un Plan de Implementación. Las
estrategias surgen de las relaciones particulares del Sistema y su Entorno y
varían de acuerdo a los actores involucrados. Por lo tanto, cada Región en
respuesta a sus peculiaridades deberá elaborar sus propias estrategias en las
diferentes áreas de implementación del Sistema.
Pasos a seguir:
1. Revise el balance de fuerzas regionales antes realizado y construya una
propuesta preliminar de Estrategias: utilizando los aspectitos favorables
para superar o neutralizar los desfavorables
Áreas
Estrategias
De Comunicación
institucional
y
social
De Educación
capacitación
y
De Sostenibilidad
De
Reconocimiento e
Incentivos
De Investigación
De participación y
vigilancia social
Otras
2. Tarea pendiente: definición final de las Estrategias del Sistema
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
i) Cronograma de implementación
El Plan de Implementación finalmente deberá contemplar un Cronograma
que calendarice las actividades a realizarse, definiendo responsabilidades y
recurso para las mismas.
Actividad
Responsable
Recursos
Cronograma
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Instructivo para la Actividad:
INCORPORACIÓN DEL ENFOQUE DE CALIDAD EN EL PROYECTO DE CAMBIO
1.
ANTECEDENTES
PROGRESA es un programa educativo que se propone generar
competencias de gobierno y gerencia en los cuadros directivos
regionales así como en los niveles operativos de los ámbitos
regionales involucrados. Hasta el momento los grupos de trabajo
han presentado avances de sus monografías incorporando los
aspectos trabajados hasta ahora.
El sílabus del curso “Gestión de la Calidad en Salud” ha incluido
como un criterio de calificación, la incorporación del enfoque de
calidad en el Proyecto de Cambio. Es así que el presente instructivo
presenta las pautas que los grupos deberán seguir para revisar y
modificar sus actuales monografías para adecuarlas a los enfoques
de calidad trabajados en clase.
Vale decir, entonces, que no se trata de elaborar un plan de
calidad paralelo al actual proyecto de cambio. Mas bien, se trata
de un “refrescamiento”, una revisión, una “actualización” del
actual Proyecto de Cambio con los enfoques de la gestión de la
calidad, incorporando las metodologías aprendidas en clase.
2.
OBJETIVO DEL TRABAJO DE APLICACIÓN
Revisar la actual formulación del Proyecto de Cambio que cada
grupo de trabajo elabora en su participación en el Progresa
Gerentes 1, incorporando los principales enfoques de calidad
trabajados en el curso Gestión de la Calidad en Salud.
3.
CRITERIOS DE INCORPORACIÓN DEL ENFOQUE
Esta actividad toma como criterios a evaluar seis Principios de la
Gestión de la Calidad considerados en el documento Sistema de
Gestión de la Calidad en Salud4. Estos criterios se presentan en el
Anexo adjunto.
MINISTERIO DE SALUD. Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. RM Nº 768-2001 SA/DM, del 20 de
Diciembre del 2001
4
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Anexo
Incorporación de los principios del Sistema de Gestión de la Calidad en el
Proyecto de Cambio
(Para cada principio, marcar una X en el recuadro que corresponda.)
Principios del Sistema de Gestión de la
Calidad

Inexistente
Eventual
Evaluado Integrado
Enfoque en el usuario
“Las organizaciones dependen de
sus usuarios y, por lo tanto,
deberían
comprender
las
necesidades actuales y futuras de
ellos, satisfacer los requerimientos
del usuario y esforzarse en exceder
sus expectativas”
Criterio de evaluación: Se examina el
enfoque del Proyecto hacia los usuarios,
cómo identifica sus necesidades de ellos,
sus expectativas y preferencias

Liderazgo
“Los
líderes
del
proyecto
establecen la unidad de propósito
y la dirección de la organización.
Ellos deberían crear y mantener un
ambiente interno apropiado que
facilite el compromiso del personal
en el logro de los objetivos
organizacionales”
Criterio de evaluación: Se examina como
el proyecto ha definido el compromiso del
equipo gerencial con la calidad;
igualmente, cómo el proyecto define,
difunde y aplica la política y objetivos de
calidad

Compromiso del personal
“El personal de todas las áreas es
la esencia de una organización, y
su total compromiso facilita que
sus destrezas sean utilizadas para
el beneficio de la organización”
Criterio de evaluación: Se examina como
el Proyecto de Cambio planifica la
gestión del personal participante, de tal
manera que se estimule el crecimiento y
la contribución a la mejora continua
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Mejorad
o
Curso Gestión de la Calidad en Salud
Principios del Sistema de Gestión de la
Calidad

Inexistente
Eventual
Evaluado Integrado
Mejorad
o
Enfoque en los procesos
“Un
resultado
deseado
se
consigue
más
eficientemente
cuando las actividades y los
recursos
necesarios
son
gestionados como procesos”
Criterio de evaluación: Se examina como
el Proyecto diseña, desarrolla y gestiona
sus procesos, con el fin de cumplir los
requerimientos de los usuarios y los
objetivos de la organización

Mejora continua
“El mejoramiento continuo del
desempeño
general
de
la
organización debe ser un objetivo
institucional permanente”
Criterio de evaluación: Se examina cómo
el Proyecto de Cambio identifica,
desarrolla e implanta acciones tendientes
a mejorar el
desempeño de la
organización

Toma de decisiones basadas en hechos
“Las decisiones efectivas están
basadas en el análisis de la
información”
Criterio de evaluación: Se examinan los
mecanismos con que cuenta el Proyecto
para la toma de datos que le permita
tomar decisiones

Inexistente: Esto quiere decir que el principio no se ha considerado / identificado / analizado
/ realizado y/o no se tiene en cuenta en el proyecto de cambio. No hay resultados o estos
son muy pobres.

Eventual: Esto quiere decir que el principio se ha considerado / identificado / analizado /
realizado / se tiene en cuenta, pero no es relevante o los datos generados no son útiles para
el Proyecto. Los resultados generados son insuficientes.

Evaluado: Esto quiere decir que el principio se ha considerado / identificado / analizado /
realizado / se tiene en cuenta / es relevante para el Proyecto, pero no se toman medidas al
respecto. Se cuenta con datos disponibles pero no se definen acciones.

Integrado: Esto quiere decir que el principio se ha considerado / identificado / analizado /
realizado / se tiene en cuenta / es relevante para el Proyecto, y es un eje fundamental en la
toma de decisiones. Con los resultados se toman decisiones importantes.

Mejorado: Esto quiere decir que el principio se ha considerado / identificado / analizado /
realizado / se tiene en cuenta / es relevante para el Proyecto / es un eje fundamental en la
toma de decisiones, y se realizan acciones de mejora en este principio.
Programa de Gerencia Aplicada en Salud para Gerentes – PROGRESA Gerentes 1
Curso Gestión de la Calidad en Salud
PRESENTACIONES
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