Download consulta de alto riesgo de cancer de mama

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En 2005 se pone en marcha por parte de la Conselleria
de Sanidad un Programa de consejo Genético en
cáncer, mediante la creación de UCG ubicadas en la
Fe, Hospital Clínico de Valencia, Hospital General de
Elche, Hospital Provincial de Castellón y la Fundación
I.V.O.
La guía de práctica clínica en Cáncer hereditario
nacen dentro del marco del Plan Oncológico de la
Comunidad Valenciana :
www.san.gva.es/cas/prof/home/prof.html.
 Estudio
de aquellos cánceres donde se ha
detectado claramente una mutación
genética que puede influir en el riesgo
pronóstico y tratamiento:
• Mama y ovario familiar.
• S. Lynch
• Poliposis adenomatosa familiar.
• MEN 2 y medular de tiroides familiar.
• Von Hippel Lindau.
• Otros (retinoblastoma, S. Cowden y Peutz –Jeghers.
 El
cáncer de mama-ovario familiar
representa el 5 -10 % de todos los
cánceres de mama.
 Existe un 15 – 20 % en los que se detecta
una agregación familiar sin mutación
conocida.
 Un
70 % de los cánceres
son
esporádicos.
 Las
mutaciones conocidas se producen
en los genes BRCA 1 y 2 (25 – 30 %),
afectando a las células germinales con
una transmisión autosómica dominante y
con una penetrancia variable.
 Se trata de genes supresores tumorales
con participación en la reparación del
DNA y en la regulación del ciclo celular.
MAMA
OVARIO
BRCA 1
65 % (51-75 %)
39 % (22-51%)
BRCA2
45 % (33-54 %)
11 % (4-18 %)
 CARACTERISTICAS
DE ESTOS
TUMORES:
• Edad temprana de aparición.
• Bilateralidad, multicentricidad.
• Transmisión vertical
• ¿mayor agresividad?
• Determinadas características biológicas (triples
negativos, RH negativos, etc.).
• Mayor dificultad para un diagnóstico precoz.
 De
acuerdo con la Unidad de Mama del
Hospital, en Noviembre de 2010 se crea una
consulta específica para pacientes con
mayor riesgo de desarrollar cáncer de
mama con los siguientes OBJETIVOS:
• Cubrir las necesidades de control en pacientes con
mayor riesgo que la población general.
• Detección de pacientes subsidiarias de estudio
genético (BRCA 1 y 2).
• Seguimiento y tratamiento de dichas pacientes una
vez realizado el estudio genético.
 Pacientes con alteraciones genéticas:
• BRCA 1 y 2.
• S. Li Fraumeni (TP53).
• S. Cowden (PTEN).
 Agregación familiar:
• Test Gail: riesgo relativo a 5 a mayor 1.7 %.
• BRCAPRO/BOADICEA: Mayor 20-25 %.
 RT torácica.

Factores histológicos: CLIS, Hiperplasia
atípica.
 La
piedra angular sobre la que se basa la
estimación de riesgo es la HISTORIA
FAMILIAR .
 Una vez determinada la posibilidad de
cáncer familiar / hereditario, debe
determinarse el CASO ÍNDICE (aquel
con más posibilidad de padecer la
mutación).
 ¡¡
EN MAS DEL 70 % DE LOS CASOS
ÍNDICE - AQUELLOS CON INDICACIÓN
PARA ESTUDIO GENÉTICO - NO SE
DETECTAN MUTACIONES
PATOGÉNICAS CONOCIDAS
(RESULTADOS NO INFORMATIVOS, O
MUTACIONES DE SIGNIFICADO
INCIERTO) !!
 FACTORES
QUE LIMITAN EL VALOR
INFORMATIVO DE LA HISTORIA
FAMILIAR:
• Familias cortas, con escasa proporción de
•
•
•
•
mujeres.
Muerte temprana de algún miembro.
Cirugías profilácticas.
Baja penetrancia.
Información incompleta.
 MODELOS
ESTADÍSTICOS DE CÁLCULO
DE RIESGO DE DESARROLLAR CA.
MAMARIO:
• Tabla de Claus.
• Test de Gail modificado: umbral de riesgo
aumentado si el r.r.es mayor de 1’7 a los 5 a.
• BOADICEA/BRCAPRO: Umbral si mayor de 20-25
% a lo largo de la vida.
 FAMILIAS
CON UN UNICO CASO:
• Cáncer de mama diagnosticado antes de los 30.
• Cáncer de mama primario bilateral antes de los
40 (al menos uno de ellos).
• Un cáncer de mama y un cáncer de ovario en la
misma paciente.
 FAMILIAS
CON DOS CASOS DE PRIMER
GRADO:
• Dos casos de C.M. o C.M. bilateral, al menos uno
antes de los 50 años.
• Dos o mas casos de cáncer de ovario
(independientemente de la edad)
• Un C.M. y un C. de ovario en dos familiares.
• Un caso de cáncer de mama en varón y otro de
mama/ovario (independiente de la edad).
 FAMILIAS
CON TRES O MAS CASOS
AFECTADOS POR CÁNCER DE MAMA,
AL MENOS DOS EN FAMILIARES DE
PRIMER GRADO.
 Importancia
de la consulta PRE-TEST.
• Conocer los beneficios, limitaciones (resultados
no informativos y mutaciones de significado
incierto), y riesgos (falsa sensación de riesgo,
discriminación social, etc.)
 Diferenciar
claramente entre ser
portador de la mutación y la posibilidad
de desarrollar un cáncer.
 Resultados
posibles del test genético:
• POSITIVO (mutación detectada y conocida).
• NO INFORMATIVO ????
• MUTACIÓN DE SIGNIFICADO INCIERTO ????
• VERDADERO NEGATIVO.
OPCIONES
 SEGUIMIENTO
DEL CANCER DE MAMA
Y OVARIO.
 QUIMIOPREVENCIÓN.
 CIRUGIA REDUCTORAS DE RIESGO.
 SEGUIMIENTO CÁNCER DE MAMA:
• Exploración mamaria.
• Métodos de imagen:
 Mamografía: Poco sensible por la alta densidad
mamaria de estas pacientes generalmente jóvenes y
por las rápidas tasas de crecimiento. Inicio a los 25-30
años (N.E. 3b / B). ¿Riesgo de cáncer radioinducido?.
 RMN: No Radiación. Mejor en mamas densas. Mayor
sensibilidad con menor especificidad. Alto coste,
tiempo; claustrofobia, ciertos implantes mamarios.
(N.E. 3b / B).
• Variaciones en el varón portador de la mutación.
 Cribado
para el cáncer de OVARIO:
• Escasa o nula eficacia.
• Exploración ginecológica semestral o anual con
ecografía vaginal y niveles de Ca 125.
• Inicio a los 30 años.
• Nivel de evidencia 4 / C.
 QUIMIOPREVENCIÓN:
• Se ha detectado que el TMX reduce el riesgo de
desarrollar cáncer de mama en BRCA POSITIVO,
 Riesgo mayor de cáncer de endometrio.
 Riesgo de eventos tromboembólicos.
• ACO: Parece disminuir el riesgo de cáncer de
ovario, sobre todo a partir de tratamientos
prolongados más de 5 años. Puede aumentar el
riesgo de cáncer de mama.
 CIRUGÍA REDUCTORA DE RIESGO:
• SALPINGOOFORECTOMÍA BILATERAL:
 Casi elimina el riesgo de cáncer de ovario.
 Reduce un 50 % el de mama.
• Menopausia precoz.
• Deseo de descendencia.
• Mayor protección si se realiza antes de los 35
años.
• THS ?. Histerectomía ?.
• Poca efectividad después de los 50 años.
• Posibilidad de ca. Primario peritoneal !!!!
 CIRUGÍA
REDUCTORA DE RIESGO:
• MASTECTOMIA BILATERAL:
 Mastectomía convencional.
 Mastectomía ahorradora de piel.
 Mastectomía subcutánea (conservación del CAP).
• ¡ No elimina al 100 % el riesgo de cáncer
mamario!
• Posibilidad de reconstrucción inmediata.
 ¿Qué
se puede hacer en aquellos casos
con mutaciones de significado incierto o
en los casos No informativos (mutaciones
no conocidas ?).
No
existe ninguna validación
general con evidencia científica
real sobre el protocolo a seguir
en estos pacientes.
FAMILIA AFECTA DE MUTACION
BRCA 1
EXITUS
EXITUS
Ca. mama
Ca. ovario
 Inicio
de la consulta en Nov. 2010.
 95 pacientes revisadas.
 16 propuestas para estudio genético pte.
de resultados.
 6 BRCA1.
 2 BRCA 2.
 4 No informativos.
 7 Agreg. familiar sin criterios de E.G.
 1 ca. de mama detectado y tratado.