Download ECV en pacientes con IRC

Enfermedad Cardiovascular
en pacientes nefrópatas
Alejandro Rodríguez Vilela
Tutor: Guillermo Aldama López
Insuficiencia Renal Crónica. Introducción.
Desarrollo de enfermedad CV en el
nefrópata.
Diagnóstico del SCA en el nefrópata.
Nefropatía por contraste. Incidencia,
tratamiento y prevención
Evaluación del
Filtrado Glomerular
Insuficiencia renal crónica
• Creatinina( 0,5-1,2 mg/dl).
o Masa muscular e ingesta proteica.
o Filtrada libremente. No reabsorbida.
o Secretada 10-40 %
• Urea( 10-40 mg/dl). BUN( 5-20 mg/dl).
o Depende más de la ingesta.
o Hemorragia, traumas, corticoides.
o malnutrición, enf. Hepática.
• Aclaramiento urinario( Cx=(VxU)/Px ).
o Gold estándar: inulina( exógeno).
o Otros: iothalamato, iohexol, DTPA, EDTA.
o + Común: aclaramiento de creatinina
Insuficiencia renal crónica
Ecuaciones para determinar el FG
• Ecuación Cockroft-Gault
Basada en Cr, edad y peso corporal.
(140-Edad) x Peso en Kg
FG =
72 x Cr
Mujeres: x 0,85
• MDRD (Modification in diet in renal disease study)
http://www.nephron.com/
No tiene en cuenta el peso del paciente
GFR= 186,3x Cr -1,154 x edad en años – 0,203
Mujeres x 0,72 y Raza negra x 1,21.
Insuficiencia renal crónica
Clasificación
GFR (mL/min/1.73m2)
Estadio I
>90 (Daño renal con FG normal)
Estadio II
60-89 (daño renal, ligero descenso FG)
Estadio III
30-59 (descenso moderado FG)
Estadio IV
15-29 (descenso severo FG)
Estadio V
<15 o diálisis (prediálisis/diálisis)
Patel SS, et al. Semin Nephrol. 2002 Nov;22(6):449-58.
Insuficiencia renal crónica
Prevalencia e importancia
• 40000 pacientes en España en terapia renal sustitutiva.
• Importantes costes. Asociado comorbilidades,
España (EPIRCE)
%
EEUU (NHANES) 94-04
%
Estadio I
0,41
5,7
Estadio II
1,18
5,4
Estadio III
6,19
5,4
Estadio IV
0,36
0,4
Estadio V
0,22
0,4
11
16,8
Total
Insuficiencia renal crónica
Factores de Progresión
No modificables
 Grado de función inicial
 Raza
 Sexo
 Edad
 Peso al nacer
 Genéticos
Modificables









Proteinuria
HTA
Mal control glucémico
Tabaquismo
Obesidad
Dislipemia
Anemia
Factores metabólicos
Uso de nefrotóxicos
Enfermedad CV en
el paciente nefrópata
Historia
• Richard Bright en 1836 fue el
1º en observar relación
entre la enfermedad renal y
el desarrollo de enf CV
• “El daño renal es el que
inducía el crecimiento, el
fallo cardiaco y el ictus”.
Enfermedad CV en el nefrópata
• Enfermedad CV muy prevalente y desarrollo severo.
Población en diálisis:
- 50% mueren por causa CV.
- 15-30 veces más frec población general.
- 40% al inicio diálisis tienen enfermedad coronaria
- 85% alteración de la función-estructura cardiaca.
Schiffrin et al. Circulation 2007; 116:85-97
Enfermedad CV en el nefrópata
Población general
15
13
40
11
35
30
9
7
Muerte
5
3
20
15
Eventos CV
10
5
1
-1
25
0
> 60
45-58
30-44
15-29.
Aclaramiento creatinina
>60
<15
45-59
30-44
15-29
<15
Aclaramiento creatinina
160
140
120
100
Hospitalización
80
60
40
20
0
>60
45-59
30-44
Aclaramiento creatinina
Modificado Go et al. NEJM. 2004
15-29
<15
Enfermedad CV en el nefrópata
• La ateroesclerosis
subcliníca precoz.
• Niños y adolescentes
con IRC tienen
aumentado CIMT.
• Factores de riesgo
clásicos y no clásicos
asociados.
Litwin et al. JASN 2005; 16: 1494
Shoji et al. Kidney Int 2002; 61:2187
Causas
Enfermedad CV en
el paciente nefrópata
1.- Factores de riesgo clásicos:
- HTA
- Dislipemia
- DM
- Tabaquismo
2.- Factores de riesgo no clásicos:
- Inflamación
- Stess oxidativo-disfución endotelial
- Hipercoagulabilidad
- Metabolismo fósforo-calcio
HTA
Enfermedad CV en
el paciente nefrópata
• Prevalencia inversamente proporcional al FG.
• Factores que contribuyen:
- Retención hidrosalina.
- Aumento actividad SRAA y simpático.
- Hiperparatiroidismo 2º.
- Alt síntesis NO
- Aumento de presión de pulso.
- Tto anemia con factores estimuladores.
Schiffrin et al. Circulation 2007
Inflamación. Stress oxidativo
 Pre-diálisis y diálisis elevación citoquinas
inflamatorias: PCR, IL-6, ICAM 1
 Causas:
- Reducción de la depuración citoquinas.
- Infecciones.
- Factores dependientes diálisis.
- Comorbilidades.
- Acúmulo de toxinas urémicas- Stress
oxidativo
Schiffrin et al. Circulation 2007
Shilipak et al. Circulation 2003
Calcificación Vascular
 40% de los pacientes con FG< 33
 Se encuentra en placas ateroescleóticas, capa media y células musc lisas,
vállvulas…
Modificado Schiffrin et al. Circulation 2007
 Calcifilaxia
Estenosis Aórtica
•
•
•
•
•
Rápida progresión de EAo.
Incremento gradiente: 11,8
mmHg/año
Papel del metabolismo CaP
Rápida decisión Cx.
OJO!!! Rápida
degeneración V. biológicas
Ohara et al. Circ J 2005; 69: 1539
Diagnóstico SCA en IRC
• 50% pacientes IRC presentan ECV. 73% tienen
enfermedad coronaria.
• Alta incidencia de isquémia silente y presentación
atípica.
• Dificultad interpretación ECG.
• Elevación de Troponinas en IRC
Diagnóstico SCA en IRC
• Troponina I + específica.
• Troponina T: 15-53%
• Diálisis Troponina T.
Causas
• Miopatía urémica:
- Re- expresión Isoformas troponina T musc esquelético?
• Otras: microinfartos, ICC, HVI…
Freda et JACC 2002; 40: 2065
Diagnóstico SCA en IRC
Interpretación y valor Px
• Hª, ECG, otros
marcadores y otras
pruebas no invasivas.
• Seriación de troponinas.
VPN
Troponina I
• Valor px:
Freda et JACC 2002; 40: 2065
Khan et al. Circulation 2005; 112: 3088
Troponina T
Diagnóstico SCA en IRC
Medición FG
1. Valor px FG
- IRC importante predictor
de eventos.
- Alto de riesgo de
sangrados.
-Ajuste de dosis de
fármacos.
Al Suwaidi et al. Circulation 2002; 106: 974
Anavecar et al. NEJM 2004; 351: 2185
Melloni et al. JACC 2008; 51: 991
ACC/AHA UNSTEMI guideline revision. JACC 2007
Nefropatía por contraste
45
Fracaso renal agudo
42
40
35
30
25
20
20
18
14
15
10
6
5
0
Prerrenal
Tóxicos
Postopera
Vascular
Otros
Importancia
• Tercera causa de FRA intrahospitalario. No tendencia a disminuir.
• Expasión de técnicas endovasculares percutáneas.
• Uso exponencial de técnicas de imagen(80 millones de pacientes en
2003).
• Ancianos con > comorbilidad
• Aumento en incidencia DM e IRC.
• Desinformación médica.
• Cateterismos y contraste:
– Intervenciones más prolongadas y con más contraste:
• Presentación mas inestable
• Menor oportunidad de estabilizar
• Mayor nº de vasos y peor lesión
Definición
 Aparición o exacerbación de una disfunción renal
tras la administración de agentes de contraste,
una vez excluidas otras causas.
 Se define por un aumento de la creatinina
25% sobre el valor basal o un incremento absoluto
de 0,5 mg/dl.(European Society of Urogenital Radiology)
 Comienza de forma inmediata(48 h) a la administración
de contraste , alcanzando un pico a los 5-7 días , y
comenzando a normalizarse a partir de los 7 – 10 días.

En la mayor parte de los casos es no oligúrica.
Incidencia
• Ocurre en 0,6-2,3 % de población general.
• Ocurre en más del 30% de los pacientes con
insuficiencia renal y diabetes.
• Incidencia > cuanto + factores de riesgo.
• Cr no determinada rutinariamente
– Muchos casos de NIC inadvertidos
Parfrey PS et al, NEMJ 1989; 320 : 143 – 149
McCullogh et al.Crit Care Clin 2005;21: 261-280
McCullogh et al.Am J Cardiol 2006.5K-13K
Incidencia
Pacientes
Def CIN
Incidencia
Mc Culloug et al
1826
Cr> 25%. 5d
14,5
Rhihal et al
7586
Cr> 0,5 .2d
3,3
Iakobu et al
8628
Cr >25%.2d
16,5
Bouzas et al
604
Cr >0,5
12
Fisiopatología
• Compleja
• No se ha determinado con precisión
• Factores principales
- Toxicidad tubular directa
- Hipoxia de la médula renal
Fisiopatología
Medio de contraste
Efectos celulares
Vacualización
Necrosis
Apoptosis
Celulas mesangiales
Obstructivos
Hemodinámicos
Osmolaridad
Osmolaridad
independiente
dependiente
(endotelina)
(adenosina)
A1 ETA
Vasoconstricción
Hipoxia medular
Radicales libres
Nefropatía por contraste
Modificado de Idee et al Invest Radiol 2004
Factores de riesgo
1. Factores dependientes del paciente
2. Factores dependientes de la prueba
3. Factores dependientes del contraste
Factores de riesgo del paciente
Establecidos
• IRC previa con diabetes
• IRC previa sin diabetes
• Ancianos
• Volumen iv efectivo
bajo: ICC, Cirrosis
• Uso de nefrotóxicos
Asif A, et al. Am J Ther. 2003;10:137.
Cuestionables
•
•
•
•
•
•
•
•
Diabetes sin IR
Hipertension
Hiperuricemia.
Proteinuria
Mieloma( con contrastes
antiguos).
Sexo femenino.
Trasplante renal
Otros: riñón único,estados, PQR,
hipercolesterolemia,
ateroembolia, hiponatremia,
anemia, sepsis.
Factores de riesgo del paciente
Importancia de IRC y DM
Rihal et al. Circulation 2002; 105: 2259
Factores de riesgo del paciente
Ancianos
• Pérdida de funcionalidad renal con la edad.
• Mayor comorbilidad.
• Mayor tendencia a estados deplección de
volumen/alteración mecanismo sed.
• Mayor uso de medicación concomitante
(nefrotóxica).
Factores de riesgo del paciente
Fármacos nefrotóxicos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
ATB: aminoglucósidos, vancomicina, anfotericina B.
AINES( COX-1 y COX-2).
IECAS, ARA-II.
QT: metotrexate, cisplatino, carboplatino, azactidine,
compuestos de cloroetilnitrourea.
IS: tacrolimus, CsA.
Furosemida y otros diuréticos de asa
Aciclovir.
Dipiridamol.
Litio.
Metformina. En presencia de FRA puede producirse acidosis
metabólica severa.
Factores de riesgo del paciente
Angioplastia 1ª
OR
IC 95%
p
Shock cardiogénico
4,56
1,08-19,39
0,0039
Diabetes
2,98
1,31-6,79
0,009
Tiempo reperfusión
> 6h
3,18
1,3-1,77
0,011
IAM anterior
2,61
1,15-5,95
0,022
Creat > 1,5
3,51
1,1-11,26
0,035
Urea > 50
3
1,33.6,75
0,008
Bouzas et al. Revista Española Cardiología 2007
Factores de riesgo técnica
• Angiografía.
• Técnicas repetidas en < 72 horas.
• Procedimientos por etapas.
• Técnica vía arterial > vía venosa.
Levy E et al : JAMA 257 (19); 1489 – 1494 , 1996
Factores de riesgo contraste
• Dosis contraste
A mas contraste + NIC
5 mL de CM/kg peso (máximo 300 mL)
Cr (mg/dL)
• Osmolaridad
A MENOR OSMOLARIDAD, MENOR RIESGO DE NIC
Isosmolares
No iónicos
• Viscosidad
Cigarroa RG, et al. Am J Med. 1989;86:649.
Score de riesgo
Mehran R, et al. J Am Coll Cardiol. 2004;44:1393.
Consecuencias
• Morbi/Mortalidad a
corto plazo
• Morbi/Mortalidad a
largo plazo
• Complicaciones no
renales
• Aumento de estancia
hospitalaria
• Aumento de los costes
Rihal et al. Circulation 2002; 105: 2259
Bouzas et al. Revista Española Cardiología 2007
Prevención
• Identificar pacientes de riesgo.
• Consideración procedimiento diagnóstico y
posibles alternativas.
• Minimizar toxicidad contraste.
• Evitar nefrotóxicos.
• Hidratación.
• Premedicación
• Hemodiálisis y hemofiltración
Hidratación
•
•
•
•
Universalmente aceptada.
Dudas:
Importante
en paciente de riesgo.
Barata y segura.
Hidratación oral/i.v?
Previene
la vasoconstricción
Volumen
administrado? renal e
hipoxia.
Suero salino( 0,9 %)/bicarbonato?
– Antes: normaliza volumen plasma.
– Después: reduce diuresis osmótica
Hidratación
Oral o intavenosa
53 pacientes pre cateterismo programado
90 % varones
18,9 % DM
43,3 IAM,34 % ACTP
HIDRATACIÓN IV
HIDRATACIÓN ORAL
3,7% CIN
34,6 % CIN
Trivedi et al. Nephron Clin Practice 2003.C29-C34
Hidratación
– 1-1,5ml/kg/hora.
– Comenzar de 3 a 12
horas antes de
procedimiento.
Desarrollo NIC
– Mantener 6 a 24 horas
post-procedimiento
McCullough et al JACC 2008; 51: 1419
Hogan et al American Heart Journal 2008; 156: 414
Navaneethan et al. Am J of Kidney Disesease 2008
Necesidad diálisis
Hidratación
Uso de Bicarbonato
•
Alcalización orina
disminución radicales libres
menor lesión renal.
1. Estudio REMEDIAL (Ambos 154 mEq Bicarbonato Na)
ESTUDIO MEENA
(enmascarado)
Dosis: 3ml/kg/h
1 h antes
y 1ml/Kg/h 3-6 h después.
Incidencia
NIC: 9,9%
vs 1,9%entre ambas estrategias.
Node
encontró
diferencias
2.
Es necesario estudios multicéntricos
Estudio RENO (ACTP 1ª)
Dosis: 1ml/Kg/hora 1 h antes y 1,5 ml/Kg/h
Incidencia NIC: 21,8% vs 1,8%. Tb disminuye HD y muerte
Briguori et al. Circulation 2007; 115:1211
Recio-Mayoral et al. JACC 2007; 49: 1283
MEENA trial. 56 th Annual Scientic Session of American College of Cardiollogy 2007
Premedicación
Pueden ser efectivos
•
•
•
•
•
NAC
Ac.Ascórbico
PGE1
Teofilina
Estatinas
No efectivo o perjudiciales
•
•
•
•
•
•
Dopamina
PNA
Manitol
Furosemida
Fenoldapan
Antagonistas R-End
N-acetilcisteína
• Fácil de
administrar.
• Buena
tolerabilidad.
• Bajo coste
• Inocuo
• Antioxidante
• Elimina radicales
libres
• Vasodilatador( +
óxido nítrico).
USO EXTENDIDO EN LA PREVENCIÓN NIC
N-acetilcisteína
 CONTROVERSIA
- Múltiples estudios/metaanálisis dispares.
- Efectos dosis-dependientes.
 ADMINISTRACION
- Mejor vía oral.
- 600-1200 mg/ 12h el día antes y el día de la
Tepel et al.NEJM 2000;343;180-184
prueba
Kshirsagar et al;JASN 2004.761-769
Briguori et al.Eur Heart J.2004
Kelly et Ann of Int Med 2008; 148: 284
Otras estrategias
• Ácido ascórbico (
antioxidante).2 g antes y 3 g
después.
• PGE1( Vasodilatadora)
• Teofilina ( antagonista
adenosina)
• Estatinas( + NO, reduce
stress oxidativo, efectos
beneficiosos sobre
endotelio).
• Hemodiális profiláctica
No recomendada
En pacientes HD crónica
Función renal residual
• Hemofiltración
Pacientes de alto riesgo UCI
Tratamiento
!!!PREVENCION¡¡¡
McCullough et al JACC 2008; 51: 1419