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FALLAS HUMANAS Y EVENTOS
INDESEADOS EN
SISTEMAS ASISTENCIALES
Tec. Fernando M. Couto
CFH - Control del Factor Humano
IV Jornada Nacional S.A.C.A.S.
Buenos Aires . Argentina
25 de agosto de 2005
SEGURIDAD
Relativo a la protección contra todo peligro, daño o riesgo.
SEGURIDAD DEL PACIENTE
Es el primer aspecto asociado a la calidad y se refiere a
una atención exenta de lesión o perjuicio accidental.
Actualmente, “Patient Safety” se aplica a iniciativas para
prevenir efectos negativos derivados de errores humanos
y fallas del sistema asistencial.
SISTEMA
Conjunto de elementos relacionados entre sí ordenada y
concatenadamente, que contribuyen a cumplir una
función determinada :
• conjunto de hombres con sus principios normas y
reglas (grupo humano)
• grupo humano y su tecnología (Sistema Asistencial)
RELACIONES ENTRE COMPONENTES EN UN
SISTEMA ASISTENCIAL
RESPUESTAS
•Reglas y normas
•Procedimientos
•Asignación y
distribución de tareas
•Responsabilidades
•Interfaces entre tareas
y sectores
•Comunicación y
colaboración entre
sectores y funciones
•Rol de la Dirección
•Relación entre
empleados y Dirección
•Políticas y principios
gerenciales
•Recursos
•Programa de QA
•Gestión de seguridad
HOMBRE
INTERACCION
HOMBREMAQUINA
MATERIAL
EQUIPAMIENTO
INSTRUMENTAL
SEÑALES
INTERACCION
PACIENTE O DONANTEMÁQUINA
HOMBR
E
ORGANIZACION
PACIENTE
SISTEMA ASISTENCIAL
COMPONENTE HUMANO
• decisiones falibles en todos los niveles jerárquicos
• funciones cognitivas no confiables (ej.: memoria)
• vulnerable a muchos factores (externos e internos)
• impredecible
• proclive a cometer actos inseguros
ACTOS INSEGUROS
ACTO INSEGURO
cualquier acción humana que pone en riesgo la seguridad de las
personas
acto inseguro “involuntario o sin intención de dañar” :
• errores
deslices
lapsos
equivocaciones
• transgresiones
FALLAS HUMANAS
INDIVIDUALES
TAREA: actividad con un fin definido
• resultados posibles de una tarea : ÉXITO o FALLA
• existe una o pocas maneras de realizar correctamente
una tarea (ÉXITO)
• múltiples formas de realizarla incorrectamente (FALLA)
• los errores deben esperarse en cualquier tarea que lleve
a cabo el hombre
• los errores llevan generalmente a la FALLA de la tarea
• el sistema debe evitar que los errores afecten la
seguridad del paciente
FALLA
Suceso aleatorio que produce la pérdida de la
capacidad de un componente, equipo, tarea o
sistema para cumplir su función de diseño.
FALLA HUMANA
Falla de equipamiento, tarea o sistema que
puede atribuirse a una acción humana
individual o grupal.
DESEMPEÑOS POSIBLES Y SUS
RESULTADOS
DESEMPEÑO
INCORRECTO
INTERVENCIÓN
OPORTUNA
(RECUPERACIÓN)
EVENTO INDESEADO
SIN
CONSECUENCIAS
(SIN DAÑO)
EVENTO
ADVERSO
(CON DAÑO)
DESVIACIÓN
DEL
DESEMPEÑO
OPTIMO
ACCION
CORRECTIVA
“NEAR MISS”
(CUASIACCIDENTE)
PROCEDIMIENTO
DE RUTINA
DESEMPEÑO OPTIMO
EVENTO ALEATORIO
EVENTO DESEADO
(RESULTADO
OPTIMO)
EVENTOS INDESEADOS: ENFOQUE SISTEMICO
Ocurren por INTERACCION entre COMPONENTES del
SISTEMA durante el desarrollo de una TAREA:
• Tipo de tarea (frecuencia, complejidad)
• Operador que realiza la tarea (entrenado, atento,
cansado)
• Dispositivos utilizados (complejos, “amigables”)
• Procedimientos (imprecisos, incompletos, ausentes)
• Ambiente en que se desarrolla la tarea (ruidos,
temperatura)
• Interfaces con otras tareas, operadores, sectores
FALLAS, ERRORES Y ACCIDENTES
• son parte de los riesgos de nuestra actividad y ocurren muy
frecuentemente
• generalmente no están vinculados a ineptitud o actitud
negligente
• los errores son una consecuencia del proceder humano
• la mayoría de los errores, fallas y eventos indeseados no
produce daño (accidentes)
• muchos errores, fallas y accidentes se ocultan
• muchos errores pasan desapercibidos
• no todos cometen errores
• sólo los que trabajan
METODOS DE IDENTIFICACION DE ERRORES
Y FALLAS EN SISTEMAS ASISTENCIALES
Métodos Reactivos
Métodos Proactivos
• Evaluación
retrospectiva de H.C.
•
AMFE / FMEA
•
What If
•
HACCP
•
HAZOP
•
PHA
•
FTA
• Sistema de reporte
de eventos (SRE)
• Análisis de eventos
adversos
• Análisis Causa Raíz
(ACR)
OBTENCIÓN DE DATOS SOBRE FALLAS HUMANAS
• Los eventos más severos ocurren con menor
frecuencia
• Los SRE pueden requerir de mucho tiempo para
informar eventos de baja frecuencia
• No deberíamos esperar a que ocurra un accidente
para obtener información sobre las fallas que los
provocan
OBTENCIÓN DE DATOS DEL SRE
Dificultades:
• El personal de salud es reacio a reportar hasta
adquirir confianza en el sistema.
• Percepción inicial de ser un trabajo adicional que no
redunda en un beneficio para el paciente ni para el
trabajador.
• El reporte será incompleto hasta adquirir destreza y
no se incluyen los datos necesarios para ACR.
OBTENCIÓN DE DATOS DEL SRE
Dificultades:
• El personal no se ofrece a ser entrevistado, eso
dificulta el ACR.
• Reportes acusatorios entre sectores, turnos, rangos
y servicios.
• Reporte de eventos no relevantes.
COMO SORTEAR LAS DIFICULTADES
• Diseño del SRE adecuado a las limitaciones de la
cultura organizacional.
• Capacitación de personal en técnicas de análisis.
• Seguimiento paralelo de procesos con fallas reportadas.
• Utilización de técnicas analíticas combinadas.
EXPERIENCIA EN EL CHURRUCA
• Junio 2004: el Comité de Bioética aprueba Plan Piloto de
Control Sistemático de Errores en el Servicio de Clínica
Médica (SRE)
• Julio 2004: Encuesta de opinión (anónima y voluntaria):
cultura punitiva reinante, sobrecarga de trabajo, los errores
ocurren muy frecuentemente en el Servicio de Clínica Médica
(Poster N°29)
• Julio 2004: capacitación de personal: Médicos de planta;
residentes, enfermería y auxiliares (asistencia voluntaria)
• Agosto 2004: Implementación de SRE, plan piloto de 1 año:
con indicación de reportar eventos adversos, cuasi
accidentes, eventos indeseados sin daño y errores menores
(Póster N°30)
FRECUENCIA PERCIBIDA DE
ERRORES
3%
0%
0%
8%
0%
2%
28%
Diariamente
Anualmente
No ocurren
59%
Semanalmente
Raramente
Desconocen
Mensualmente
Muy raramente
INICIO DE LA EXPERIENCIA EN EL CHURRUCA:
PALOS EN LA RUEDA
• Intentos individuales de obstaculizar el inicio del plan
pese al aval de la Institución. Superados mediante la
intervención del Jefe de Servicio.
• Desaparición reiterada de planillas de Reporte
(situación reportada varias veces).
• Falta de incentivo a los residentes.
• Incumplimiento de estrategias acordadas para
facilitar el reporte.
EXPERIENCIA EN EL CHURRUCA:
PUNTOS POSITIVOS
• Compromiso real de la Subdirección y Dirección del Hospital
• Siempre hubo reporte
• Reporte oral a integrantes del equipo de análisis pese a la
resistencia a escribir
• Dada la calidad del reporte se generó un sistema de respuesta
rápida de ALERTAS
• Cambio de patrones de conducta : medicación en pacientes con
sonda y detección de medicación vencida.
• Reconocimiento explícito de la Dirección del Hospital al
esfuerzo y aporte del Personal del Servicio al Plan Piloto SRE.
• Julio 2005: El Comité de Bioética solicita evaluar
implementación SRE en todo el Hospital
Resumen de nuestra experiencia en el Hospital
Churruca-Visca Servicio de Clínica Médica
• Caracterización de la Cultura de Seguridad.
• Diseño e implementación de SRE acorde a las
características del Servicio y sus actividades.
• Análisis Causa-Raíz de eventos reportados.
• Análisis de Fiabilidad Humana Cualitativo.
• Identificación de debilidades del sistema del Servicio.
• Detección de problemas en interfaces.
• Detección de perdidas económicas prevenibles.
• Diseño de técnicas AMFE para Medicina.
Primer evento reportado
• Evento Tope: administración de medicamento
vencido
• Proceso: medicación
• Fallas Humanas: las fallas en el chequeo del
vencimiento no pueden ser evaluadas porque no
hay un procedimiento que defina el camino
“correcto” a seguir para identificar medicamentos
vencidos ni asignar responsables de la tarea.
Factores Contribuyentes
1: No hay procedimiento de chequeo de vencimiento.
2: Vencimiento frecuentemente no verificable.
3: Visualización dificultosa del vencimiento (tamaño,
localización y colores)
4: No están definidas claramente las responsabilidades en
interfaz Clínica Médica – Farmacia.
• Consecuencias Potenciales: tratamiento
discontinuado, toxicidad, muerte.
• Contramedidas Sugeridas: identificar fecha de
vencimiento, cama y nombre del paciente en el sobre
de papel, conservar el sobre hasta el uso completo.
Recomendación surgió de consenso con las partes
involucradas. Se emitió Alerta 1. Contramedidas
incumplidas.
ESTIMACIÓN DE PÉRDIDAS ECONÓMICAS
ASOCIADAS AL DESCARTE DE MEDICACIÓN
SIN FECHA DE VENCIMIENTO
• Mensual
• Anual
Comprimidos
Ampollas
$ 821,81
$ 9.871,72
$ 2.428,80
$29.145,60
$ 3.250,60
$ 39.007,20
Pérdidas estimadas en medicamentos descartados en el
servicio $ 39.007,20 por año.
(a valores de mercado de los medicamentos,
fuente: Kairos),
EJEMPLO obtenido del SRE en Clínica Medica Htal.
Churruca Visca
EVENTO INDESEADO : FALLA PROFILAXIS ANTIAGREGANTE
EVENTO PRECURSOR : PREPARACIÓN INCORRECTA Y
ADMINISTRACIÓN
VÍA K108.
CAUSAS : COMBINACION de FALLAS HUMANAS INDIVIDUALES Y DE
LA ORGANIZACIÓN DURANTE EL PROCESO DE
MEDICACIÓN
EVENTO INICIADOR : PRESCRICION DE FÁRMACO INADECUADO
SECUENCIA COMPLETA
1. M1 INDICA COLOCACIÓN DE K108 Y AGRENOX COMPRIMIDOS
INICIADOR
2. FILTRO 1: R1 TRANSCRIBE INDICACIÓN M1
3. FILTRO 2: M1 FALLA CHEQUEO TRANSCRIPCIÓN R1
4. FILTRO 3: ENF 1 TRANSCRIBE INDICACION PARA FARMACIA
5. FILTRO 4: FARMACIA RECIBE PEDIDO DE AGRENOX COMPRIMIDOS Y
ENVÍA CÁPSULAS
6. FILTRO 5: ENF 2 RECIBE AGRENOX CÁPSULAS - DISCREPANCIA
PEDIDO/RECIBIDO
7. ENF 3 LEE INDICACIÓN DE COMPRIMIDOS Y UTILIZA CÁPSULAS RECIBIDAS
8. ENF 3 PREPARA Y ADMINISTRA CONTENIDO DILUIDO DE CÁPSULAS
VIA K108
9. PASOS 7 Y 8 SE REPITEN 6 VECES EN CUATRO TURNOS
10. FALLA PROFILAXIS ANTIAGREGANTE
ENFOQUE SISTÉMICO DEL EVENTO
• ¿qué anduvo mal en el sistema?
• identificar errores y fallas del sistema
• ¿qué defensas tenía previsto el sistema para ese
accidente?
• ¿qué factores presentes favorecieron la ocurrencia
de errores?
• ¿por qué no actuaron las defensas y barreras
según diseño?
• identificar causas básicas del accidente y factores
contribuyentes
ANÁLISIS DEL EVENTO INDESEADO
TECNICAS UTILIZADAS : ANÁLISIS CAUSA RAIZ, ANÁLISIS DE
FIABILIDAD HUMANA, IDENTIFICACIÓN DE FACTORES DE
PERFORMANCE HUMANA.
1: Prescripción de forma farmacéutica inexistente para marca AGRENOX
probablemente un desliz. M1 confía en su memoria.
2: R1 no nota error pero está en capacitación: no se le puede asignar
función de chequeo.
3: Falla chequeo de M1: no chequeó o chequeó mal.
Diseño favorece falla de causa común. Optimo: chequeo de tercera
persona.
4: ENF1 no avisó al M1 del error (comprimidos). Posibles causas:
Desconocimiento de forma farmacéutica
Desliz: conoce pero no identifica
Detecta error pero no avisa:
transgresión a procedimiento
lapsus
no hay procedimiento
5: Farmacia recibe pedido de comprimidos (forma inexistente) no avisa al Servicio:
Posibilidades:
- Desliz: discrepancia inadvertida, hay stock de cápsulas y se envían,
- No hay procedimiento y asume la facultad de enviar forma alternativa
- Transgresión a procedimiento
6: ENF2 acepta cápsulas pese a indicación de comprimidos
Posibles causas: Desconocimiento de forma farmacéutica
Desliz: conoce pero no identifica
Detecta error pero no avisa:
transgresión a procedimiento
lapsus
no hay procedimiento
7: ENF3 desarma cápsula, diluye contenido y administra vía k108
Posibilidades: desconocimiento de farmacocinética
conoce farmacocinética pero transgrede
8: 4 turnos de enfermería repiten secuencia final
• La repetición de la secuencia final puede
mostrar un desconocimiento generalizado de
la farmacocinética.
• El sistema no tiene un procedimiento para
resolver discrepancias de este tipo o algún
factor cultural hace que la organización
acepte rutinariamente la transgresión.
CONSECUENCIAS DEL EVENTO
El paciente durante 3 días estuvo expuesto a riesgo
innecesario de repetir ACV isquémico por recibir
medicación antiagregante parcialmente inactivada.
Fallas de BIOSEGURIDAD
EVENTOS INDESEADOS RELACIONADOS CON LA
BIOSEGURIDAD
• Reportes varios sobre inobservancia de normas de Bioseguridad
(material biológico para laboratorio con fallas en sus rótulos,
deterioro condiciones de conservación).
• Peligros detectados son aplicables a cualquier área del hospital,
donde se desarrollan tareas similares.
• Errores y transgresiones recurrentes pueden ser el reflejo de una
actitud colectiva imperante y no una postura individual.
• Recomendaciones: capacitación del personal en Bioseguridad,
revisión normas de bioseguridad existentes, rediseño de áreas
sucias y señalización Bioseguridad, revisión procedimientos de
chequeo de identidad de pacientes, toma de muestras y rotulado y
distribución de responsabilidades en tareas con muestras
biológicas.
HECHOS
• los sistemas asistenciales presentan múltiples
oportunidades para el error
• inevitable y frecuentemente ocurrirán errores y otros
eventos anormales
• los errores y eventos anormales son precursores de
accidentes
• los sistemas asistenciales deben prever en su diseño
protección contra errores y eventos anormales
• el diseño debe adecuarse a las limitaciones del hombre
• siempre habrá peligros
PRINCIPIOS BÁSICOS
• la naturaleza de los procesos cognitivos humanos
no puede ser modificada
los sistemas pensados en función de la infalibilidad de
quienes intervienen serán propensos a
fracasar reiteradamente
• las condiciones en las que trabaja el hombre
sí pueden ser modificadas
comprender esto es esencial para el desarrollo de
medidas de seguridad
DESARROLLO DE MEDIDAS DE SEGURIDAD EN UN
SISTEMA ASISTENCIAL
BASES DE DISEÑO :
• facilitar hacer lo correcto y dificultar hacer lo incorrecto
• identificar precozmente signos adversos
• incluir barreras de protección para evitar que los
errores y fallas resulten en ACCIDENTES
• en caso de accidente, incluir planes de contingencia para
MITIGAR sus consecuencias
SEGURIDAD DEL PACIENTE / PATIENT SAFETY
•Iniciar cambio a cultura de seguridad más eficaz
•Capacitar en seguridad a todos los niveles jerárquicos
•Reporte interno OBLIGATORIO de eventos con daño
•Creación de Comités de Seguridad de Pacientes
•Control sistemático de errores humanos
SEGURIDAD DEL PACIENTE / PATIENT SAFETY
• Capacitación en Técnicas de Análisis de errores
humanos y eventos anormales.
•
Revisar la seguridad de los sistemas asistenciales
– identificar y redistribuir tareas críticas dentro de la
organización
– identificar factores que afectan el desempeño humano
– modificar diseño de sistemas
– adecuar normas y procedimientos a la práctica y no solo al
requerimiento regulatorio
La Seguridad del Paciente no
es una META
Es un CAMINO
Dr Lucian Leape