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UNIDAD DIDÁCTICA 7: NO DEBERÍA OCURRIR Y ¿POR QUÉ OCURRIÓ?: ESTUDIO PROSPECTIVO DEL RIESGO ASISTENCIAL Y VALORACIÓN RETROSPECTIVA DE LOS SUCESOS ADVERSOS. 1 Introducción y recomendaciones didácticas........................................................................................2 2 3 Objetivos..........................................................................................................................................3 Antes de empezar..............................................................................................................................4 3.1 Una frase para la reflexión ........................................................................................................4 3.2 Cuestiones para el debate ........................................................................................................4 4 Contenidos.......................................................................................................................................5 4.1 Estrategias de seguridad del paciente........................................................................................6 4.2 Ingeniería de los factores humanos (Human factors engineering) ................................................7 4.3 Estudio prospectivo de los riesgos asistenciales......................................................................10 4.3.1 Análisis modal de fallos y efectos ..................................................................................11 4.4 Efectos adversos: prevención a posteriori................................................................................13 4.4.1 Análisis de causas raíz (ACR)........................................................................................14 4.4.1.1 Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? ...............15 4.4.1.2 Grupo de trabajo: equipo y consultores.................................................................16 4.4.1.3 Recogida de información .....................................................................................17 4.4.1.4 Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. .....................................19 4.4.1.5 Análisis de causas y factores contribuyentes .........................................................20 4.4.1.6 Desarrollo de soluciones y plan de acción ............................................................21 4.5 Conclusiones ........................................................................................................................22 5 Anexo: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz .........................................................49 6 Bibliografía.....................................................................................................................................56 Carlos Aibar Remón Universidad de Zaragoza Jesús M. Aranaz Andrés Universidad Miguel Hernández 1 1 Introducción y recomendaciones didácticas Una gestión efectiva del riesgo asistencial requiere erradicar de la mentalidad de pacientes, profesionales sanitarios, gestores, etc... dos creencias arraigadas, pero falsas: el cuento del castigo y el mito de la perfección. La seguridad del paciente no es sólo una meta, sino un modo de trabajar que requiere estrategias de trabajo diversas y, ante todo, perseverancia. En esta Unidad se examinan tres estrategias de prevención de sucesos adversos: - la ingeniería de los factores humanos, considerando aspectos relacionados con instalaciones, tecnologías y dispositivos relevantes para la seguridad del paciente. - el análisis prospectivo de los riesgos, mediante el instrumento del análisis modal de fallos y efectos (AMFE). - el análisis de causas raíz (ACR), un procedimiento para la investigación de sucesos adversos graves (incidentes y sucesos centinelas) con probabilidad alta de repetición, que han podido ocurrir en un determinado centro. Dichas estrategias son complementarias de la mejora de la llamada cultura de la seguridad y la atención centrada en el paciente, cuestiones que son consideradas en otras Unidades. El AMFE y el ACR son procedimientos bien estructurados que admiten distintos grados de profundidad y que, en cualquier caso, requieren equipos de trabajo adecuados. En el listado de referencias bibliográficas y en la Unidad “Aprendiendo más sobre seguridad clínica y prevención y control de efectos adversos” existe documentación adicional y de libre disposición, para continuar aprendiendo sobre ambos métodos. 2 2 Objetivos - Examinar las relaciones entre personas (pacientes y profesionales) y el sistema asistencial (instalaciones, recursos, dispositivos,…). - Cuestionar las creencias conocidas como el cuento del castigo y el mito de la perfección. - Promover una actitud favorable hacia la mejora continua de la calidad. - Promover una actitud positiva hacia la comunicación y el trabajo en equipo. - Analizar los factores que influyen durante el trabajo nocturno en los hospitales. - Cuestionar cuándo se debe de solicitar ayuda a alguien con más experiencia o con menor fatiga. - Definir ingeniería de los factores humanos. - Identificar aspectos del escenario asistencial (instalaciones, tecnologías,…) que favorecen la aparición de errores. - Reconocer circunstancias personales y de organización del trabajo que facilitan la aparición de errores, en particular fatiga, sobrecarga, sueño, estrés, presión y entrenamiento insuficiente. - Analizar las ventajas e inconvenientes del análisis prospectivo del riesgo asistencial. - Describir las fases del AMFE. - Identificar situaciones en las que dicha metodología puede ser útil y aplicable. - Identificar las situaciones en la que procede realizar un ACR. - Describir las fases del ACR. - Reconocer los factores que convierten un suceso efecto adverso (incidente o accidente) en un suceso centinela. - Agrupar los factores que pueden contribuir a la aparición de un efecto adverso. - Diferenciar entre causa subyacente o profunda y causa superficial o aparente de un efecto adverso. - Distinguir las causas raíz involucradas con mayor frecuencia en la aparición de efectos adversos. - Promover una actitud positiva hacia la utilización de los sucesos adversos que han ocurrido (incidentes y accidentes) para aprender al respecto y mejorar el entorno asistencial. - Argumentar ventajas y limitaciones de los métodos de investigación de los efectos adversos a posteriori. 3 3 3.1 Antes de empezar Una frase para la reflexión “Concédeme coraje para cambiar las cosas que debo modificar, serenidad para aceptar lo que no puedo cambiar y sabiduría para diferenciar unas de otras Reinhold Nieburh (1892-1971).” Oración de la serenidad “La mejor manera de evitar que un tigre te devore es montarte sobre él.” Proverbio chino “Quien ha cometido un error y no lo corrige comete otro error mayor.” Confucio (551aC – 430aC) “Investigar sobre seguridad es como cortar una cebolla, cuanto más miras más capas encuentras y más te hace llorar1.” Haig K. 3.2 Cuestiones para el debate ¿Existe la perfección? ¿Están adaptados los dispositivos médicos y las tecnologías a los usuarios de las mismas? Cómo reaccionamos cuando estamos cansados o con sueño? ¿Qué puede hacerse para evitar que ocurran sucesos adversos? ¿Qué debe analizarse cuando se ha producido un suceso adverso? ¿Debemos ser proactivos o reactivos? 4 4 Contenidos 1. Estrategias de seguridad del paciente 2. Ingeniería de los factores humanos (Human factors engineering) 3. Estudio prospectivo de los riesgos asistenciales. - Análisis modal de fallos y efectos - Identificación detallada de las fases del proceso - Análisis de fallos, posibles causas y efectos - Selección de acciones y evaluación de resultados 4. Efectos adversos: prevención a posteriori - Concepto y etapas del análisis de causas raíz. - Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? - Grupo de trabajo: equipo y consultores. - Recogida de información. - Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. - Análisis de causas y factores contribuyentes. - Desarrollo de soluciones y plan de acción. 5. Conclusiones. Material de apoyo - Presentación en PowerPoint de apoyo sobre los conceptos de la unidad. - Ejercicio: Lectura y discusión del relato “Cirujana de guardia”. - Ejercicio: Lectura del artículo de L. Donaldson titulado “Cadena de errores”. - Ejercicio: “Cuando las cosas no funcionan… como siempre” y presentación en PowerPoint de apoyo. - ANEXO: Instrumentos de utilidad para el análisis de causas raíz. 5 4.1 Estrategias de seguridad del paciente La atención sanitaria es un servicio disponible durante veinticuatro horas por día, siete días por semana y doce meses por año. Evitar y reducir los riesgos asistenciales requiere prestar atención a tres factores que están interrelacionados (figura 1): el paciente, los profesionales de los servicios sanitarios y el entorno asistencial. La interrelación entre el paciente y los profesionales tiene dos componentes, el técnico y el interpersonal. Ambos se mejoran por medio de la formación en conocimientos, actitudes y habilidades técnicas y de comunicación. La interrelación de las personas, -el paciente y los profesionales-, con el entorno, requiere que los componentes del último, estén diseñados con criterios de seguridad y facilidad de manejo. En este sentido, debe destacarse que los avances tecnológicos en los campos de la información, el diagnóstico y el tratamiento han supuesto importantes beneficios para los pacientes, pero también, han creado un entorno complejo. Conseguir una atención más segura, en la que los efectos adversos sean más improbables requiere, en primer lugar, terminar con dos fábulas bastante extendidas: el cuento del castigo y el mito de la perfección. El primero asume que si se castiga y penaliza a las personas que cometen errores, estas se equivocarán menos; en tanto que el mito de la perfección, asume que ésta es un logro más que un camino y que se consigue con el suficiente tesón de las personas2. Es preciso asumir que el error forma parte de la condición humana y que los sistemas deben pensarse teniéndolo presente. Las estrategias para la mejora de la seguridad del paciente (tabla1) son, esencialmente, la ingeniería de los factores humanos, la atención centrada en el paciente, el análisis prospectivo de los riesgos, el análisis retrospectivo de los sucesos adversos y el fomento de la cultura de la seguridad: - La ingeniería de los factores humanos se ocupa de la interacción de las personas con los múltiples equipos y sistemas que manejan. - La meta del estudio prospectivo de los riesgos es identificar los fallos antes de que sobrevengan sus posibles consecuencias. Su finalidad es, al igual que la de la ingeniería de los factores humanos, evitar la incidencia de incidentes y efectos adversos. - El propósito del análisis retrospectivo de los sucesos adversos es examinar los factores que han contribuido a su aparición, a fin de corregirlos y evitar que vuelvan a producirse. - La atención centrada en el paciente requiere organizar la atención a la salud pensando más en los pacientes que en los que la facilitan. Esto implica involucrar a los pacientes y a sus familiares en todos los aspectos de la atención y, en particular, en los concernientes a su seguridad3. - La cultura de la seguridad es el resultado de valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta de los individuos y el grupo que desempeñan su actividad en un determinado hospital, centro de salud, servicio clínico, etc. 6 4.2 Ingeniería de los factores humanos (Human factors engineering) Los servicios sanitarios son sistemas en los que existen gran cantidad de instalaciones, tecnologías y dispositivos complejos, equipos informáticos y su correspondiente software, etc... que son utilizados por profesionales de variada formación y especialización A la rama de la ingeniería especializada en el diseño eficiente y pensado en las personas de instalaciones, tecnologías y dispositivos con el fin de mejorar la seguridad y la fiabilidad de los procesos se la denomina ingeniería de los factores humanos4. Forma parte de un área del conocimiento cuyos límites no están definidos con precisión y están interrelacionados con los de la psicología social, los de la ingeniería de sistemas y, principalmente, con los de la ergonomía; rama de la psicología industrial cuya meta es el diseño de entornos de trabajo adaptados a las necesidades de las personas. En relación con la seguridad del paciente, su objetivo es el diseño de instalaciones, equipos, procedimientos dispositivos y sistemas que sean fáciles de manejar, factibles, seguros, confortables, sostenibles y adaptados a las necesidades de los usuarios. Un diseño de instalaciones, aparatos y dispositivos pensado en los interesados y en la reducción del riesgo de errores, exige considerar múltiples cuestiones (tabla 2). Destacan, entre otras, las siguientes5,6,7,8,9,10. - Manejo sencillo, cómodo y fácil de aprender, pensando tanto en los múltiples profesionales que los pueden utilizar como en la gran cantidad de dispositivos y recursos necesarios en los procesos asistenciales. En este sentido, es importante hacer énfasis sobre la necesidad de planes de formación continua, haciendo hincapié sobre los posibles errores y su prevención. - Estandarización en el diseño de equipos y dispositivos, utilizando preferentemente aquellos aprobados por organizaciones dedicadas a la normalización y la seguridad. - Limitación de sistemas y procedimientos disponibles como bombas de infusión, sistemas de perfusión intravenosa, etc... para uso habitual en un centro, a fin de evitar errores relacionados con desconocimiento y falta de entrenamiento en su utilización. - Reducir la dependencia de la memoria mediante el uso de check-lists, recordatorios, protocolos y sistemas computarizados de ayuda a la toma de decisiones. - Automatización en la medida de lo posible, a fin de reducir los errores activos asociados a su manejo. La tecnología puede contribuir a evitar los sucesos adversos de diversas formas: diseñando dispositivos y aparatos que anulan su funcionamiento en caso de existir errores en su manejo (diseño a prueba de errores); mediante sistemas de alarma que facilitan su detección precoz y monitorizando la evolución clínica de los pacientes. - Mejorar el acceso y la visibilidad de la información sobre instalaciones y dispositivos, rotulando entradas, salidas de emergencia, uso de alarmas, camas de hospitalización, bombas de infusión, catéteres,… - Estandarización de la forma de indicar fechas, dosis de medicación, abreviaturas… (tabla 3) - Diseño adaptado a los pacientes, considerando su vulnerabilidad y posibles limitaciones físicas y psíquicas. - Mantenimiento y renovación de instalaciones, equipos y tecnología, pensando en los ciclos de envejecimiento de los mismos. En este punto es importante la participación de ingeniería biomédica y de 7 los servicios de mantenimiento para garantizar la excelencia en el mantenimiento de aparataje y la reducción de errores y casi errores mediante simulación. - Vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la seguridad de tecnologías médicas. - Prestar atención a aspectos relacionados con las condiciones ambientales en que desarrollan su trabajo los profesionales sanitarios como ruido, iluminación, mobiliario y ordenamiento adecuado de dispositivos, ubicación de la medicación,… a fin de minimizar la fatiga asociada a su manejo, distracciones, interrupciones,… - Atender a cuestiones laborales que influyen sobre la salud física y psíquica del personal como asignación de tareas y responsabilidades, turnicidad y guardias. Las condiciones laborales en que realizan su actividad los profesionales sanitarios, en particular la de los médicos jóvenes en periodo de formación, han sido motivo de atención reciente en diferentes publicaciones. Fatiga, sobrecarga, sueño, estrés, presión y entrenamiento insuficiente son factores que pueden incrementar el riesgo de cometer errores y disminuir la capacidad de respuesta ante situaciones comprometidas11,12,13,14,15. El trabajo nocturno da lugar a una serie de hechos con repercusiones sobre la propia calidad de vida y sobre la seguridad de los pacientes: - Los turnos de noche exigen a los profesionales sanitarios estar alerta, mientras que sus ritmos circadianos les inclinan hacia el sueño. - Trabajar de noche genera una deuda de sueño. - Los médicos jóvenes mal dormidos tienen más fallos de atención y cometen más errores clínicos y diagnósticos incorrectos. - Los médicos jóvenes tienen más accidentes de tráfico cuando están cansados. - El agotamiento dificulta el aprendizaje reciente. Partiendo de esta realidad, una guía para médicos jóvenes que realizan guardias nocturnas planteaba una serie de recomendaciones para preparar la guardia (tabla 4), para sobrellevarla y para recuperarse de la misma16: Una aportación particularmente relevante para la seguridad del paciente y la disminución de errores relacionados con el uso del medicamento es la proporcionada por los sistemas de prescripción computarizada (Computer Physician Order Entry, CPOE)17. Asumiendo que un porcentaje importante de los errores relacionados con el uso del medicamento en el medio hospitalario se producen por errores en la prescripción18,19, bastantes de ellos podrían evitarse mediante sistemas informáticos de prescripción (tabla 5). Se trata de sistemas todavía controvertidos y con poco desarrollo, pero prometedores ya que un buen funcionamiento de los mismos debería permitir, como señalan Koppel y cols20: - Integrar las prescripciones con el resto de información del paciente, pruebas complementarias,… - Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de las prescripciones manuales. - Uso de prompts y alertas sobre alergias e interacciones medicamentosas. - Identificar mediante código al médico prescriptor. - Evitar errores asociados al uso de medicamentos de nombre similar - Reducir errores causados por dosificación improcedente 8 - Disminuir errores relacionados con el arrastre de las cifras decimales. - Proporcionar información precisa sobre consumo, efectos adversos, costes… - Reducir la posibilidad de elegir fármacos incorrectos. 9 4.3 Estudio prospectivo de los riesgos asistenciales. El análisis de los riesgos asistenciales se puede realizar de dos formas complementarias (tabla 6): - Por medio de un enfoque prospectivo, con el fin de analizar aquellas áreas, servicios, procesos, productos etc. en los que es previsible que se pueden producir sucesos adversos, con el fin de modificar los aspectos que pueden ocasionarlos. - A través de una visión retrospectiva, una vez se ha producido el suceso; consistente en analizar a posteriori los factores que contribuyeron a su aparición, para que no vuelvan a ocurrir. Un enfoque prospectivo de los sucesos adversos, junto con una atención orientada al paciente, el fomento de la cultura de la seguridad, la práctica de una medicina fundamentada en la mejor evidencia disponible y la aplicación de los principios de la ingeniería de los factores humanos, conforman la prevención primaria de los sucesos adversos y son el fundamento de la seguridad del paciente. 10 4.3.1 Análisis modal de fallos y efectos Aunque existen otros instrumentos con similar finalidad, como el Análisis de peligros y puntos críticos o Hazard Análisis and Critical Control Points (HACCP) , el árbol de fallos o Fault Tree Analysis (FTA)21,22, la técnica conocida como análisis modal de fallos y efectos (AMFE) (tabla 7) o Healthcare Failure Mode & Effect Analysis (HFMEA) es, probablemente, el instrumento más extendido para analizar los riesgos asistenciales de un modo prospectivo23. El AMFE puede definirse como el estudio sistemático y proactivo de procesos y de los productos con el fin de evitar fallos, problemas y debilidades antes de que aparezcan. La denominación del instrumento proviene de las tres preguntas que se plantean para resolver: ¿Qué puede fallar? (failure modes) ¿Por qué puede ocurrir? (failure causes) ¿Qué consecuencias puede producir el fallo? (failure effects) Si bien su introducción en los servicios sanitarios es reciente, su origen está en la ingeniería y es una técnica utilizada con frecuencia en sectores en los que la seguridad es un componente crítico de su buen funcionamiento, tales como el aeroespacial y de la aviación civil, la industria química o la del automóvil y, más recientemente en la salud laboral 24,25. El instrumento puede ser de utilidad para reducir riesgos en técnicas diagnósticas, procesos, aparataje, procedimientos, protocolos, vías clínicas etc,… bien en la fase de “diseño” - antes de poner en funcionamiento-, bien cuando ya lo están, pero se considera que su rendimiento no es óptimo. El AMFE consta de cinco etapas26 (tabla 8): a) Identificación de la cuestión a analizar: Los criterios de selección de aspectos a los que se va a aplicar el AMFE son necesariamente estrictos, ya que exige tiempo y esfuerzo. La probabilidad de que haya fallos a priori y el número de personas que, previsiblemente, se pueden ver afectadas por el mismo, son los dos criterios de selección básicos de los problemas a analizar. Ejemplos de situaciones en las que puede plantearse su empleo son los siguientes: antes de poner en funcionamiento una nueva técnica diagnóstica que implique riesgos de exposición radiológica, en el diseño de un protocolo de preparación del paciente quirúrgico, etc… b) Selección del equipo de trabajo: El grupo de trabajo debe ser interdisciplinar e integrado por las personas involucradas y que conozcan el tema a analizar. El trabajo puede verse favorecido por la presencia de profesionales que conozcan la metodología y la dinámica de grupos, así como por un coordinador y por la planificación de un cronograma de reuniones. c) Identificación detallada de las fases del proceso: El objetivo de esta fase es esquematizar y precisar la secuencia de etapas que son necesarias para lograr un resultado. Generalmente el procedimiento más usado son representaciones gráficas, diagramas de flujo o flow charts que son representaciones gráficas de las diferentes etapas de un proceso. Es útil para tener una visión global del mismo, para ver las relaciones entre las diferentes etapas, identificar pasos innecesarios, oportunidades de mejora, generar ideas,… d) Análisis de fallos, posibles causas y efectos: 11 Apoyándose en el diagrama de flujo, la finalidad de esta fase de AMFE es analizar para cada una de las etapas del mismo: fallos potenciales (failure modes) que pueden ocurrir, posibles causas de los mismos y efectos o consecuencias. Así mismo para cada fallo potencial (tabla 9), procede hacer una estimación de la probabilidad de aparición, de la probabilidad de detectarlo y de la trascendencia. En función de estos tres factores, puede estimarse el coeficiente de riesgo (RPN: Risk Profile Number = A x B x C); índice útil para priorizar las acciones de reducción del riesgo, o una matriz de riesgo (figura 2) en la que se relacionen gráficamente la trascendencia (impacto y gravedad) con la magnitud (frecuencia o probabilidad de aparición) de un riesgo1. La matriz permite agrupar los riesgos en las siguientes categorías: riesgos intolerables por su altísima probabilidad y trascendencia; importantes, con menor probabilidad y trascendencia; moderados, de trascendencia moderada o tolerable y probabilidad media de aparición; y bajos, debido a su escasa frecuencia y relevancia. e) Selección de acciones y evaluación de resultados: La finalidad del análisis de riesgos es su erradicación, su reducción –lo más frecuente- o, en el peor de los casos, su mitigación. Entre las acciones que pueden favorecer una reducción de riesgos destacan: rediseño de circuitos, cambios en el entorno, mejoras en la capacitación, asignación precisa de tareas,… A fin de conseguir que dichas acciones sean efectivas es conveniente asignar responsabilidades, recursos y tiempo, así como el planteamiento de unos criterios de evaluación de la efectividad de las acciones y el compromiso de los responsables institucionales. 1 Consultar Unidad Didáctica sobre Gestión del riesgo. 12 4.4 Efectos adversos: prevención a posteriori El estudio de incidentes y accidentes una vez han ocurrido, puede realizarse por distintos procedimientos. Los más extendidos son el análisis de causas raíz (ACR) y el análisis sistemático de incidentes clínicos. El ACR es un proceso sistemático de investigación retrospectiva de efectos adversos o incidentes cuyo fin es determinar los factores subyacentes o causas más profundas que han contribuido a su aparición. Sus dos rasgos esenciales son los siguientes27: - Centrarse en el análisis de las condiciones latentes (sistemas y procesos), más que conductas individuales. - Su finalidad es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. El ACR ha sido desarrollado con perspectivas similares, en EEUU por la Joint Commision on Accreditation on Health Care Organizations (JCAHCO)28 y el National Center for Patient Safety (NCPS) de la Veterans Health Administration29; en Canadá por el Canadian Patient Safety Institute30, en Francia por el Comité de Coordination de l’Evaluation Clinique et de la Qualité d’Aquitaine (CECQA)31 y en el Reino Unido por la National Patient Safety Agency (NPSA)32 . En España, ha sido adaptado y desarrollado por Ruiz López et al33. El análisis sistemático de incidentes clínicos (figura 3), se basa en el modelo del error de Reason (fallos latentes y errores activos) y ha sido desarrollado por la Clinical Safety Research Unit en el Reino Unido 34 35 36. Ambos métodos se asemejan en el objetivo de analizar los factores que han contribuido a la aparición de un efecto adverso. Las diferencias entre ambos métodos radican, esencialmente, en dos cuestiones: - Los problemas que analizan: Mientras que el ACR se centra en sucesos centinelas que han implicado daño para el paciente, el análisis sistémico de incidentes clínicos se ocupa de aquellos problemas que se presentan en el proceso de atención médica, generalmente por acción u omisión de las personas y que pueden suponer daño para los pacientes (Care Delivery Problems, CDPs), tales como fallos en la monitorización o en la observación de un paciente, toma de decisiones incorrectas o decisiones complejas tomadas sin apoyo37. - La profundidad del análisis y por tanto en la estructuración del procedimiento y el tiempo preciso para concluirlos -mayor en el caso del análisis de causas raíz-. Sin embargo los objetivos son los mismos: una vez se ha producido un efecto adverso, averiguar: ¿qué ocurrió? y ¿por qué pasó? Y analizar, detalladamente los factores del sistema y de la organización que han facilitado que ocurriera. 13 4.4.1 Análisis de causas raíz (ACR) Su finalidad última, como ya se ha comentado, es identificar y desarrollar mejoras potenciales para disminuir la probabilidad de que ocurran en el futuro. A tal fin el proceso de ACR se desarrolla en seis fases: 1) Identificación del suceso. 2) Formación del grupo de trabajo: equipo y consultores. 3) Recogida de información. 4) Descripción del efecto: Mapa de los hechos. 5) Análisis de causas y factores contribuyentes. 6) Exploración e identificación de estrategias de reducción del riesgo. 14 4.4.1.1 Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? Desde una perspectiva fundamentada en la mejora continua de la atención sanitaria, deberían analizarse aquellos hechos inesperados que han ocurrido en el proceso asistencial y que producen o pueden producir muerte o lesión grave física o psíquica. Son los llamados sucesos centinela2. El término centinela refleja la relevancia que tiene su vigilancia para realizar con carácter inmediato un análisis cuidadoso de los factores condicionantes que han facilitado su aparición, así como establecer los cambios precisos para que no vuelva a ocurrir. La información sobre existencia de sucesos centinela puede obtenerse a partir de varias fuentes: - La detección en la práctica diaria. - Informes de incidencias de jefes y enfermeras supervisoras de guardia. - Sistemas de notificación voluntaria u obligatoria. - Análisis de las reclamaciones y quejas de los pacientes. - Conjunto mínimo básico de datos (CMBD). No todos los sucesos adversos son susceptibles de estudiar mediante la laboriosa metodología del ACR. Habitualmente, suele ser suficiente un análisis causal simple que permita clasificar los sucesos adversos en función de los factores contribuyentes para identificar las áreas de mejora de un hospital o un servicio concreto y plantear programas concretos de mejora. El ACR suele restringirse a sucesos caracterizados total o parcialmente por las siguientes cualidades: - Trascendencia y gravedad real o potencial. Particularmente aquellos que han supuesto un daño evitable para el paciente. Ej. Fallecimiento de un paciente en la sala de espera de urgencias, shock anafiláctico en un paciente ingresado,… - Carácter emblemático o representativo. En concreto aquellos en los que han concurrido una serie de factores o circunstancias contribuyentes, que son frecuentes y que podrían ocasionar daño en otras situaciones. Ej errores en la documentación clínica, retrasos en tratamientos,… - Evitabilidad, Su aparición sugiere que existen condiciones latentes que permiten su aparición y que es factible evitarlas Ej. Intervención quirúrgica en un paciente equivocado,... 2 Ver Unidad Didáctica correspondiente a Gestión del Riesgo. 15 4.4.1.2 Grupo de trabajo: equipo y consultores El éxito del un ACR está en gran parte condicionado a la idoneidad del grupo de trabajo y a la profundidad y rigor de su trabajo (tabla 11). Es deseable que el grupo de trabajo esté formado por personas involucradas en el suceso que se está analizando; con visión y formación en instrumentos de mejora de la calidad y con una asignación precisa de tareas. La interdisciplinariedad contribuye a analizar desde una perspectiva más amplia el suceso o incidentes analizados. La coordinación del grupo, el establecimiento de un calendario realista de reuniones, la asignación de tareas, el acuerdo sobre unas normas de confidencialidad, la redacción de un informe final, etc... son cuestiones que pueden verse facilitadas por la designación en el grupo de un secretario y un coordinador. 16 4.4.1.3 Recogida de información El conocimiento de un hecho es más que la acumulación de datos y números sobre el mismo. A tal fin, la recogida de información (tabla 12) procedente de la revisión de la documentación clínica y de indicadores de funcionamiento puede complementarse a través de entrevistas, examen de las instalaciones, revisión del estado de los equipos y dispositivos médico-quirúrgicos, etc. Las entrevistas tienen como objetivo ayudar a conocer qué sucedió y por qué, y además proporcionan información obviamente subjetiva, pero importante, sobre cómo puede explicarse lo sucedido. La descripción de un suceso centinela, precisa de información sobre los siguientes aspectos38,39 (tablas 13 y 14): 1.Fecha: hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso. 2.Características del paciente, como gravedad, comorbilidad, personalidad, grado de autonomía (comunicación, movilidad,…) y factores educativos y sociales. 3.Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades, lo que incluye cuestiones sobre: o Departamentos y servicios involucrados: servicios clínicos, Anestesia, Quirófano, Radiología, Urgencias, Mantenimiento, Admisión. o Grado de competencia y calificación del personal para sus responsabilidades (experiencia, conocimientos, habilidades, salud física y psíquica). o Comunicación verbal entre estamentos profesionales (personal médico, de enfermería, servicios de mantenimiento, personal auxiliar, administrativos,…); entre departamentos y unidades; entre niveles asistenciales; entre los distintos niveles jerárquicos (jefes de servicio con facultativos y con residentes, supervisoras con personal de enfermería y auxiliar,…). o Comunicación escrita (legibilidad, abreviaturas, símbolos, disponibilidad, volumen de la información,…). o Asignación precisa de tareas. o Existencia de normativas y protocolos de actuación. Es, además, importante valorar si dichas normativas son conocidas por los involucrados, si están difundidas, si están accesibles y si cumplen unos requisitos mínimos de calidad y actualización. Existen cuestionarios validados que pueden ser de interés a este fin40, así como documentación de apoyo, accesible a través del portal del Catálogo de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (Proyecto Guía Salud)41. 4.Factores relativos al entorno de trabajo, tales como los siguientes: a. Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de revisiones,..). b. Dispositivos médico-quirúrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento,…). c. Instalaciones. 17 d. Condiciones ambientales: comodidad, ergonomía, ruido. e. Carga asistencial habitual y en el proceso con el paciente objeto de análisis. 5.Contexto institucional: o Capacidad organizativa. o Restricciones económicas. o Satisfacción del personal, clima laboral, motivación, cultura de la seguridad,… 18 4.4.1.4 Descripción del efecto y sus causas: mapa de los hechos. Tras la recogida de información, procede cartografiar la misma, de manera que se pueda tener una visión de conjunto. Para ello se necesario conocer la secuencia de los hechos acaecidos a lo largo del tiempo. Instrumentos útiles con este fin son, entre otros, las tablas de narración cronológica de los hechos (tabla 15) y tablas de ocupación persona-tiempo (tabla 16). Es recomendable que la revisión de los acontecimientos se realice conjuntamente con los involucrados para que puedan exponer su punto de vista sobre los factores causales. El mapa de hechos pretende reconstruir los hechos más relevantes en el proceso de atención al paciente hasta el efecto adverso final. 19 4.4.1.5 Análisis de causas y factores contribuyentes Reconstruidos los hechos se deben identificar y analizar las causas subyacentes (ver el anexo en este documento). El análisis obliga a diferenciar entre causas próximas, cercanas al contacto con el paciente y causas más profundas origen de las primeras. Las primeras (figura 4) son las que se relacionan con las personas que realizan su trabajo en “el filo del bisturí” o “al final de la cuerda” (sharp end). Sobre las que hay que profundizar o “escarbar” es sobre aquellas más remotas relacionadas con el entorno de trabajo y el contexto institucional. Metafóricamente, aquellas relacionadas con los que “trenzan la cuerda” o manejan “el mango” del escalpelo (blunt end). Para ello son útiles procedimientos clásicos de generación de ideas como las técnicas del grupo nominal, de lluvia de ideas, gráficos como el diagrama de Ishikawa (figura 5) o bien tablas de análisis al efecto y el diagrama “en cascada” de los ¿Por qué? (figura 6). Las causas raíz más comúnmente implicadas (tablas 17 y 18) en la aparición de efectos adversos son las siguientes: - Fallos en la comunicación efectiva entre departamentos, unidades estamentos, niveles jerárquicos, equipos de trabajo… - Fallos en la organización: turnicidad excesiva, falta de asignación precisa de tareas,… - Insuficiente información disponible. - Problemas de la continuidad asistencial. - Escasa estandarización de procedimientos. - Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos. - Instalaciones y recursos obsoletos. - Insuficiente automatización de procesos de control de pacientes. - Fallos en la evaluación del paciente. 20 4.4.1.6 Desarrollo de soluciones y plan de acción La finalidad del análisis de causas raíz es aplicar las medidas necesarias para conseguir que el efecto adverso no vuelva a producirse o que sea mucho más improbable y que en caso de producirse sus consecuencias sean lo menos lesivas posibles. Estas medidas deben de concretarse en un plan de control. Para garantizar el éxito de cualquier plan es preciso actuar de acuerdo a una metodología sencilla (tabla 19), pero en la que siempre estén bien definidas las actividades a realizar, el cronograma de las mismas, los recursos necesarios, los indicadores de control y evaluación y los responsables y profesionales involucrados en su desarrollo. Complementariamente puede ser de utilidad la implementación de “barreras preventivas” como check-lists, códigos de barras, requerimientos de doble identificación, limitación de práctica de determinados procedimientos, uso de dispositivos y aparataje a prueba de fallos,…. 21 4.5 Conclusiones La aplicación de las estrategias retrospectivas y prospectivas para el conocimiento y prevención de los efectos adversos relacionados con la asistencia permite extraer las siguientes conclusiones (tabla 20): - Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias. La aplicación de la epidemiología puede contribuir a conocer mejor su frecuencia y distribución. La realización de estudios con metodología uniforme, pero de carácter local y repetido puede ser relevante para valorar su evolución y permitir la comparación entre centros. - La cultura del reproche y la culpa, conduce a que se oculten el error y los fallos. La aplicación del modo “médico” de pensar: Toda enfermedad tiene unos factores causales que interaccionan y producen una enfermedad que se diagnostica y se puede tratar, es la mejor fórmula para cambiarla. - Los errores tienen antecedentes. Por tanto hay que buscar las causas profundas o latentes para tratar de solucionarlas. - Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse. Un enfoque sistémico que aborde todas las causas es la prescripción más adecuada. - Los problemas de seguridad son crónicos y muy arraigados. Por tanto, requieren tratamientos prolongados y perseverancia. 22 TABLA 1. La seguridad del paciente: fábulas y estrategias La seguridad del paciente: F ábulas y estrategias • Fábulas: – El cuento del castigo – El mito de la perfección • Estrategias: – Ingeniería de los factores humanos – Atención orientada al paciente – Estudio prospectivo de los riesgos – Análisis retrospectivo de los sucesos adversos – Cultura de la calidad 23 TABLA 2. Diseño pensando en las personas Diseño: pensando en las personas • Dispositivos de manejo sencillo, c ómodo y f ácil de aprender. • Estandarizaci ón en el dise ño de equipos y dispositivos. • Limitaci ón de los dispositivos y equipos utilizados. • Reducir la dependencia de la memoria: check -lists, recordatorios, protocolos y sistemas de ayuda a la decisi ón,... • Automatizaci ón en alarmas, monitorizaci ón de pacientes, … • Mejorar la visibilidad y la forma de dar la informaci ón. • Estandarizaci ón en indicaci ón de fechas, dosis, … • Dise ño adaptado a los pacientes. • Programas de mantenimiento y renovaci ón de instalaciones, equipos y tecnolog ía. • Vigilancia de incidentes y efectos adversos relacionados con la de tecnolog ías m édicas. seguridad • Condiciones ambientales: silencio, iluminaci ón, mobiliario, ergonom ía,... • Salud f ísica y ps íquica de los profesionales: fatiga, estr és,… 24 TABLA 3. Errores y formato de la información Errores y formato de la informaci ón • “El paciente fue intervenido el 8/12/2006 ” – ¿Fue el12 de agosto de 2006? – ¿Fue el8 de diciembre de 2006? • “Administrar a las 6 horas ” – ¿Es a las 6.00 AM? – ¿Es a las 6.00 PM? – ¿Es cada seis horas? 25 TABLA 4. Guardias nocturnas: guía de supervivencia Guardias nocturnas: gu ía de supervivencia • Prepárese para la noche: – Construya una rutina de sueño normal exitosa. – Procure dormir más, antes de la guardia. – Intente dormir una siesta antes de la noche. • Sobreviva durante la noche: – Duerma periodos de 20-45 minutos para neutralizar la fatiga. – Su nivel de alerta mejorará en un ambiente bien iluminado. – No haga grandes comidas cuando tenga que trabajar por la noche. – Use las bebidas con cafeína con cautela. • Trate de recuperarse: – Si vive lejos, considere los riesgos de conducir cansado. – Cuando llegue a casa intente dormir. – Acostúmbrese a dormir durante el d ía. – Reduzca la deuda de sueño al mínimo. Horrocks N, Pounder R and Working Group. Working the night shift: preparation, survival and recovery A guide for junior doctors. London: Royal College ofPhisicians of London, 2006. 26 TABLA 5. Ventajas potenciales de los sistemas informatizados de prescripción Ventajas potenciales de los sistemas informatizados de prescripc ión • Integrar las prescripciones con el resto de información del paciente, pruebas complementarias,… • Evitar los problemas relacionados con la ilegibilidad de las prescripciones. • Uso de prompts y alertas sobre alergias e interacciones medicamentosas. • Identificar mediante código al médico prescriptor. • Evitar errores asociados al uso de medicamentos de nombre similar. • Reducir errores causados por dosificación improcedente. • Disminuir errores relacionados con el arrastre de las cifras decimales. • Proporcionar información precisa sobre consumo, efectos adversos, costes… • Reducir la posibilidad de elegir fármacos incorrectos. Koppel R et al. Role of Computerized Physician Order Entry Systems in Facilitating Medication Errors . JAMA 2005; 293(10): 1198 27 TABLA 6. Enfoques del riesgo asistencial Enfoques del riesgo asistencial • Visión prospectiva: – Antes de que se produzcan – Análisis “a priori” – Objetivo: El suceso adverso nunca deber ía ocurrir • Visión retrospectiva: – Una vez se han producido – Análisis “a posteriori ” – Objetivo: El suceso adverso no deber ía volver a ocurrir 28 TABLA 7. Concepto del análisis modal de fallos y efectos (AMFE) Análisis modal de fallos y efectos (AMFE) • Estudio sistemático y proactivo de los procesos: – ¿Qué puede fallar? ( failure modes ) – ¿Por qu é puede ocurrir? ( failure causes ) – ¿Qué consecuencias tiene el fallo? ( failure effects ) • Puede utilizarse ANTES de utilizar nuevos servicios, procesos o productos a fin de identificar posibles fallos en su empleo • Su finalidad es establecer los sistemas para evitar que ocurran errores. ‘ Failure Mode and Effects Analysis Can Help Guide Error - Prevention Efforts ’, Matthew Grissinger , RPh P&T , January 2003 – Vol Vol 28 No. 28 No. 1 29 TABLA 8. Fases del AMFE Fases del FMEA 1. 2. 3. Identificación de la cuesti ón Selección del equipo de trabajo Identificación detallada de las fases del proceso 4. Análisis de fallos, posibles causas y efectos • • Representar gr áficamente Para cada fallo identificar posibles efectos – Probabilidad de que ocurra – • 5. Probabilidad de que se detecte – trascendencia Cuantificar la importancia de los efectos (RPR y/o matriz de rie sgos) Selección de acciones y evaluaci ón de resultados 30 TABLA 9. Plantilla de trabajo para realizar un AMFE Plantilla de trabajo del FMEA Etapas Modos de fallo Causas del fallo Efectos del fallo A Probabilidad del suceso (1-5) B Probabilidad de detección (1-5) C Gravedad RPN Acciones de reducción (1-5) 1 2 3 ...... RPN: Risk Profile Number = A x B x C (Utilizable para priorizar acciones de reducci ón) 31 TABLA 10. Fases del análisis de causas raíz Fases del análisis de causas raíz 1. Incidentes y sucesos centinela: ¿Qué efectos adversos deben analizarse? 2. Grupo de trabajo: equipo y consultores 3. Recogida de informaci ón 4. Descripci ón del efecto y sus causas: mapa de los hechos. 5. Análisis de causas y factores contribuyentes 6. Desarrollo de soluciones y plan de acci ón 32 TABLA 11. ACR: equipo de trabajo ACR: equipo de trabajo • Personas adecuadas: – Líder/responsables – Individuos implicados y familiarizados con el proceso – Asignación de tareas – Interdiciplinariedad – Capacitadas para el trabajo en equipo – Ilusión y visión de mejora – Cronograma – En ocasiones: consultores • Profundidad y rigor: – Método – Claridad y precisión – Por qué de cada nivel de causa-efecto – Consistencia – Revisión de la evidencia disponible – Tiempo – Imparcialidad – No culpabilización de personas: cultura de mejora y seguridad 33 TABLA 12. ACR: Fuentes para el análisis del problema 34 TABLA 13. ACR: Información a recoger sobre un suceso adverso. 1 ACR: Informaci ón a recoger del suceso adverso.1 • Fecha, hora, día de la semana y lugar donde ocurrió el suceso • Características del paciente: – Gravedad, comorbilidad, personalidad – Autonom ía (comunicaci ón, movilidad, …) – Factores educativos y sociales • Factores relacionados con el equipo de trabajo y sus actividades: – Departamentos y servicios involucrados – Grado de competencia y calificaci ón del personal – Comunicaci ón verbal y escrita interprofesional – Asignaci ón precisa de tareas. – Existencia, conocimiento, accesibilidad y calidad de normativas y protocolos de actuaci ón. 35 TABLA 14. ACR: Información a recoger sobre un suceso adverso. 2 ACR: Informaci ón a recoger del suceso adverso. 2 • Factores relativos al entorno de trabajo: – Equipamiento y mantenimiento (frecuencia de uso, envejecimiento, programa de revisiones,.. – Dispositivos m édico-quir úrgicos (facilidad de manejo, entrenamiento, … – Instalaciones – Condiciones ambientales: comodidad, ergonom ía, ruido • Contexto institucional: – Capacidad organizativa – Restricciones econ ómicas – Satisfacci ón del personal, clima laboral, motivaci ón, cultura de la seguridad,.. 36 TABLA 15. ACR: Tabla de narración cronológica de los hechos ACR: Tabla de narraci ón cronológica de los hechos Fecha hora Fecha hora Fecha Hora ¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo bien y funcion ó adecuadamente? ¿Qué no se hizo bien o falló? Informaci ón complementaria 37 TABLA 16. ACR: Tabla persona-tiempo ACR: Tabla persona -tiempo Involucrados Fecha hora Fecha hora Fecha Hora Facultativo 1 Enfermera 1 Auxiliar Administrativo …. 38 TABLA 17. ACR: Por dónde “escarbar” ACR: Por dónde “escarbar” • Comunicación: – Relaciones personales y profesionales • Equipo y recursos – Dise ño a prueba de errores – Flujos de informaci ón – Especificaciones e instrucciones – Disponibilidad de la informaci ón – Controles de seguridad – Política y cultura informativa – Compartir informaci ón – Barreras • Formación y capacidad – Falta de supervisi ón – Falta de experiencia – Falta de formaci ón reglada • Normas y procedimientos – Disponibilidad – Actualizaci ón – Conocimiento – Evaluaci ón • Etc… • Fatiga, turnicidad y estrés – Distracciones y despistes – Errores 39 TABLA 18. ACR: Causas raíz más frecuentes ACR. Causas raíz más frecuentes • Fallos en la comunicaci ón efectiva • Fallos en la organizaci ón • Insuficiente informaci ón disponible • Problemas de la continuidad asistencial • Escasa estandarizaci ón de procedimientos • Falta de entrenamiento o habilidades en determinados procedimientos • Instalaciones y recursos obsoletos • Insuficiente automatizaci ón de procesos de control de pacientes • Fallos en la evaluaci ón del paciente 40 TABLA 19. ACR. Tabla de seguimiento de acciones de mejora ACR: Tabla de seguimiento de acciones de mejora Hechos Causas Ra íz Posibles soluciones Tiempo Responsable Indicadores de evaluaci ón Ruiz P. Metodolog ía para la gesti ón de riesgos en unidades y áreas cl ínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006 41 TABLA 20 Conclusiones • Los errores son frecuentes, muchas veces inevitables y con graves consecuencias: Aplique la epidemiología para conocerlos • El reproche y la culpabilización conduce a que se oculten: Piense médicamente: etiología – patogenia – clinica – diagnóstico tratamiento • Los errores tienen antecedentes: Analice las causas latentes • Muchos problemas pueden evitarse y algunos remediarse: Use un efoque sistémico que considere todos los factores contribuyentes • Son problemas crónicos que requieren tratamientos prolongados: Persevere 42 FIGURA 1: El riesgo asistencial como resultado de las interacciones asistenciales 43 FIGURA 2.Matriz de evaluación de la magnitud y trascendencia del riesgo Matriz de evaluación del riesgo MAGNITUD TRASCENDENCIA DE LAS CONSECUENCIAS RIESGO 44 FIGURA 3. Análisis sistemático de incidentes clínicos 45 FIGURA 4. ACR: causas profundas e inmediatas de un suceso adverso ACR: causas profundas e inmediatas Paciente Equipo Entorno Causas inmediatas Gesti ón Organizaci ón Regulaci ón Causas raíz Blunt end Ej. Comunicación Cultura Barreras Normativas …. Factores contribuyentes Sharp end Ej. Errores prescripción Infección nosocomial … Hoffman C, Beard P, White J. Canadian Patient Safety Institute C anadian Root Cause Analysis Framework A tool for identifying and addressing the root causes of critic al incidents in healthcare. ISMP, 2005 46 FIGURA 5. ACR: Diagrama de Ishikawa Diagrama de Ishikawa (fishbone analysis ) Tareas Recursos Factores ambientales Factores individuales PROBLEMA (efecto) Organización Comunicación Formación y capacidad FACTORES CONDICIONANTES (Causas) Factores del paciente Forma de trabajo en equipo Ruiz -López P, Gonz ález C, Alcalde - Escribano. An álisis de causas ra íz. Una herramienta útil para la prevenci ón de errores Rev Calidad Asistencial. 2005;20(2):71 -8 47 FIGURA 6. ACR. La cascada de los ¿Por qué? ACR: La cascada de los ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? 48 5 Anexo: INSTRUMENTOS DE UTILIDAD PARA EL ANÁLISIS DE CAUSA RAIZ 1. Cartografía Modelo de tabla para narración cronológica de los hechos Fecha Fecha Fecha hora hora Hora ¿Qué ocurrió? ¿Qué se hizo bien y funcionó adecuadamente? ¿Qué no se hizo bien o falló? Información complementaria 49 Modelo de tabla persona-tiempo Fecha Fecha Fecha hora hora Hora Facultativo 1 Facultativo 2 …. Enfermera 1 Enfermera 2 ….. Auxiliar Administrativo 50 2. Tabla de análisis de causas raíz3 Categorías Cuestiones Cuestiones sobre ¿Hasta qué nivel está correctamente recursos cualificado el personal y actualizado en su humanos competencia para sus responsabilidades? Hechos Causa raíz ¿Cómo está la dotación actual de personal comparada con los niveles ideales? ¿Cuáles son los planes para resolver las contingencias de reducción efectiva de personal? ¿Hasta qué grado se dirige el desempeño del personal en el proceso operativo? ¿Son correctos la formación y el aprendizaje de los profesionales implicados? Cuestiones sobre ¿Hasta qué nivel está disponible toda la la gestión de la información cuando se necesita? ¿Es información precisa? ¿Es completa? ¿Es inequívoca? ¿Hasta qué nivel es adecuada la comunicación entre los participantes? ¿Existían normativas de actuación? ¿Eran conocidas? ¿Estaban accesibles? 3 Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006 Cuestiones sobre sistematización ¿Existían normativas de actuación? ¿Eran conocidas? ¿Estaban accesibles? del trabajo Cuestiones ¿Hasta qué grado es el medio físico relativas a la adecuado para llevar a cabo los procesos? gestión del medio (entorno) ¿De qué sistemas se dispone en el lugar de trabajo para identificar riesgos ambientales? ¿Qué respuestas se han planificado y evaluado para las emergencias y fallos? Cuestiones ¿Hasta qué grado es propicia la cultura de relacionadas con la organización para la identificación y el liderazgo reducción del riesgo? (cultura corporativa) Fomento de la ¿Cuáles son las barreras para la comunicación comunicación de factores de riesgo potenciales? Clara comunicación de prioridades ¿Hasta qué grado se comunica con alta prioridad la prevención de resultados adversos? ¿Cómo? Factores ¿Qué se puede hacer para protegerse incontrolables frente a los efectos de esos factores incontrolables? Fallo en el ¿Funcionó el equipamiento equipamiento correctamente? Fallo en la ¿Se evidenciaron problemas de coordinación del coordinación del equipo de trabajo? equipo Factores ¿Existieron factores individuales (fatiga, individuales estrés llamativo, etc? Factores del ¿Se produjeron actuaciones inadecuadas paciente y la o improcedentes del paciente o de sus familia familiares que repercutieran en el efecto adverso? 3. Tabla de seguimiento de acciones de mejora4 Hechos 4 Causas Raíz Posibles soluciones Tiempo requerido Responsable Indicadores de Evaluación Ruiz P. Metodología para la gestión de riesgos en unidades y áreas clínicas. Unidad de Calidad Hospital Universitario 12 de Octubre , Madrid 2006 3. Análisis de causas y factores contribuyentes: Los 5 ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué? 6 Bibliografía 1 Haig K. 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