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TOC. Diagnóstico diferencial Josep Tomas Titular Psiquiatría UAB. Vall d’Hebron BCN. Diagnóstico diferencial • Trata de como distinguir un trastorno de otro • No basta con seguir la pauta sugerida – por criterios diagnósticos – o árboles de decisión • Algún caso no cumple todo los criterios – e igualmente aqueja aquel trastorno • Debe atenderse – al sentido clínico (experiencia) – y al sentido común • El CIE* y el DSM* son sólo orientativos – no constituyen una regla fija o un catecismo dogmático DD1 • Ante una hipótesis diagnóstica debemos descartar: • En primer lugar factores externos: – consumo de medicaciones, – drogas o tóxicos • con posible influencia en el SNC • Después: – factores internos pero externos al SNC: • enfermedades órgano sistémicas • Seguidamente – construir un esquema entre lo primario y fundamental – y lo accesorio o sobrevenido • (aparición y evolución del síntoma “princeps”) – configuración de un síndrome • (grupo de signos y síntomas) • Descartar la normalidad: – marcar bien la delimitación de la realidad entre lo patológico y lo diverso • Descartar la simulación Conviene recordar que: • En edad preescolar son habituales las actividades rutinarias y ritualizadas, – pero estos hábitos casi siempre desaparecen al inicio de la edad escolar • Em la infancia tardía los juegos reglamentarios, los “hobbies”, y las colecciones son frecuentes, – pero casi todas promueven la interacción social • Cuando del paciente TOC se le separa en su conducta lo que refiere a trastornos TOC – no se diferencia de otro niño de su edad Conviene recordar que:...2 • Si bien los criterios diagnósticos del TOC son operativos, este se omite, debido a que: – Los niños tienen una capacidad limitada para articular sus obsesiones – Los profesionales de la salud mental olvidan explorarlo • (retraso de 3 a 5 años desde aparición a diagnóstico) – Las compulsiones sin obsesiones asociadas son aparentemente más frecuentes en la infancia Conviene recordar que:.....3 • La mayoría de las obsesiones se relacionan con: – contaminación, sexo, el cuerpo, – magia/religión, escrupulosidad • Las obsesiones de los niños – suelen centrarse en catástrofes familiares – (muerte de un padre) • Las compulsiones son: – de limpieza, repeticiones, comprobaciones, – orden, tocamientos • Son frecuentes los rituales mentales como: – rezar, cantar, o contar, • En la infancia la constelación de síntomas no se mantiene – varía con el tiempo • Los padres a veces se implican extraordinariamente – en los rituales de los hijos Caso ....1.0 • Niña de 16 años presenta • Conductas de comprobación desde hace unos cuatro años – – – – (va siempre prácticamente siempre por el mismo sitio, coloca la ropa cuidadosamente al acostarse, repasa sus trabajos escolares repetidamente, miedo a enfermedades) • Antes – había necesitado repasar repetidamente las operaciones aritméticas, le costaba ir a lugares nuevos o muy concurridos • Ha habido un incremento progresivo de sus síntomas y cada vez le ocupan más tiempo (dice que incluso tres horas, diarias) – La agenda escolar es cada vez más un objeto de reafirmación y consulta Caso... 1.1 • A la exploración reconoce que – sus miedos son absurdos • Reconoce que – de no realizar sus rituales se siente muy ansiosa y con grave malestar • Reza oraciones en forma repetitiva y ritualizada – de tal forma que así calma el miedo de que ocurra algo grave a sus padres, de no hacerlo se siente muy culpable • Se siente triste y desanimada de forma irregular – No hay síntomas de trastornos alimentarios ni de tics • Sí que hay un cierto aislamiento social progresivo • No hay antecedentes – de traumas craneales ni de accidentes significativos • Familiarmente – tanto su madre como su abuela materna son personas muy escrupulosas y meticulosas DD 2 • Muchas personas presentan un cierto grado de obsesiones, – pero suelen ser positivas para ellos y para los demás • Sólo es trastorno – si su “vida”, su desarrollo se interrumpe por los síntomas • Cuando el trastorno es grave – es muy incapacitante – (es uno de los más incapacitantes) DD3 • Los clínicos suelen pensar en las obsesiones como pensamientos • Las obsesiones son: – pensamientos, impulsos o imágenes, – acompañadas de ansiedad • Las compulsiones no son sólo actos – sino que son actos o pensamientos diseñados para neutralizar esta ansiedad DD4 • El pensamiento intrusivo de causar daño o de haberse equivocado es una obsesión • Cuando necesita rezar para evitar un daño es una compulsión – La mayoría de la gente con obsesiones tiene compulsiones (>90%) • La presencia de compulsiones descarta el trastorno de ansiedad generalizado – la preocupación excesiva y la obsesión pueden confundirse • La presencia de obsesiones descarta el trastorno de movimientos estereotipados – La compulsión y la estereotipia compleja pueden confundirse DD5 • La conducta obsesivo-compulsiva – interfiere la vida social y de relación al mismo tiempo que reduce su rendimiento • Invierte unas tres horas diarias alrededor de sus obsesiones y compulsiones • El grado de conciencia de anormalidad de sus problemas que tienen estos pacientes es variable – A medida que se cronifica el trastorno – la posibilidad de presentar cierta convicción – sobre sus ideas es más posible – lo cual lleva al DD con el trastorno delirante o trastorno psicótico • En este caso la paciente reconoce la poca realidad de sus ideas y pensamientos • Y reconoce que – aunque no rezara probablemente no ocurriría nada, – el psicótico tiene una convicción completa sobre la consecuencia delirada de un acto DD6 • Hay una cierta vecindad entre • El trastorno Obsesivo-compulsivo • El trastorno por Tics • La Hipocondría • La Dismorfofobia Para algunos debería incluírseles en el llamado “Espectro TOC” DD7 • Debe recordarse que • Las compulsiones no siempre son actos externos • A veces son de tipo cognitivo: pensamientos ritualizados, músicas repetidas mentalmente o canciones • Que el individuo repite continuamente para evitar... • Generalmente las compulsiones y las obsesiones se relacionan de forma clara Caso ...2.0 • Niña de ocho años • La madre la trae a consulta angustiada porque la niña le dice que siente una voz que le dice que se va a morir – Desde hace un año la madre aprecia que está más irritable, atiende menos en clase, tiene más miedo que antes y en ocasiones esta más agresiva • La niña no come algunas cosas porque la voz le advierte que si lo hace se va a morir (alimentos que han estado en relación con algún producto de limpieza, por contacto o proximidad) – El gel de baño no puede usarlo según qué color tenga o si ha estado en contacto con los mismos productos de limpieza • Si al llevar la compra pasan cerca de lugares muy sucios o con residuos malolientes la niña no quiere después comer aquellos alimentos – Se lava las manos muy a menudo, en casa y en el colegio Caso 2.1 • A la exploración: • no hay ideas delirantes sistematizadas, • ni alteración en el contacto con la realidad, • ni alteración en el nivel de conciencia, • a excepción de las situaciones descritas –no hay problema relacional alguno ni con los familiares, maestros o compañeros DD1 • No se trata de un trastorno psicótico de la infancia (esquizofrenia infantil) – puesto que la voz es una “verbalización” de su propio pensamiento – (“pensar en voz alta” pero interiorizada) • Es un pensamiento recurrente, persistente e intruso • La necesidad de que el paciente reconozca – de que las obsesiones o las compulsiones son excesivas o irracionales (según DSM) – no es aplicable a los niños • La limitación en la capacidad cognitiva en el niño – dificulta la capacidad de reconocer las ideas obsesivas aisladas cuando no hay compulsión • Por otra parte DD2 – la presencia de rituales y procesos repetitivos en la infancia es muy frecuente, – constituye la base del aprendizaje de múltiples habilidades y entrenamientos, de conductas normales – Cuando las conductas generan malestar y son fuente de perjuicio en el desarrollo relacional y de aprendizaje del niño – es cuando son patológicas. • La alteración emocional secundaria – es consecuencia de la perturbación relacional por estar sometido el niño – a mayor presión de los compañeros o de los adultos Caso 3.0 • Paciente de diecisiete años de edad • Es remitido a consulta por presentar inseguridad, lentitud con gran indecisión – El cuadro se inicio hacia los once/doce años • Ha estado y está preocupado por lo que pueda hacer mal o por si pudiera ser perjudicial a los demás – Necesita comprobar que esto no es así durante cada vez más tiempo • El cuadro inició estando el interno y bajo una primera preocupación alrededor de su ropa y de si esta se mezclaba o no con la de los demás – Luego vino una preocupación por si había o no apagado las luces o cerrado bien la puerta al salir • Cuando iba con su padre a cazar sentía la necesidad de cada vez que realizaba un disparo de comprobar que no había dañado a nadie ni a su derecha ni a su izquierda – Su capacidad de rendimiento ha ido disminuyendo progresivamente Caso 3.1 • Cuando se habla con él, dice poco, se expresa brevemente y a veces se queda absorto a medio hablar – Incluso lo que es habitual puede estar sometido a múltiples comprobaciones • Cada vez se ha fatigado más, esta más cansado y apático – No hay experiencias alucinatorias ni refiere ideas de ser controlado o dirigido desde el exterior a él • Nació y creció en el campo, por ello lo mandaron interno a seguir estudios. Cuando contaba 14 años su madre se suicidó (diagnosticada de trastorno bipolar) – Era el mayor de una fratria de tres. Su padre se volvió a casar y la relación madrastra hijos no dio trastornos aparentes Caso 3.2 • A la exploración: – – – – – – Es reservado y distante con movimientos lentos Responde con largas pausas y lentamente Autoestima baja leves sentimientos depresivos No hay pensamiento incoherente No parece tener otros síntomas psicóticos añadidos Ni presenta alteración depresiva grave acompañante (sí hay una leve depresión) – No parece beneficiarse de su sintomatología – El cuadro de fatiga responde a la indecisión e inseguridad grave Trastornos con manifestaciones obsesivas o compulsiones • • • • • • • • • • Anorexia nerviosa Dismorfofobia Trastornos delirantes Depresión Miedo al SIDA Hipocondría Trast somatomorfos Tricotilomanía Tourette Trast de pánico • Trast Generalizado del desarrollo • Fobia • Estrés postraumático • Esquizofrenia • Pers Esquizotípica • Somatización • Pers obsesivo anancástica • Trast mental orgánico • Algunos trastornos cerebrales específicos (síndromes orgánicos cerebrales) pueden aparecer como un TOC • En el DSM-IV se manejan los trastornos comórbidos con el TOC – bajo la exigencia de que el contenido de las obsesiones se diferencie del trastorno • A veces en clínica – es difícil separar lo que está en relación o no – con una determinada sintomatología • El DSM-IV combina un grupo heterogéneo de trastornos bajo el TOC – sobre la base de la presencia de un síntoma único • Estamos obligados a realizar una evaluación diagnostica – que permita detectar todas las condiciones coexistentes con el TOC – a lo largo de su evolución clínica • No hacerlo conduce – a descuidar aspectos – que pueden ser muy importantes – para el tratamiento posterior • Igualmente los estudios de investigación – solamente serán generalizables y válidos – si hay una descripción comprensible de los sujetos de la muestra TOC infancia y adolescencia: Rituales normales y patológicos • TOC: – Se acompaña de ansiedad – Al interrumpirse: agresividad e irritabilidad – Interfiere la vida cotidiana y el desarrollo general – Suele ser finalista: mitigar o suprimir fenómenos negativos – El ritual se juzga por padres y maestros como perturbador • RITUALES NORMALES: – Se vive placentero, lúdico – Su interrupción no produce alteraciones – Carece de consecuencias negativas – La finalidad es lúdica o práctica – No es percibido como peturbador por padres y maestros • Se debe tomar especial cuidado – en no considerar las obsesiones, las compulsiones o el TOC – como una alteración subclínica; – sobretodo en adolescentes • La mayoría de los factores subclínicos – tan solo son factores estables – que no interfieren – ni el funcionamiento del individuo ni su desarrollo • A veces si se superponen los síntomas se puede confundir: – el trastorno de personalidad obsesivo-anancástica – con el trastorno obsesivo-compulsivo • La mayoría de pacientes TOC no presentan el trastorno de personalidad obsesivo-anancástico – sin duda es mas frecte. entre ellos que en la pobl. Gral., – Sobre todo los coleccionistas • Aunque las personas con trastorno de personalidad de tipo obsesivo-anancástico, presentan tendencia al coleccionismo, necesidad de orden, indecisión etc. – no sienten estos trastornos con malestar egodistónico. – el comportamiento compulsivo no les causa ansiedad – y normalmente no da lugar a perturbación o malestar Manifestaciones clínicas obsesivas en la en la infancia y adolescencia • Rasgos de carácter obsesivo: – meticuloso, parsimonia, – sentimiento de contrariedad interna, – sufrimiento psíquico, dudas • Síntomas obsesivos: – aspecto compulsivo con angustia, – sentimiento contrariedad, sentido realidad conservado, conciencia clara • Cierto grado inhibición intelectual, – se enmascara con éxito escolar • Inhibición relaciones interpersonales, – retraimiento social psicosis en infancia y adolescencia • Perfil evolutivo de buen pronóstico, frente a los trastornos psicóticos – Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz – La clínica obsesiva aparece como tentativa para adquirir cierto grado de seguridad, p.e. los rituales como forma de control mágico • Como forma de expresión de clínica psicótica en la infancia: – La diferencia a veces entre una idea sobrevalorada y una obsesión es difícil y complicada – A veces saben que son producto de su mente otras creen que tienen razón (30% para unos y 50% para otros) – Cuando hay poca conciencia de que son producto de su mente el pronostico es peor trastornos afectivos en infancia y adolescencia • Ideas recurrentes de contenido depresivo • Baja autoestima y dudas constantes y crecientes sobre el valor de lo realizado • Preguntas constantes sobre “sus” temas con contenido de peligros y atentados acerca del vínculo, pérdida, muerte, ... • Realización de rituales que denotan la gran inseguridad, baja autoestima, ... trastornos de ansiedad en infancia y adolescencia • En infancia es frecuente la clínica fobo-obsesiva, p.e. en ocasiones es difícil discernir entre ritual y evitación • No es extraño que la ideación obsesiva aparezca en trastornos de estrés postraumático • La forma de presentación de la ansiedad suele ser de tipo difusa y/o de separación • No es extraño que aparezcan expresiones corporales, p.e. tics, somatizaciones, ideas hipocondríacas, ... Miedo/fobia al SIDA • Temor y preocupación obsesiva a contraer el SIDA • Los test biológicos del SIDA permiten dar un diagnóstico positivo y cierto • Un clínico no puede dar un diagnóstico de hipocondría a los que dan un resultado negativo o equívoco • Debido – al largo período de incubación, – a que los adolescentes son un grupo de riesgo y practican poco sexo seguro • Por ello los que tenen miedo al Sida ni se puede negar ni se puede afirmar ¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la anorexia nerviosa (AN)? A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal por edad y talla B. Miedo irracional a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso con un peso por debajo de la normal Criterios… C. Alteración *de la percepción del peso o *de la silueta corporales, *exageración de su importancia en la autoevaluación o *negación del peligro que comporta el bajo peso corporal D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; (ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos) Criterios… • Especificar el tipo: – Tipo restrictivo: • durante el episodio de anorexia nerviosa, • el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) – Tipo compulsivo/purgativo: • durante el episodio de anorexia nerviosa, • el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) ¿Cómo se muestran…? • Los mecanismos de defensa más frecuentes – son la negación de la enfermedad y la intelectualización (racionalizacion) • Su pensamiento puede ser – dicotómico (blanco o negro, bueno vs malo) y – sin capacidad para integrar ambas opciones • Suelen mostrarse – – – – desconfiados con los demás, esforzarse en ser perfectos, tienen personalidades obsesivo-compulsivas y afecto constreñido, se aíslan socialmente • Son hiposexuales Dismorfofobia: trastorno dismórfico corporal • Preocupación que un individuo de aspecto y configuración normal • Siente hacia una parte de su cuerpo • Defecto fisico imaginario – (orejas o nariz, o culo, o vello en cara, etc) Hipocondría • Preocupación excesiva por enfermedades somáticas imaginarias • A pesar de las evidencias objetivas de lo contrario – Temor a padecer angina de pecho – a pesar de que las pruebas cardiovasculares sean normales