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TOC. Diagnóstico diferencial
Josep Tomas
Titular Psiquiatría
UAB. Vall d’Hebron BCN.
Diagnóstico diferencial
• Trata de como distinguir un trastorno de otro
• No basta con seguir la pauta sugerida
– por criterios diagnósticos
– o árboles de decisión
• Algún caso no cumple todo los criterios
– e igualmente aqueja aquel trastorno
• Debe atenderse
– al sentido clínico (experiencia)
– y al sentido común
• El CIE* y el DSM* son sólo orientativos
– no constituyen una regla fija o un catecismo
dogmático
DD1
• Ante una hipótesis diagnóstica debemos descartar:
• En primer lugar factores externos:
– consumo de medicaciones,
– drogas o tóxicos
• con posible influencia en el SNC
• Después:
– factores internos pero externos al SNC:
• enfermedades órgano sistémicas
• Seguidamente
– construir un esquema entre lo primario y fundamental
– y lo accesorio o sobrevenido
• (aparición y evolución del síntoma “princeps”)
– configuración de un síndrome
• (grupo de signos y síntomas)
• Descartar la normalidad:
– marcar bien la delimitación de la realidad entre lo patológico y lo
diverso
• Descartar la simulación
Conviene recordar que:
• En edad preescolar son habituales las
actividades rutinarias y ritualizadas,
– pero estos hábitos casi siempre desaparecen
al inicio de la edad escolar
• Em la infancia tardía los juegos reglamentarios,
los “hobbies”, y las colecciones son frecuentes,
– pero casi todas promueven la interacción
social
• Cuando del paciente TOC se le separa en su
conducta lo que refiere a trastornos TOC
– no se diferencia de otro niño de su edad
Conviene recordar que:...2
• Si bien los criterios diagnósticos del TOC son
operativos, este se omite, debido a que:
– Los niños tienen una capacidad limitada para
articular sus obsesiones
– Los profesionales de la salud mental olvidan
explorarlo
• (retraso de 3 a 5 años desde aparición a
diagnóstico)
– Las compulsiones sin obsesiones asociadas
son aparentemente más frecuentes en la
infancia
Conviene recordar que:.....3
• La mayoría de las obsesiones se relacionan con:
– contaminación, sexo, el cuerpo,
– magia/religión, escrupulosidad
• Las obsesiones de los niños
– suelen centrarse en catástrofes familiares
– (muerte de un padre)
• Las compulsiones son:
– de limpieza, repeticiones, comprobaciones,
– orden, tocamientos
• Son frecuentes los rituales mentales como:
– rezar, cantar, o contar,
• En la infancia la constelación de síntomas no se mantiene
– varía con el tiempo
• Los padres a veces se implican extraordinariamente
– en los rituales de los hijos
Caso ....1.0
• Niña de 16 años presenta
• Conductas de comprobación desde hace unos cuatro
años
–
–
–
–
(va siempre prácticamente siempre por el mismo sitio,
coloca la ropa cuidadosamente al acostarse,
repasa sus trabajos escolares repetidamente,
miedo a enfermedades)
• Antes
– había necesitado repasar repetidamente las operaciones
aritméticas, le costaba ir a lugares nuevos o muy concurridos
• Ha habido un incremento progresivo de sus síntomas y
cada vez le ocupan más tiempo (dice que incluso tres
horas, diarias)
– La agenda escolar es cada vez más un objeto de reafirmación y
consulta
Caso... 1.1
• A la exploración reconoce que
– sus miedos son absurdos
• Reconoce que
– de no realizar sus rituales se siente muy ansiosa y con grave
malestar
• Reza oraciones en forma repetitiva y ritualizada
– de tal forma que así calma el miedo de que ocurra algo grave a
sus padres, de no hacerlo se siente muy culpable
• Se siente triste y desanimada de forma irregular
– No hay síntomas de trastornos alimentarios ni de tics
• Sí que hay un cierto aislamiento social progresivo
• No hay antecedentes
– de traumas craneales ni de accidentes significativos
• Familiarmente
– tanto su madre como su abuela materna son personas muy
escrupulosas y meticulosas
DD 2
• Muchas personas presentan un cierto
grado de obsesiones,
– pero suelen ser positivas para ellos y para los
demás
• Sólo es trastorno
– si su “vida”, su desarrollo se interrumpe por
los síntomas
• Cuando el trastorno es grave
– es muy incapacitante
– (es uno de los más incapacitantes)
DD3
• Los clínicos suelen pensar en las
obsesiones como pensamientos
• Las obsesiones son:
– pensamientos, impulsos o imágenes,
– acompañadas de ansiedad
• Las compulsiones no son sólo actos
– sino que son actos o pensamientos
diseñados para neutralizar esta ansiedad
DD4
• El pensamiento intrusivo de causar daño o de
haberse equivocado es una obsesión
• Cuando necesita rezar para evitar un daño es
una compulsión
– La mayoría de la gente con obsesiones
tiene compulsiones (>90%)
• La presencia de compulsiones descarta el
trastorno de ansiedad generalizado
– la preocupación excesiva y la obsesión pueden
confundirse
• La presencia de obsesiones descarta el
trastorno de movimientos estereotipados
– La compulsión y la estereotipia compleja pueden
confundirse
DD5
• La conducta obsesivo-compulsiva
– interfiere la vida social y de relación al mismo tiempo que reduce
su rendimiento
• Invierte unas tres horas diarias alrededor de sus obsesiones y
compulsiones
• El grado de conciencia de anormalidad de sus problemas que
tienen estos pacientes es variable
– A medida que se cronifica el trastorno
– la posibilidad de presentar cierta convicción
– sobre sus ideas es más posible
– lo cual lleva al DD con el trastorno delirante o trastorno
psicótico
• En este caso la paciente reconoce la poca realidad de sus ideas y
pensamientos
• Y reconoce que
– aunque no rezara probablemente no ocurriría nada,
– el psicótico tiene una convicción completa sobre la
consecuencia delirada de un acto
DD6
• Hay una cierta vecindad entre
• El trastorno Obsesivo-compulsivo
• El trastorno por Tics
• La Hipocondría
• La Dismorfofobia
Para algunos debería incluírseles en el
llamado “Espectro TOC”
DD7
• Debe recordarse que
• Las compulsiones no siempre son actos
externos
• A veces son de tipo cognitivo:
pensamientos ritualizados, músicas
repetidas mentalmente o canciones
• Que el individuo repite continuamente para
evitar...
• Generalmente las compulsiones y las
obsesiones se relacionan de forma clara
Caso ...2.0
• Niña de ocho años
• La madre la trae a consulta angustiada porque la niña le
dice que siente una voz que le dice que se va a morir
– Desde hace un año la madre aprecia que está más
irritable, atiende menos en clase, tiene más miedo
que antes y en ocasiones esta más agresiva
• La niña no come algunas cosas porque la voz le advierte
que si lo hace se va a morir (alimentos que han estado
en relación con algún producto de limpieza, por contacto
o proximidad)
– El gel de baño no puede usarlo según qué color
tenga o si ha estado en contacto con los mismos
productos de limpieza
• Si al llevar la compra pasan cerca de lugares muy sucios
o con residuos malolientes la niña no quiere después
comer aquellos alimentos
– Se lava las manos muy a menudo, en casa y en el
colegio
Caso 2.1
• A la exploración:
• no hay ideas delirantes
sistematizadas,
• ni alteración en el contacto con la
realidad,
• ni alteración en el nivel de conciencia,
• a excepción de las situaciones
descritas
–no hay problema relacional alguno ni
con los familiares, maestros o
compañeros
DD1
• No se trata de un trastorno psicótico de la
infancia (esquizofrenia infantil)
– puesto que la voz es una “verbalización” de su propio
pensamiento
– (“pensar en voz alta” pero interiorizada)
• Es un pensamiento recurrente, persistente e
intruso
• La necesidad de que el paciente reconozca
– de que las obsesiones o las compulsiones son
excesivas o irracionales (según DSM)
– no es aplicable a los niños
• La limitación en la capacidad cognitiva en el
niño
– dificulta la capacidad de reconocer las ideas
obsesivas aisladas cuando no hay compulsión
• Por otra parte
DD2
– la presencia de rituales y procesos repetitivos en la
infancia es muy frecuente,
– constituye la base del aprendizaje de múltiples
habilidades y entrenamientos, de conductas normales
– Cuando las conductas generan malestar y son fuente
de perjuicio en el desarrollo relacional y de
aprendizaje del niño
– es cuando son patológicas.
• La alteración emocional secundaria
– es consecuencia de la perturbación relacional por
estar sometido el niño
– a mayor presión de los compañeros o de los adultos
Caso 3.0
• Paciente de diecisiete años de edad
• Es remitido a consulta por presentar inseguridad, lentitud con gran
indecisión
– El cuadro se inicio hacia los once/doce años
• Ha estado y está preocupado por lo que pueda hacer mal o por si
pudiera ser perjudicial a los demás
– Necesita comprobar que esto no es así durante cada vez más
tiempo
• El cuadro inició estando el interno y bajo una primera preocupación
alrededor de su ropa y de si esta se mezclaba o no con la de los
demás
– Luego vino una preocupación por si había o no apagado las
luces o cerrado bien la puerta al salir
• Cuando iba con su padre a cazar sentía la necesidad de cada vez
que realizaba un disparo de comprobar que no había dañado a
nadie ni a su derecha ni a su izquierda
– Su capacidad de rendimiento ha ido disminuyendo
progresivamente
Caso 3.1
• Cuando se habla con él, dice poco, se expresa
brevemente y a veces se queda absorto a medio hablar
– Incluso lo que es habitual puede estar sometido a
múltiples comprobaciones
• Cada vez se ha fatigado más, esta más cansado y
apático
– No hay experiencias alucinatorias ni refiere ideas de
ser controlado o dirigido desde el exterior a él
• Nació y creció en el campo, por ello lo mandaron interno
a seguir estudios. Cuando contaba 14 años su madre se
suicidó (diagnosticada de trastorno bipolar)
– Era el mayor de una fratria de tres. Su padre se
volvió a casar y la relación madrastra hijos no dio
trastornos aparentes
Caso 3.2
• A la exploración:
–
–
–
–
–
–
Es reservado y distante con movimientos lentos
Responde con largas pausas y lentamente
Autoestima baja leves sentimientos depresivos
No hay pensamiento incoherente
No parece tener otros síntomas psicóticos añadidos
Ni presenta alteración depresiva grave acompañante
(sí hay una leve depresión)
– No parece beneficiarse de su sintomatología
– El cuadro de fatiga responde a la indecisión e
inseguridad grave
Trastornos con manifestaciones
obsesivas o compulsiones
•
•
•
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•
•
•
•
•
•
Anorexia nerviosa
Dismorfofobia
Trastornos delirantes
Depresión
Miedo al SIDA
Hipocondría
Trast somatomorfos
Tricotilomanía
Tourette
Trast de pánico
• Trast Generalizado del
desarrollo
• Fobia
• Estrés postraumático
• Esquizofrenia
• Pers Esquizotípica
• Somatización
• Pers obsesivo anancástica
• Trast mental orgánico
• Algunos trastornos cerebrales específicos
(síndromes orgánicos cerebrales) pueden
aparecer como un TOC
• En el DSM-IV se manejan los trastornos
comórbidos con el TOC
– bajo la exigencia de que el contenido de las
obsesiones se diferencie del trastorno
• A veces en clínica
– es difícil separar lo que está en relación o no
– con una determinada sintomatología
• El DSM-IV combina un grupo heterogéneo de
trastornos bajo el TOC
– sobre la base de la presencia de un síntoma único
• Estamos obligados a realizar una evaluación
diagnostica
– que permita detectar todas las condiciones
coexistentes con el TOC
– a lo largo de su evolución clínica
• No hacerlo conduce
– a descuidar aspectos
– que pueden ser muy importantes
– para el tratamiento posterior
• Igualmente los estudios de investigación
– solamente serán generalizables y válidos
– si hay una descripción comprensible de los sujetos de
la muestra
TOC infancia y adolescencia:
Rituales normales y patológicos
• TOC:
– Se acompaña de ansiedad
– Al interrumpirse:
agresividad e irritabilidad
– Interfiere la vida cotidiana
y el desarrollo general
– Suele ser finalista: mitigar
o suprimir fenómenos
negativos
– El ritual se juzga por
padres y maestros como
perturbador
• RITUALES NORMALES:
– Se vive placentero, lúdico
– Su interrupción no
produce alteraciones
– Carece de consecuencias
negativas
– La finalidad es lúdica o
práctica
– No es percibido como
peturbador por padres y
maestros
• Se debe tomar especial cuidado
– en no considerar las obsesiones, las
compulsiones o el TOC
– como una alteración subclínica;
– sobretodo en adolescentes
• La mayoría de los factores subclínicos
– tan solo son factores estables
– que no interfieren
– ni el funcionamiento del individuo ni su
desarrollo
• A veces si se superponen los síntomas se
puede confundir:
– el trastorno de personalidad obsesivo-anancástica
– con el trastorno obsesivo-compulsivo
• La mayoría de pacientes TOC no presentan el
trastorno de personalidad obsesivo-anancástico
– sin duda es mas frecte. entre ellos que en la pobl.
Gral.,
– Sobre todo los coleccionistas
• Aunque las personas con trastorno de
personalidad de tipo obsesivo-anancástico,
presentan tendencia al coleccionismo,
necesidad de orden, indecisión etc.
– no sienten estos trastornos con malestar egodistónico.
– el comportamiento compulsivo no les causa ansiedad
– y normalmente no da lugar a perturbación o malestar
Manifestaciones clínicas obsesivas en la
en la infancia y adolescencia
• Rasgos de carácter obsesivo:
– meticuloso, parsimonia,
– sentimiento de contrariedad interna,
– sufrimiento psíquico, dudas
• Síntomas obsesivos:
– aspecto compulsivo con angustia,
– sentimiento contrariedad, sentido realidad conservado,
conciencia clara
• Cierto grado inhibición intelectual,
– se enmascara con éxito escolar
• Inhibición relaciones interpersonales,
– retraimiento social
psicosis en infancia y adolescencia
• Perfil evolutivo de buen pronóstico, frente a los trastornos
psicóticos
– Consecuencia de tratamiento precoz y eficaz
– La clínica obsesiva aparece como tentativa para adquirir cierto
grado de seguridad, p.e. los rituales como forma de control
mágico
• Como forma de expresión de clínica psicótica en la
infancia:
– La diferencia a veces entre una idea sobrevalorada y una
obsesión es difícil y complicada
– A veces saben que son producto de su mente otras creen que
tienen razón (30% para unos y 50% para otros)
– Cuando hay poca conciencia de que son producto de su mente el
pronostico es peor
trastornos afectivos en infancia y
adolescencia
• Ideas recurrentes de contenido depresivo
• Baja autoestima y dudas constantes y
crecientes sobre el valor de lo realizado
• Preguntas constantes sobre “sus” temas
con contenido de peligros y atentados
acerca del vínculo, pérdida, muerte, ...
• Realización de rituales que denotan la gran
inseguridad, baja autoestima, ...
trastornos de ansiedad en infancia y
adolescencia
• En infancia es frecuente la clínica fobo-obsesiva,
p.e. en ocasiones es difícil discernir entre ritual y
evitación
• No es extraño que la ideación obsesiva aparezca
en trastornos de estrés postraumático
• La forma de presentación de la ansiedad suele
ser de tipo difusa y/o de separación
• No es extraño que aparezcan expresiones
corporales, p.e. tics, somatizaciones, ideas
hipocondríacas, ...
Miedo/fobia al SIDA
• Temor y preocupación obsesiva a contraer el
SIDA
• Los test biológicos del SIDA permiten dar un
diagnóstico positivo y cierto
• Un clínico no puede dar un diagnóstico de
hipocondría a los que dan un resultado negativo
o equívoco
• Debido
– al largo período de incubación,
– a que los adolescentes son un grupo de riesgo y
practican poco sexo seguro
• Por ello los que tenen miedo al Sida ni se puede
negar ni se puede afirmar
¿Cuáles son los criterios diagnósticos de la
anorexia nerviosa (AN)?
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual
o por encima del valor mínimo normal por
edad y talla
B. Miedo irracional a ganar peso o a
convertirse en obeso, incluso con un peso
por debajo de la normal
Criterios…
C. Alteración
*de la percepción del peso o
*de la silueta corporales,
*exageración de su importancia en la
autoevaluación o
*negación del peligro que comporta el bajo
peso corporal
D. En las mujeres pospuberales, presencia de
amenorrea; (ausencia de al menos tres
ciclos menstruales consecutivos)
Criterios…
• Especificar el tipo:
– Tipo restrictivo:
• durante el episodio de anorexia nerviosa,
• el individuo no recurre regularmente a
atracones o a purgas (p. ej., provocación del
vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos
o enemas)
– Tipo compulsivo/purgativo:
• durante el episodio de anorexia nerviosa,
• el individuo recurre regularmente a atracones
o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso
excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
¿Cómo se muestran…?
• Los mecanismos de defensa más frecuentes
– son la negación de la enfermedad y la
intelectualización (racionalizacion)
• Su pensamiento puede ser
– dicotómico (blanco o negro, bueno vs malo) y
– sin capacidad para integrar ambas opciones
• Suelen mostrarse
–
–
–
–
desconfiados con los demás,
esforzarse en ser perfectos,
tienen personalidades obsesivo-compulsivas y
afecto constreñido, se aíslan socialmente
• Son hiposexuales
Dismorfofobia:
trastorno dismórfico corporal
• Preocupación que un individuo de
aspecto y configuración normal
• Siente hacia una parte de su cuerpo
• Defecto fisico imaginario
– (orejas o nariz, o culo, o vello en cara, etc)
Hipocondría
• Preocupación excesiva por enfermedades
somáticas imaginarias
• A pesar de las evidencias objetivas de lo
contrario
– Temor a padecer angina de pecho
– a pesar de que las pruebas cardiovasculares
sean normales