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TUBERCULOSIS
Y VIH
Experiencia de MSF
Oscar Bernal
GRAAL Mayo 2005
TBC Y VIH
• Epidemiología y características de la
coinfección VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y
VIH/SIDA
• Presentación clínica
• Problemas diagnósticos
• Peculiaridades en la prevención y tratamiento
de la TBC en personas seropositivas.
Interacciones con el TARV
Estimación de la tasa de incidencia de TBC,
año 2000
Tasa por 100 000
0-9
10 - 24
25 - 49
50 - 99
100 - 300
300 o más
No Estimado
Prevalencia de la coinfección VIH-TBC, 2000
Tasa por 100 000
<5
5 - 9.9
10 - 99
100 - 999
1000 - 4999
5000 o más
No estimado
Source: Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Raviglione MC, Williams B, Dye C. (submitted for publication).
Prevalencia del VIH en la población
general y en pacientes con TBC
País
%VIH+ (adultos, ‘97)
China
0,06
Indonesia
0,05
Peru
0,56
India
0,82
Nigeria
4,12
RD Congo
4,35
Ethiopia
9,31
Tanzania
9,42
South Africa
12,91
Uganda
9,51
Zimbabwe
25,84
% VIH+/TB (‘97)
0
1
2
3
14
25
30
37
45
50
65
Report on the epidemic of HIV/AIDS. UNAIDS & WHO. June 1998.
JAMA 1999; 282:677-686
450
400
350
300
250
200
Sud Africa
Malawi
Tanzania
150
100
50
2000
1998
1996
1994
1992
1990
1988
1986
1984
1982
0
1980
Casos TBC/100 000 población
CASOS TUBERCULOSIS
Sudáfrica, Malawi y Tanzania
Principales complicaciones infecciosas en
pacientes VIH+ de paises con pobres recursos
económicos
IO
TBC
Inf. Bacterianes
P. carinii
Wasting
Criptococcosis
Toxoplasmosis
MAC
Herpes Zóster
Pencilinosis
Diarrea crònica
Candidiasi
Retinitis x CMV
Sarcoma Kaposi
Vietnam
Camboya
India
Uganda
Botswana
25%
5%
2%
13%
-1%
3%
9%
4%
-----
39%
14%
8%
3%
30%
---------
39%
-1%
-2%
1%
-4%
-12%
9%
---
25%
-13%
-9%
13%
---11%
14%
---
31%
--29%
<5%
----20%
-<5%
10%
TBC Y VIH
• Epidemiología y características de la
coinfección VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y
VIH/SIDA
• Presentación clínica
• Problemas diagnósticos
• Peculiaridades en la prevención y tratamiento
de la TBC en personas seropositivas.
Interacciones con el TARV
Interacción TBC y VIH
• Interacción entre ambas
epidemias.
• Interacciones clínicas
entre ambas
enfermedades.
• Interacción entre
programas
– influencia del VIH en los
programas de TBC
– influencia de la TBC en
los programas de VIH
IMPLICACIONES?
Intervenciones para reducir las muertes
por TBC en pacientes VIH+
• Diagnóstico y tratamiento de IO
• Tratamiento preventivo con Cotrimoxazol
• Terapia antirretroviral de gran actividad
(TARGA)
Niveles de integración
Un solo programa
2 programas con servicios
comunes
Mejora de comuniación
TRATAMIENTO TBC
• Tipo de protocolo (6, 8, 9 meses,
intermitente)
• Rifampicina durante todo el tratamiento.
• Organización (detección de casos,
seguimiento pacientes)
• Calidad (medicamentos, laboratorios)
TBC Y VIH
• Epidemiología y características de la
coinfección VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y
VIH/SIDA
• Presentación clínica
• Problemas diagnósticos
• Peculiaridades en la prevención y tratamiento
de la TBC en personas seropositivas.
Interacciones con el TARV
Efecto del VIH en la TBC
• El VIH acelera la progresion a TBC.
• Pacientes VIH+ coinfectados : riesgo
anual de desarrollar TBC del 5-15 %
• Incrementa la tasa de recurrencia
• El VIH incrementa el riesgo de muerte
• más formas clínicas extrapulmonares y
mayor frecuencia de formas
pulmonares con baciloscopia -
Correlation Between Extent of HIV-Induced ImmunoSuppression and Clinical Manifestation of Tuberculosis
Median CD4 cell count / mm3
500
400
300
200
Pulmonary tuberculosis
Lymphatic, serous tuberculosis
Tuberculous meningitis
Disseminated tuberculosis
100
0
Duration of HIV infection
De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7
Efectos de la TBC en la
infección VIH
• Es la infección oportunista más frecuente
• En cualquier momento de la infección por
VIH
• Causa de muerte más frecuente en
pacientes VIH+
• Acelera la evolución de la infección
por VIH
• Una de cada tres personas VIH +
desarrollará enfermedad TBC
TUBERCULOSIS PULMONAR TÍPICA, VIH (-),
SIN INMUNODEPRESIÓN:
INFILTRADO APICAL BILATERAL
TUBERCULOSIS PULMONAR ATÍPICA, VIH (+), CON
INMUNODEPRESIÓN, RX PÓSTERO-ANTERIOR:
INFILTRACIÓN LÓBULO MEDIO DERECHO
INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL: PCP, TB
MILIAR, NEUMONÍA ATÍPICA, ETC...
(IMPORTANTE DIFERENCIAR POR LA CLÍNICA)
TBC Y VIH
• Epidemiología y características de la
coinfección VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y
VIH/SIDA
• Presentación clínica
• Problemas diagnósticos
• Peculiaridades en la prevención y tratamiento
de la TBC en personas seropositivas.
Interacciones con el TARV
Métodos diagnósticos
• Baciloscopia: observación microscópica
BAAR. Sensibilidad en la vida real: 4560%.
• Test tuberculina (PPD): screening para
TBC latente
• Anatomía patológica: granulomas
• Rx tórax
• Tests serológicos
• Concentración con clorine
• Fastplaque
• Cultivo (MGIT)
• Métodos moleculares: PCR.
Baciloscopia negativa &
TBC extrapulmonar
• Alta incidencia de
baciloscopia
negativa y TBC
extrapulmonar en el
paciente VIH+
• Alternativas
diagnósticas?
Screening activo de la TBC
en pacientes seropositivos
para el VIH
Tos crónica (> 3 semanas) ??
• VCT
• Seguimiento en la clínica
• Agentes de salud comunitarios
Screening factible ?
Clinico? Muestras de esputo? Rx tórax ?
PPD ?
Inconvenientes mayores:
• Rx de tórax
• PPD
TBC Y VIH
• Epidemiología y características de la
coinfección VIH/TBC
• Integración de los programas de TBC y
VIH/SIDA
• Presentación clínica
• Problemas diagnósticos
• Peculiaridades en la prevención y tratamiento
de la TBC en personas seropositivas.
Interacciones con el TARV
Influencia del VIH en el
tratamiento de la TBC
• Respuesta idéntica a regímenes cortos de
rifampicina en pacientes VIH + y • Mayor mortalidad en pacientes VIH+ pero
debido en general a otras condiciones que la
TBC
• Mayores efectos secundarios en los
pacientes VIH+
• La tioacetazona se ha abandonado para el
tratamiento de la TBC debido a los severos
efectos adversos en pacientes VIH+
Recurrencia de la TBC
después de completar el
tratamiento
• La recurrencia de la TBC después de
completar un tratamiento corto es más
elevado entre los pacientes VIH+ (9%
en Malawi)
• re-infección o recaída ?
Profilaxis con isoniacida
(IPT)
• Reducción en la incidencia de infección
TBC en pacientes coinfectados VIH/TBC
(OR 0.54, 95% CI 0.39-0.76)
• Parece no tener un efecto en el riesgo de
muerte
• Descartar TBC activa
• Alternativa a la INH: rifampicina +
pirazinamida 2 meses??
•
•
(Wilkinson D Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons (Cochrane Review)
Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected
persons. Gordin F et al. JAMA 2000;283:1445-1450.
Argumentos para realizar el
VCT del VIH en pacientes TBC
• Riesgo elevado de coinfección TBC/VIH en
Africa y Asia
• El conocimiento del status VIH del paciente
TBC puede reducir comportamientos de
riesgo
• Mejor diagnóstico y tratamiento de otras
infecciones relacionadas con el VIH
• Prevención de otras infecciones
(cotrimoxazol)
• Evitar drogas asociadas con mayor riesgo de
efectos adversos
Profilaxis con Cotrimoxazol
• Disminución de la enfermedad y muerte
en Côte d'Ivoire
• Disminución de muertes entre los
pacientes TBC en tratamiento en
Malawi rural
Godfrey-Faussett P. District-randomized phased implementation:
strengthening the evidence base for cotrimoxazole for HIV-positive
patients. AIDS 2003,17;1079-1081
Tratamiento ARV y TBC
• El ARV reduce el riesgo de TBC
• Potenciales interacciones entre rifampicina y
ciertas clases de ARV
• Reacción paradójica con la administración
simultánea de ARV y drogas anti-TBC
• La reconstitución inmunológica puede
conllevar una exacerbación temporal de los
síntomas
• El TARGE se administra en estadíos tardíos
de la infección por el VIH; < 250 CD4)
¿ Cuando empezar ?
•Siempre comenzar con Tuberculosis
•ART a las 2, 4 semanas o al finalizar tratamiento
TB (CD4, clínica)
•Si ya esta tomando ART : cambiar NVP por EFZ
•Continuar con NVP ?
MECANISMO DE FALLO DE ADHERENCIA
No confidencial. No educación. No acceso.
No calidad del servicio de salud. Costes 
Estrategia no basada en el paciente
Estigma / Tabú
(incurable, contagio)
Deterioro de la
percepción de la
enfermedad
Círculo
vicioso
Abandono de tratamiento
cuando hay mejoría
RECAÍDA
MUERTE
Fuente: Social Science and Medicine, vol. 50, p. 247-254, 2000. TB in Pakistan: Socio-cultural constraints and opportunities in treatment.
ESTIGMA
Asociación por parte
de la comunidad
entre la TBC y el
SIDA