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SINDROME DE
RECONSTITUCION
INMUNE SRI
DR. CARLOS LÓPEZ MARTÍNEZ
CAPASITS LA PAZ
• El uso de TARV ha llevado a un descenso
sustancial en la frecuencia de IO y en la
mortalidad en personas infectadas por VIH.
• Sin embargo un subgrupo de pacientes con
TRATAMIENTO ANTIRETRO VIRAL (TARV)
presentan un deterioro paradójico de su
estadio clínico, a pesar de un control
satisfactorio de la carga viral y de un
incremento de los linfocitos CD4.
Shelburme SA, Hamill RJ. The Immune
Reconstitution Inflamatory Syndrome.
AIDS Rev 2003
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SRI
• Los procesos de reconstitución inmune inducidos por el
TARV típicamente se presentan sin incidentes,
• Un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan una
reacción inflamatoria en respuesta a patógenos
oportunistas en las primeras semanas o meses después
de iniciar el TARV.
• La respuesta inflamatoria intensa ha sido llamada
síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI),
síndrome de reconstitución inmune (SRI) o enfermedad
por reconstitución inmune.
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI
El término SRI se usa para describir dos distintas
entidades:
• Una exacerbación después de un tratamiento exitoso de
una IO, llamado como SIRI paradójico.
• Una respuesta inflamatoria para una IO previa no
diagnosticada (subclinica), frecuentemente mas intensa
que la presentación típica de esta infección oportunista,
llamada SIRI desenmascarado.
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE
El SIRI puede ocurrir en respuesta ha algunos patógenos.
• SIRI comúnmente ocurre en asociación con:
• Mycobacterium tuberculosis,
• Mycobacterium Avium Complex (MAC),
• Hepatitis B y C,
• Herpes virus 8 (causante del Sarcoma de Kaposi,
• Virus JC (causante de la Leucoencefalopatia multifocal
progresiva (PML), y
• Virus de la varicela Zoster.
• Otros
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI
Los factores de riesgo para desarrollar SIRI paradójico incluye:
• CD4 bajos (particularmente <50 células/uL), al momento
de iniciar el TARV y
• Carga Viral inicial alta.
• Inicio del TARV cercano al inicio de tratamiento para una
IO conocida.
• El inicio temprano del TARV tiende a reducir la mortalidad
y progresión del SIDA, particularmente en personas con
inmunosupresión avanzada.
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI
• El SIRI Paradójico puede ocurrir en ausencia de TARV, se
ha reportado durante el tratamiento para TB.
• Los mecanismos específicos involucrados en la
patogénesis del SIRI no están bien entendidos y pueden
variar de una infección a otra.
• Se considera que el SIRI es causado por una respuesta
inmune exagerada y desregulada de la enfermedad
antígeno específico, cuya principal característica es la
sobreproducción de mediadores inflamatorios.
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI
El SIRI puede ser difícil de identificar.
• La presentación clínica no es específica
• No hay marcadores de laboratorio específicos.
• El diagnostico de SIRI, debe ser por exclusión durante
seguimiento.
• Presencia de una nueva IO o enfermedad concomitante
• Falla del tratamiento para VIH debido a pobre adherencia
o resistencia a las drogas.
• Falla al tratamiento a una infección oportunista conocida
debido a resistencia a las drogas, tratamiento inadecuado,
o pobre adherencia.
SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI
• La severidad del SIRI varia de moderada hasta que pone
en peligro la vida.
• El tratamiento varia acorde al patógeno especifico y la
situación clínica.
• Típicamente se debe continuar con ARV si es posible.
• Tratar la IO como esta indicado, y
• Tratamiento antiinflamatorio, incluir corticosteroides) si es
necesario.
SIRI: PRESENTACION CLINICA
El SIRI es un diagnostico clínico principalmente.
• Considerar al SIRI en el diagnostico diferencial, reconocer los datos
clínicos Típicos o atípicos de una IO especifica
• La asociación en tiempo con el tratamiento, usualmente después del
inicio de ARV, aunque el SIRI puede ocurrir solo con el tratamiento
de la IO.
• Datos de alarma para SIRI en TB: empeoramiento o nuevo cuadro de
fiebre, aparición o empeoramiento de linfadenopatía, en ausencia
de mala adherencia al Tx. de TB y ausencia de TB resistente a
drogas.
Los síntomas del SIRI varían de acuerdo a la
enfermedades específicas.
• Síntomas específicos y tiempo del curso de síntomas
• Historia de IO, incluyendo IO recientemente diagnosticadas
• Tratamiento de IO, incluyendo fecha de inicio, adherencia a
medicamentos, duración de la terapia y respuesta clínica.
• Fecha de inicio de TARV, régimen ARV especifico, adherencia al
tratamiento, e historia previa de ARV.
• Cuenta de linfocitos CD4y CV antes del inicio de TARV
• Cuenta de células CD4 y CV actuales.
• Otros medicamentos, especialmente los nuevos, incluyendo
preparaciones herbales sin receta.
Objetivo
• Obtención de signos vitales, incluyendo temperatura,
frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia
respiratoria y saturación de oxigeno
• Hacer un examen físico cuidadoso basado en síntomas y
sospecha del sistema involucrado
Valoración
• Escenario clínico; especialmente en pacientes con SIDA avanzado quien
recientemente iniciaron TARV.
• SIRI debe ser considerado en el diagnostico diferencial de pacientes que se
presentan con síntomas nuevos o su empeoramiento.
• En estos pacientes son muy variadas las causas del empeoramiento, pero el
SIRI debe ser considerado cuidadosamente, incluyendo:
• Empeoramiento o progresión de una IO conocida a pesar del tratamiento (ejemplo: debido
a resistencia a drogas o terapia inadecuada)
• Una nueva enfermedad o infección
• Toxicidad por drogas (ejemplo: reacción de hipersensibilidad)
• Falla del TARV, Progresión a SIDA
• Realizar las pruebas diagnosticas adecuadas para excluir otras etiologías.
Plan
Evaluación diagnostica
• Es importante descartar nuevas IO, tratadas
incompletamente, o no tratadas, malignidades y otras
enfermedades antes de concluir que el paciente tiene SIRI.
• La prueba diagnostica en el paciente con posible SIRI
depende de la presentación clínica especifica.
• Pruebas de resistencia a las drogas para las IO que están
tratándose.
Evaluación diagnostica
• Realizar pruebas de laboratorio apropiadas, incluyendo:
• BH completa, Electrolitos Séricos, creatinina, PFH.
• CD4 y CV
• Hemocultivo.
• Rx. de Tórax, y otros
• Baar y cultivo de esputo
• Biopsia y cultivo de piel y de otras lesiones
• Examen oftalmológico
• Punción lumbar y estudio de LCR si se sospecha de un
proceso de CNS
TRATAMIENTO
• La mayoría de las veces la prevención y tratamiento de las IO son
insuficiente para detener el SIRI.
• La mayoría de los casos de SIRI no ponen en peligro la vida y tienden a
resolverse en algunas semanas a meses del seguimiento.
• Continuar el régimen ARV (a menos que la presentación clínica amenace
la vida).
• Tratar la nueva IO, no tratada.
• Esta indicado administrar medicamentos antiinflamatorios para
suprimir el proceso inflamatorio (la prednisona mostro en estudios que
mejora los síntomas del SIRI por TB).
TRATAMIENTO
• En pacientes con IO reciente que se resolvió con el tratamiento
apropiada, no es necesario reiniciar Tx. antimicrobiana o cambiar
tratamiento de mantenimiento.
• Por ejemplo, si un paciente con SIRI termino el Tx. completo para
TB, NO esta indicado repetirlo.
• Paciente con Tx. previo para meningitis por criptococco, que esta
recibiendo Tx. de mantenimiento y desarrolla SIRI, no es
necesario alterar el tratamiento.
• SIRI revela una nueva IO no tratada, la cual debe ser tratada
adecuadamente.
Inicio de TARV
• El riesgo de SIRI es alto para pacientes que iniciaron TARV con cuentas bajas
de CD4 <500-100 células) y para aquellos a quien el TARV se inicio poco antes
del tratamiento de la IO.
• El tiempo optimo para iniciar el TARV en el escenario de una IO NO se conoce,
pero se demostró beneficios en la mortalidad para los que iniciaron temprano el
TARV.
• Para pacientes con infección por TB y VIH, los datos de tres estudios al azar
muestran reducción en la mortalidad y/o progresión de SIDA con el inicio
temprano de ARV.
• La urgencia del TARV varia de acuerdo a la cuenta de CD4:
• Con cuentas de CD4 <50 cel. iniciar TARV 2 semanas después de haber iniciado el
tratamiento para TB (comparado con retrasar de 8 a 12 semanas del tratamiento
para TB).
Inicio de TARV
• En meningitis por criptococo el tiempo optimo de ARV no ha sido definido; un
estudio al azar controlado no encontró beneficios del inicio temprano del ARV,
pero la mortalidad fue marcadamente alta en ambos brazos de inicio temprano
y tardío.
La decisión sobre el tiempo de inicio de ARV puede depender de algunas variables.
- El patógeno especifico, la severidad de la IO, si el SNC esta involucrado, y el
potencial de toxicidad de las drogas y las interacciones medicamentosas.
En la mayoría de los casos, el inicio de ARV puede ser considerado 1-2 semanas
después del inicio el tratamiento de las IO, particularmente en pacientes con TB
y CD4 de <50 cel. Para pacientes con meningitis por cryptococco u otras
infecciones del SNC, se recomiendan atrasar TARV después de 2 semanas hasta
que reciban el Tx. apropiado para la IO
MUCHAS GRACIAS