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TUBERCULOSIS Y VIH Experiencia de MSF Oscar Bernal GRAAL Mayo 2005 TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV Estimación de la tasa de incidencia de TBC, año 2000 Tasa por 100 000 0-9 10 - 24 25 - 49 50 - 99 100 - 300 300 o más No Estimado Prevalencia de la coinfección VIH-TBC, 2000 Tasa por 100 000 <5 5 - 9.9 10 - 99 100 - 999 1000 - 4999 5000 o más No estimado Source: Corbett EL, Watt CJ, Walker N, Maher D, Raviglione MC, Williams B, Dye C. (submitted for publication). Prevalencia del VIH en la población general y en pacientes con TBC País %VIH+ (adultos, ‘97) China 0,06 Indonesia 0,05 Peru 0,56 India 0,82 Nigeria 4,12 RD Congo 4,35 Ethiopia 9,31 Tanzania 9,42 South Africa 12,91 Uganda 9,51 Zimbabwe 25,84 % VIH+/TB (‘97) 0 1 2 3 14 25 30 37 45 50 65 Report on the epidemic of HIV/AIDS. UNAIDS & WHO. June 1998. JAMA 1999; 282:677-686 450 400 350 300 250 200 Sud Africa Malawi Tanzania 150 100 50 2000 1998 1996 1994 1992 1990 1988 1986 1984 1982 0 1980 Casos TBC/100 000 población CASOS TUBERCULOSIS Sudáfrica, Malawi y Tanzania Principales complicaciones infecciosas en pacientes VIH+ de paises con pobres recursos económicos IO TBC Inf. Bacterianes P. carinii Wasting Criptococcosis Toxoplasmosis MAC Herpes Zóster Pencilinosis Diarrea crònica Candidiasi Retinitis x CMV Sarcoma Kaposi Vietnam Camboya India Uganda Botswana 25% 5% 2% 13% -1% 3% 9% 4% ----- 39% 14% 8% 3% 30% --------- 39% -1% -2% 1% -4% -12% 9% --- 25% -13% -9% 13% ---11% 14% --- 31% --29% <5% ----20% -<5% 10% TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV Interacción TBC y VIH • Interacción entre ambas epidemias. • Interacciones clínicas entre ambas enfermedades. • Interacción entre programas – influencia del VIH en los programas de TBC – influencia de la TBC en los programas de VIH IMPLICACIONES? Intervenciones para reducir las muertes por TBC en pacientes VIH+ • Diagnóstico y tratamiento de IO • Tratamiento preventivo con Cotrimoxazol • Terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) Niveles de integración Un solo programa 2 programas con servicios comunes Mejora de comuniación TRATAMIENTO TBC • Tipo de protocolo (6, 8, 9 meses, intermitente) • Rifampicina durante todo el tratamiento. • Organización (detección de casos, seguimiento pacientes) • Calidad (medicamentos, laboratorios) TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV Efecto del VIH en la TBC • El VIH acelera la progresion a TBC. • Pacientes VIH+ coinfectados : riesgo anual de desarrollar TBC del 5-15 % • Incrementa la tasa de recurrencia • El VIH incrementa el riesgo de muerte • más formas clínicas extrapulmonares y mayor frecuencia de formas pulmonares con baciloscopia - Correlation Between Extent of HIV-Induced ImmunoSuppression and Clinical Manifestation of Tuberculosis Median CD4 cell count / mm3 500 400 300 200 Pulmonary tuberculosis Lymphatic, serous tuberculosis Tuberculous meningitis Disseminated tuberculosis 100 0 Duration of HIV infection De Cock KM, et al. J Am Med Assoc 1992;268:1581-7 Efectos de la TBC en la infección VIH • Es la infección oportunista más frecuente • En cualquier momento de la infección por VIH • Causa de muerte más frecuente en pacientes VIH+ • Acelera la evolución de la infección por VIH • Una de cada tres personas VIH + desarrollará enfermedad TBC TUBERCULOSIS PULMONAR TÍPICA, VIH (-), SIN INMUNODEPRESIÓN: INFILTRADO APICAL BILATERAL TUBERCULOSIS PULMONAR ATÍPICA, VIH (+), CON INMUNODEPRESIÓN, RX PÓSTERO-ANTERIOR: INFILTRACIÓN LÓBULO MEDIO DERECHO INFILTRADO INTERSTICIAL BILATERAL: PCP, TB MILIAR, NEUMONÍA ATÍPICA, ETC... (IMPORTANTE DIFERENCIAR POR LA CLÍNICA) TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV Métodos diagnósticos • Baciloscopia: observación microscópica BAAR. Sensibilidad en la vida real: 4560%. • Test tuberculina (PPD): screening para TBC latente • Anatomía patológica: granulomas • Rx tórax • Tests serológicos • Concentración con clorine • Fastplaque • Cultivo (MGIT) • Métodos moleculares: PCR. Baciloscopia negativa & TBC extrapulmonar • Alta incidencia de baciloscopia negativa y TBC extrapulmonar en el paciente VIH+ • Alternativas diagnósticas? Screening activo de la TBC en pacientes seropositivos para el VIH Tos crónica (> 3 semanas) ?? • VCT • Seguimiento en la clínica • Agentes de salud comunitarios Screening factible ? Clinico? Muestras de esputo? Rx tórax ? PPD ? Inconvenientes mayores: • Rx de tórax • PPD TBC Y VIH • Epidemiología y características de la coinfección VIH/TBC • Integración de los programas de TBC y VIH/SIDA • Presentación clínica • Problemas diagnósticos • Peculiaridades en la prevención y tratamiento de la TBC en personas seropositivas. Interacciones con el TARV Influencia del VIH en el tratamiento de la TBC • Respuesta idéntica a regímenes cortos de rifampicina en pacientes VIH + y • Mayor mortalidad en pacientes VIH+ pero debido en general a otras condiciones que la TBC • Mayores efectos secundarios en los pacientes VIH+ • La tioacetazona se ha abandonado para el tratamiento de la TBC debido a los severos efectos adversos en pacientes VIH+ Recurrencia de la TBC después de completar el tratamiento • La recurrencia de la TBC después de completar un tratamiento corto es más elevado entre los pacientes VIH+ (9% en Malawi) • re-infección o recaída ? Profilaxis con isoniacida (IPT) • Reducción en la incidencia de infección TBC en pacientes coinfectados VIH/TBC (OR 0.54, 95% CI 0.39-0.76) • Parece no tener un efecto en el riesgo de muerte • Descartar TBC activa • Alternativa a la INH: rifampicina + pirazinamida 2 meses?? • • (Wilkinson D Drugs for preventing tuberculosis in HIV infected persons (Cochrane Review) Rifampin and pyrazinamide vs isoniazid for prevention of tuberculosis in HIV-infected persons. Gordin F et al. JAMA 2000;283:1445-1450. Argumentos para realizar el VCT del VIH en pacientes TBC • Riesgo elevado de coinfección TBC/VIH en Africa y Asia • El conocimiento del status VIH del paciente TBC puede reducir comportamientos de riesgo • Mejor diagnóstico y tratamiento de otras infecciones relacionadas con el VIH • Prevención de otras infecciones (cotrimoxazol) • Evitar drogas asociadas con mayor riesgo de efectos adversos Profilaxis con Cotrimoxazol • Disminución de la enfermedad y muerte en Côte d'Ivoire • Disminución de muertes entre los pacientes TBC en tratamiento en Malawi rural Godfrey-Faussett P. District-randomized phased implementation: strengthening the evidence base for cotrimoxazole for HIV-positive patients. AIDS 2003,17;1079-1081 Tratamiento ARV y TBC • El ARV reduce el riesgo de TBC • Potenciales interacciones entre rifampicina y ciertas clases de ARV • Reacción paradójica con la administración simultánea de ARV y drogas anti-TBC • La reconstitución inmunológica puede conllevar una exacerbación temporal de los síntomas • El TARGE se administra en estadíos tardíos de la infección por el VIH; < 250 CD4) ¿ Cuando empezar ? •Siempre comenzar con Tuberculosis •ART a las 2, 4 semanas o al finalizar tratamiento TB (CD4, clínica) •Si ya esta tomando ART : cambiar NVP por EFZ •Continuar con NVP ? MECANISMO DE FALLO DE ADHERENCIA No confidencial. No educación. No acceso. No calidad del servicio de salud. Costes Estrategia no basada en el paciente Estigma / Tabú (incurable, contagio) Deterioro de la percepción de la enfermedad Círculo vicioso Abandono de tratamiento cuando hay mejoría RECAÍDA MUERTE Fuente: Social Science and Medicine, vol. 50, p. 247-254, 2000. TB in Pakistan: Socio-cultural constraints and opportunities in treatment. ESTIGMA Asociación por parte de la comunidad entre la TBC y el SIDA