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Vocabulario
23 de enero de 2006
Nereida Cruz González, Ed.D.
Paciente Nuevo

Paciente que nunca
había visitado la
oficina médica o no
había recibido
servicio en los
últimos tres años.
Paciente Establecido

Paciente que ha
recibido cuidado
médico del proveedor
en los últimos tres
años.
Costo

Gastos incurridos
en la provisión de
los servicios.
Cargo

Costo del procedimiento o servicio realizado.

Cargo Real


Cantidad de dinero que un médico o suplidor
factura por un servicio médico o suministro
particular.
Cargo Límite

Cantidad máxima de dinero que un proveedor no
participante de Medicare puede cobrarle a un
beneficiario.
Coaseguro


Parte del costo de un artículo o servicio que
el beneficiario debe pagar.
El coaseguro de la Parte B de Medicare es el
20 por ciento de la tarifa establecida por
Medicare para el servicio. En algunos
servicios no se paga el coaseguro.

Ejemplo: Cuando el beneficiario tiene un plan
complemenario además de Medicare.
Copago

Cantidad de dinero fija
que establece la
aseguradora que el
paciente paga al
proveedor al momento
de recibir el servicio.
Profesional de la salud

Término genérico que
incluye a profesionales
como médicos, dentistas,
psicólogos, audiólogos;
terapistas físicos, del habla
ocupacionales, entre otros,
que ofrecen cuidados de
salud.
Servicio Ambulatorio

Paciente que se trata
pero no se admite en
el hospital; no pasa la
noche en el hospital.
HMO (Healh Maintenance Organization)
Organización para el mantenimiento de la salud



Red cerrada de proveedores bajo concepto
de cuidado coordinado. Debe usar doctores
hospitales de la organización.
Centro médico o grupo designado de
médicos que, por una prima anual proveen
servicios de salud a personas aseguradas.
Asegurado obtiene cuidados de salud con
regularidad por una mínima cantidad de
coaseguro.
PPO (Preferred Provider Organization)



Organización con Proveedores Preferidos.
Aseguradora contrata con un grupo de
proveedores quienes acuerdan proveer
cuidados de salud basados en una lista de
cargos predeterminados.
Ofrece incentivos para usar los proveedores
de servicios de salud de la red.
Diagnóstico (Dx)

La determinación
del médico de qué
está mal con el
paciente, basado
en el examen que
realiza.
ICD-9

Libro donde se presenta la lista de
códigos para diagnósticos médicos
de acuerdo con un sistema asignado
por la World Health Organization de
las Naciones Unidas.
Procedimiento

Servicio o atención
que ofrece un médico
u otro proveedor de
salud a un paciente.
CPT-4

Libro que contiene la
lista de los códigos
para servicios o
procedimientos
médicos.
Modificador

Dígito que permite
una descripción
más específica del
procedimiento
realizado.
HCFA (Healh Care Financing
Administration)


Administración para el
Financiamiento del Cuidado de la
Salud.
Agencia federal que maneja los
fondos para la administración del
Medicare (Parte A y B).
Formulario HCFA 1500


Hoja con la cual los proveedores facturan a
Medicare Parte B por servicios ofrecidos a
pacientes que son beneficiarios del
Programa Medicare.
Forma de reclamo al seguro aceptada por
planes de salud gubernamentales en algunos
estados y por la mayoría de los planes
privados.
Medicaid


Programa de servicios médicos con fondos
federales para personas o familias
consideradas como médico-indigentes.
Estos fondos se utilizan para cubrir gastos de
la tarjeta de Salud del Gobierno de Puerto
Rico.
Medicare


Seguro de salud federal
Cubre a personas



de 65 años de edad o más que reciben
beneficios del Seguro Social
que están bajo tratamiento de enfermedad
renal en etapa final, insuficiencia renal
permanente (con diálisis o transplante)
incapacitadas menores de 65 años de edad.
Proveedores


Puede ser una institución, un médico, un
profesional de la salud o un suplidor.
Proveen a los beneficiarios servicios de salud
o equipo médico, en el caso de los
suplidores.
Proveedores Participantes (PAR)

Aquellos que han firmado contrato de
participación con Medicare


Aceptan la asignación de los cargos que se
establecen
Incluyen hospitales, instalaciones de enfermería
especializada, agencias de servicios de salud en
el hogar, hospicios, instalaciones de rehabilitación
comprensiva, proveedores de terapia física
ambulatoria ocupacional; servicios de patología
del habla.
Proveedores No Participantes (NPAR)


Aquellos que no han firmado contrato de
participación con el Programa Medicare.
Éstos pueden aceptar o no aceptar los
cargos o asignación que se establece

si no aceptan, le cobrarán al beneficiario
directamente la cantidad total por el servicio
ofrecido hasta la cantidad máxima establecida o
hasta un 15 por ciento adicional a lo establecido.
CHAMPVA

Plan de seguro de
salud gubernamental
para veteranos
incapacitados.
TRICARE

Plan de salud
gubernamental para
dependientes
elegibles de personal
militar activo.
Superbill



Hoja de encuentro (Encounter
form)
Récord de la visita del paciente
donde se presentan
procedimientos realizados,
cargos y diagnósticos con sus
respectivas codificaciones;
información del seguro médico
Se prepara según la
especialidad o subespecialidad
del médico.