Download BlueSelect Plan 13800

Para Grupos Pequeños
Resumen de Beneficios de Salud Plan 13800
Beneficios para Servicios Cubiertos
Cantidad que paga el Asegurado
Servicios en el Consultorio
Servicios en el Consultorio Médico
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Atención en el Consultorio Médico Fuera de la Red
Consulta por Internet (e-office) Dentro de la Red
Consulta por Internet (e-office) Fuera de la Red
$35 de Copago
$50 de Copago
1
2
DED más 50% del Coaseguro
$10 de Copago
DED más 50% del Coaseguro
Servicios Avanzados de Imágenes (AIS, por sus siglas en inglés) (Imágenes por
Resonancia Magnética [MRI, por sus siglas en inglés], Angiografía por Resonancia Magnética
[MRA, por sus siglas en inglés], Tomografía por Emisión de Positrones [PET, por sus siglas
en inglés], Tomografía Computarizada [CT, por sus siglas en inglés], Medicina Nuclear)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$200 de Copago
DED más 50% del Coaseguro
Visita Inicial por Maternidad (se paga sólo la primera visita)
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$35 de Copago
$50 de Copago
DED más 50% del Coaseguro
Inyecciones Antialérgicas (por visita)
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
$10 de Copago
$10 de Copago
DED más 50% del Coaseguro
Cuidados Preventivos
Servicios Preventivos de Rutina para Adultos y Niños, Servicios de
Bienestar y Vacunas
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$0
50% del Coaseguro
Mamografías
Dentro de la Red y Fuera de la Red
$0
Colonoscopía (De rutina para personas de 50 años o más, luego se aplica el programa de
frecuencia)
Dentro de la Red y Fuera de la Red
$0
Farmacia BlueSelect
Para obtener los mayores ahorros en sus medicamentos, asegúrese siempre de que la farmacia pertenezca a la red BlueSelect. Sus
medicinas le costarán menos si usa proveedores de la red. Hemos identificado algunos medicamentos como ‘medicamentos
especiales’. Estos medicamentos se incluyen como ‘medicamentos especiales’ en la Guía de Medicamentos de BlueSelect. A fin de
estar cubiertos bajo su programa de farmacia al costo compartido Dentro de la Red, se deben adquirir en una Farmacia Especializada
de BlueSelect.
Deducible de Farmacia
$0
Programa de Medicinas Recetadas Dentro de la Red
Farmacia de Venta al por Menor y Especializada – Genéricos / De Marca
Pedido por Correo (90 días) – Genéricos / De Marca
$15 / Sin Cobertura
Sin Cobertura
Programa de Medicamentos Recetados Fuera de la Red
Farmacia de Venta al Por Menor y Especializada – Genéricos / De Marca
Pedido por Correo (90 días) – Genéricos / De Marca
50% del Coaseguro / Sin Cobertura
Sin Cobertura
El beneficio de Farmacias de BlueSelect también proporciona cobertura para anticonceptivos orales Recetados Genéricos, diafragmas
Recetados Genéricos y suministros y equipo para personas con diabetes.
1
2
DED = Deducible por Periodo de Beneficios (por sus siglas en Inglés)
El Coaseguro es el porcentaje que paga el asegurado por los servicios.
Nota: Los servicios Fuera de la Red pueden estar sujetos a la facturación del saldo.
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Para Grupos Pequeños
Resumen de Beneficios de Salud Plan 13800
Beneficios para Servicios Cubiertos
Cantidad que paga el Asegurado
Cuidados Médicos de Emergencia
Centro de Cuidados de Urgencia
Dentro de la Red
Fuera de la Red
DED más 50% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
3
Servicios en Salas de Emergencia (ER) (por visita)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
DED más 50% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
Servicios de Ambulancia (Viaje terrestre, viaje por aire y agua, máximo
$5,000
DED Dentro de la Red más 50% del Coaseguro
combinado por día)
Dentro de la Red y Fuera de la Red
Servicio de Diagnóstico para Pacientes Ambulatorios
4
Servicios en Centros Independientes de Exámenes de Diagnóstico
(por visita) (por ej., Radiografías) (Incluye Servicios del Proveedor)
Servicios de Diagnóstico Dentro de la Red (excepto AIS)
Servicios Avanzados de Imágenes Dentro de la Red (AIS) (MRI, MRA,
PET, CT, Medicina Nuclear)
Fuera de la Red
DED más 50% del Coaseguro
$200 de Copago
DED más 50% del Coaseguro
3
Servicios en Establecimientos de Cuidados Ambulatorios (por visita)
(por ej. Análisis de Sangre y Radiografías)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$300 de Copago
DED más 50% del Coaseguro
Servicios de Otros Proveedores
3
Servicios de Proveedores en el Hospital y Sala de Emergencia
Dentro de la Red y Fuera de la Red
DED Dentro de la Red más 50% del Coaseguro
Servicios de Proveedores de Radiología, Patología y Anestesiología en un
Centro Quirúrgico Ambulatorio (ASC, por sus siglas en inglés)
Dentro de la Red y Fuera de la Red
DED Dentro de la Red más 50% del Coaseguro
Servicios de Proveedores en otros Establecimientos que no sean el
4
Consultorio Médico, el Hospital o la Sala de Emergencia
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
DED más 50% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
Otros Servicios Especiales
Beneficio Combinado de Terapia Cardiaca, Ocupacional, Física, del Habla, de
Masajes y Manipulación de la Espina Dorsal para Pacientes Ambulatorios
(Máx. PBP5)
25 Visitas
Establecimientos que no sean el Hospital o el Consultorio Médico
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Servicios Ambulatorios en el Hospital (por visita)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$50 de Copago
DED más 50% del Coaseguro
$45 de Copago
DED más 50% del Coaseguro
Centro de Cuidados Médicos Especializados (Máx. PBP 60 días)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
DED más 50% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
Hospicio para Enfermos Terminales
Dentro de la Red
Fuera de la Red
DED más 50% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
3
Incluye servicios proporcionados en un Hospital, Centro Psiquiátrico o centro de Abuso de Sustancias.
Incluye servicios proporcionados en establecimientos que no sean Hospitales, Centros Psiquiátricos, Centros de Abuso de Sustancias ni
Consultorios Médicos.
5
PBP = Por Período de Beneficios (por sus siglas en inglés)
4
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Para Grupos Pequeños
Resumen de Beneficios de Salud Plan 13800
Beneficios para Servicios Cubiertos
Cantidad que paga el Asegurado
Servicios Hospitalarios/Quirúrgicos
Centro Quirúrgico Ambulatorio (ASC)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
4
DED más 50% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
4
Servicios de Proveedores Proporcionados en un ASC
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
DED más 50% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
3
Centros de Hospitalización y Servicios de Rehabilitación (por admisión)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
Límite de Servicios de Rehabilitación - 21 días PBP
$1,500 de Copago
DED más 50% del Coaseguro
3
Servicios Ambulatorios en el Hospital (por visita)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
$300 de Copago
DED más 50% del Coaseguro
3
Servicios en Salas de Emergencia (ER) (por visita)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
DED más 50% del Coaseguro
DED más 50% del Coaseguro
Servicios de Organizaciones de Proveedores Exclusivos (EPO, por sus siglas en inglés)
Recuerde que con BlueSelect hay ciertos servicios y suministros que SOLAMENTE tienen cobertura si consulta a los proveedores
Exclusivos dentro de la red de BlueSelect. Es muy importante que considere el impacto en el costo si está pensando escoger a un
proveedor diferente de los proveedores exclusivos designados para los servicios que se presentan a continuación. Si lo hace, deberá
pagar la factura en su totalidad.
4
Laboratorio Clínico Independiente (por ej., Análisis de Sangre)
Dentro de la Red / Fuera de la Red
Salud Mental (Máx. PBP; paciente hospitalizado /ambulatorio; Máx. de por Vida) /
Dependencia de Sustancias (Máx. PBP; paciente hospitalizado / ambulatorio)
Servicios en Centros de Hospitalización (por admisión)
Dentro de la Red / Fuera de la Red
Servicios de Proveedores en Hospital y Sala de Emergencia
Dentro de la Red / Fuera de la Red
Servicios en Establecimientos de Cuidados Ambulatorios (por visita)
Dentro de la Red / Fuera de la Red
Visita al Consultorio como Paciente Ambulatorio
Médico Familiar Dentro de la Red
Especialista Dentro de la Red
Fuera de la Red
Equipos Médicos Duraderos, Prótesis y Ortótica
Dentro de la Red / Fuera de la Red
$0 /Sin Cobertura
30 días / 20 visitas
Desintoxicación como paciente hospitalizado
únicamente / 20 visitas
$1,500 de Copago / Sin Cobertura
$50 de Copago / Sin Cobertura
$300 de Copago / Sin Cobertura
$35 de Copago
$50 de Copago
Sin Cobertura
3
$0 / Sin Cobertura
Cuidados de la Salud en el Hogar
Dentro de la Red / Fuera de la Red
$0 / Sin Cobertura
Características Financieras
Deducible por Periodo de Beneficios (DED) (Por Persona / Total Familiar)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
(DED es la cantidad que debe asumir el asegurado antes de que BCBSF pague)
$1,500 / No Corresponde
$4,500 / No Corresponde
Coaseguro
Dentro de la Red
Fuera de la Red
(El Coaseguro es el porcentaje que paga el asegurado por los servicios)
50%
50%
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Beneficios para Servicios Cubiertos
Cantidad que paga el Asegurado
Características Financieras (continuación)
Gastos Máximos de Desembolso (Por Persona / Total Familiar)
Dentro de la Red
Fuera de la Red
(El Desembolso Máximo incluye el DED, el Coaseguro y los Copagos, y el PAD; no
incluye los Medicamentos Recetados. El Desembolso Máximo Dentro de la Red y el
Desembolso Máximo Fuera de la Red son independientes y, como tales, se
acumulan por separado y se aplican por separado.) (No se incluyen los cargos no
cubiertos, las reducciones de multas de beneficios, los cargos por que excedan de
los límites máximos de beneficios, ni los cargos por encima de la Cantidad
Permitida.)
Máximo Total de Beneficios de por Vida
$10,000 / $10,000
$30,000 / $30,000
Sin límite
Un Conjunto de Programas y Servicios de Valor
Agregado*
 MyBlueService es su punto de acceso por Internet a todo lo
que necesita saber acerca de su plan de beneficios de salud,
y nuestras herramientas de autoservicio. Estas herramientas
ahora incluyen WebMD, un sitio de Internet disponible
solamente para nuestros asegurados.
 Acceso a valiosos recursos e información sobre la salud,
incluyendo apoyo para la toma de decisiones relacionadas
con el cuidado de la salud, nuestro directorio de proveedores
en Internet en bcbsfl.com (inglés) o floridasaludable.com
(español) y otras herramientas de apoyo interactivas también
disponibles por Internet.
 Descuentos para cuidado de la vista, cuidado de la audición,
 Acceso por Internet a consultorios médicos participantes para
consultas por Internet, programar o cancelar citas,
reabastecer recetas y mucho más.**
cuidados alternativos, centros de acondicionamiento físico,
cascos para bicicletas y mucho más, a través de nuestro
®
programa Blue365 .
Acceso a Nuestras Importantes Redes
BlueSelect® es la Red de Proveedores Preferidos / Proveedores Exclusivos, designados como “Dentro de la Red” para este
plan. Su plan de salud tiene acceso abierto, lo que significa que puede elegir a cualquier médico u hospital que desee, cuando
lo desee. Sin embargo, podrá reducir sus gastos de desembolso si usa proveedores que sean parte de nuestra red de
proveedores de BlueSelect. BlueSelect está integrada por hospitales, médicos y proveedores auxiliares independientes. Para
aprovechar al máximo su cobertura y sus beneficios, y para recibir los mayores ahorros, le recomendamos usar los servicios de
los proveedores que forman parte de BlueSelect siempre que necesite atención médica.
El lugar a donde acuda determina la cantidad que paga
Antes de seleccionar un proveedor, consulte los documentos de su plan para obtener información detallada sobre cómo
aprovechar al máximo su cobertura y reducir sus gastos de desembolso. La cantidad que usted debe pagar variará si visita un
hospital, un consultorio médico, un centro quirúrgico o un especialista; o si selecciona proveedores dentro de la red de BlueSelect
o elige uno fuera de la red.
No necesitará ser referido para recibir cuidados de un proveedor de BlueSelect. Sin embargo, recuerde que si no recibe cuidados
de un proveedor Exclusivo para los servicios mencionados anteriormente, deberá pagar la tarifa completa.
Acceso a servicios fuera del área de cobertura
Si viaja fuera de su área de cobertura normal a lugares donde no sea fácil conseguir Proveedores Exclusivos y necesita cuidados
o servicios de emergencia para tratar una condición médica de urgencia, Blue Cross and Blue Shield of Florida (BCBSF) cubrirá
dichos servicios con un nivel de beneficios Dentro de la Red.
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Para Grupos Pequeños
Resumen de Beneficios de Salud Plan 13800
Información importante relacionada con la Cobertura de BlueSelect
Algunos servicios, como los Servicios Avanzados por Imágenes y los Medicamentos Especiales, requieren autorización previa
antes de obtener el servicio. Aunque es su responsabilidad confirmar el estado de participación en la red de un proveedor antes
de recibir el servicio, igualmente es responsabilidad del proveedor obtener la autorización previa. Si no hay una autorización
previa registrada, el resultado será la denegación de la reclamación. Si elige ver a un proveedor no participante para algunos
servicios, como los Servicios Avanzados por Imágenes, usted está en la obligación de garantizar que exista una autorización
registrada para recibir cobertura completa por dichos servicios. Consulte su Folleto de Beneficios de BlueSelect para saber
cuándo puede necesitar tomar medidas para garantizar el acceso completo a los beneficios.
Todos los servicios indicados más abajo están sujetos a una Disposición de Proveedores Exclusivos. Si usa un proveedor
Exclusivo para alguno de estos servicios, se aplicará la participación del costo Dentro de la Red para el asegurado. Sin embargo,
si usa otro proveedor para estos servicios, no habrá ninguna cobertura y usted deberá pagar la cantidad total (excepto en algunas
situaciones, como en los casos de emergencia). Se ofrece información más detallada en el Folleto de Beneficios de BlueSelect.





Equipos Médicos Duraderos y Suministros (por pedido)
Laboratorio Clínico Independiente (por visita)
Cuidado de la Salud en el Hogar (por visita)
Atención de la Salud Mental
Tratamiento y Atención por Dependencia de Sustancias
Aseguramiento de Calidad: BCBSF tiene un programa de aseguramiento de calidad para evaluar los servicios de los
proveedores Exclusivos. El aseguramiento de calidad incluye revisión formal de los cuidados, identificación de problemas,
medidas correctivas y evaluación de las medidas que han sido tomadas.
Como Apelar una Decisión Desfavorable de Beneficios o Presentar una Queja: Usted tiene derecho a apelar una Decisión
Desfavorable de Beneficios o presentar una Queja en nuestras oficinas. Su apelación o queja será revisada mediante el proceso
de revisión que se describe en su contrato. Debe ser enviada por escrito a nuestras oficinas para ser sometida a una apelación
interna en un lapso de 365 días a partir de la apelación original. Sin embargo, si se trata de una Decisión de Cuidados Simultánea,
puede requerir que la presente en un periodo de tiempo más corto de la notificación de la denegación.
Programa de Asistencia al Suscriptor: El Programa de Asistencia al Suscriptor (SAP, por sus siglas en inglés) es un programa
disponible en el estado de Florida para ayudarle con las quejas que no han sido resueltas satisfactoriamente por BCBSF. Usted
debe completar todo el proceso de quejas de BCBSF antes de presentar una queja con el SAP, y su apelación debe ser enviada
al SAP en un plazo de 365 días a partir de que termine el proceso de BCBSF. Podrá encontrar información más detallada en el
Folleto de Beneficios de BlueSelect.
* Como una gentileza, Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. ha celebrado acuerdos con varios proveedores para ofrecer a sus asegurados
elementos de valor agregado, entre ellos servicios y herramientas de apoyo para toma de decisiones. Estos programas no forman parte de la
cobertura del seguro. Todas las decisiones que tomen los asegurados relacionadas con criterios médicos/clínicos deben ser tomadas en
conjunto con su Médico, dado que ni BCBSF ni los proveedores de estos servicios suministran asesoramiento ni cuidados médicos.
** Como cortesía, Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc. ha celebrado un acuerdo con un proveedor para ofrecer, como un elemento de
valor agregado, un servicio de comunicaciones seguras por Internet entre sus asegurados y los médicos participantes. Los términos escritos de
su póliza, certificado o folleto de beneficios determinan cuáles son los servicios cubiertos.
Este documento no es un contrato de seguro ni un Folleto de Beneficios. El Resumen de Beneficios anterior muestra solamente una
descripción parcial de los muchos beneficios y servicios cubiertos por Blue Cross and Blue Shield of Florida, Inc., una licenciataria
independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. Si desea una descripción completa de los beneficios y las exclusiones, consulte el
Programa de Beneficios y el Folleto de Beneficios de BlueSelect de Blue Cross and Blue Shield of Florida; sus términos prevalecen.
Este documento es una traducción de su original escrito en inglés. Los términos en inglés prevalecerán en caso de alguna disputa con respecto
al significado de este documento o sus términos.
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