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BT Orthotic Labs, Inc. / Registro del paciente Información del Paciente Sr. /Sra. /Srita.________________________ ______________ _________________________ Nombre Segundo Nombre Appellido Direcciόn:_______________________________________________________ No. De Telèfono_________________ Ciudad:____________________Estado:_____ CodigoPostal:__________ Telèfono de trabajo________________ Encaso de Emergencia/ Nombre _____________________________ No. de Telèfono _______________________ No. de Seguro Social ______-­‐______-­‐______ □ H □ M Estado Civil ______ Fecha de Nacimiento: ____________ Doctor que lo Refirio ________________________________ Telefono: ____________________________ ¿Es usted diabèico? Si □ No □ En cas afirmativo, nombre y dirección de su medico del tramiento del la diabetes Nombre ___________________________________________________Telefono _________________ Direccion___________________________________________________________________________ ¿Es su condicion resultado de una lesión? Si □ No □ Fecha de la lesión ________________________ En caso afirmativo, que tipo de lesión? ______________________________________________________________ ¿Es la lesión o herida relacionada al trabajo o un accidente de tráfico? ___________________________________ Nomdre de Aseguranza de su accidente _____________________________________________________________ Nombre del ajustador de la compania de seguros_____________________________ Telèfono _______________ Numero De caso # _____________________________ Información de Aseguranza Primera Aseguranza: _______________Número De Póliza ___________ Número De Grupo Mèdico ___________ Nombre del Asegurado ___________________________ Relación___________ Fecha de Nacimiento___________ Segundo Aseguranza: ______________Número De Póloza ____________ Número De Grupo Mèdico ___________ Nombre del Asegurado ___________________________Relación ___________ Fecha de Nacimiento __________ Por favor presente su tarjetas de póliza/ aseguanza y licencias de manejar para poder hacer copias Certifico que la información propocionada por mi es veridical, precisa y completa Firma del paciente o person responsable____________________________ Fecha _____________________ BT ORTHOTIC LABS, INC. Consentimiento para tratamiento Mediante mi firma al pie, por el presente autorizo a que BT Orthotic Labs, Inc. y sus empleados, me proporcionen servicios Ortopédicos a mí o a la persona a mi cargo. Los autorizo a tomar cualquier y todas las medidas, yesos, moldes, fotografías, seguimiento, etc. que sean necesarias para diseñar, fabricar, probar y entregar los aparatos prescritos. Acuerdo de pago Yo _______________________________ entiendo que algunas pólizas de seguro no cubren completamente todos los gastos. Acepto asumir la responsabilidad por cualquier co-­‐pago aprobado y / o montos de deducible de los procedimientos que estén dentro de la cobertura y por todos los gastos de cualquier procedimiento que no tenga cobertura. No aceptamos asignación por ortosis de pies a la medida. SE REQUIERE UN DEPÓSITO DEL 50% ANTES DE LA FABRICACIÓN DE CUALQUIER APARATO A LA MEDIDA. Cada aparato es específico para el paciente por lo que NO SE HACEN REEMBOLSOS en los aparatos hechos a la medida. Firma: _________________________________ Fecha: __________________________ BT ORTHOTIC LABS, INC.
Cesión de beneficios / Autorización para divulgar información Solicito que los beneficios autorizados del seguro privado, de Medicare o de Medicaid se utilicen para pagar a BT Orthotic Labs, Inc. por cualquiera de los servicios provistos por BT Orthotic Labs, Inc., que estén dentro de la cobertura. Acepto pagarle a BT Orthotic Lab, Inc. el deducible y / o el coseguro de mi reclamo. Autorizo a todo poseedor de información médica sobre mí, a divulgarla a los centros de Medicare & Medicaid Services (CMS) y sus agentes, o a cualquier empresa privada de seguros para determinar estos beneficios o los beneficios pagaderos por los servicios relacionados que necesiten tal información. Además certifico que la información proporcionada por mí es verdadera, precisa y completa. Entiendo y acepto que soy responsable por los siguientes gastos: cualquiera de los servicio que mi plan de seguro considere “sin cobertura”, todos los montos del coseguro y / o co-­‐pago, todos los deducibles, cualquier monto que exceda los límites de los beneficios de mi plan de seguro y cualquier monto que mi plan de seguro considere sin cobertura por no haber estado asegurado en la fecha del servicio. Confirmo haber recibido 1) una copia del Aviso de Políticas de Confidencialidad (NPP, por sus siglas en inglés) de BT Orthotic Labs, Inc. 2) los Estándares de proveedores de equipo, prótesis, férulas y suministros médicos duraderos (DMEPOS, por sus siglas en inglés) de Medicare para el Paciente, la Declaración de derechos, la Garantía y las responsabilidades del paciente, y 3) la Política financiera de BT Orthotic Labs, Inc. Firma del paciente o persona responsable____________________ Fecha________________ Si es la persona responsable, por favor complete a continuación: Nombre en letra de imprenta (o de molde)_______________________________________ Dirección_____________________________________________________________________ Relación con el paciente: ___________________________ Motivo por el cual el paciente no puede firmar:_______________________________________ Sólo por el Aviso de Políticas de Confidencialidad, describa la autoridad de la Parte responsable para actuar en representación del paciente:________________________________________ Fecha de entrada en vigencia del formulario: 16/6/2012 AVISO DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD
para BT ORTHOTIC LABS, INC.
Este Aviso describe cómo podría ser utilizada y revelada su información médica y
cómo puede usted tener acceso a dicha información.
Por favor revise cuidadosamente la información.
Si tiene cualquier pregunta relacionada con este Aviso por favor comuníquese al
(631) 470-3778 con Melissa Irizarry, nuestra Funcionaria en materia de Privacidad.
Nuestro compromiso de proteger su información médica
El presente Aviso de Prácticas de Confidencialidad describe cómo podríamos utilizar y
revelar su Información Médica Confidencial (“PHI” por sus siglas en inglés) para llevar
a cabo tratamientos, pagos u operaciones de atención médica y para otros fines que se
encuentren permitidos o exigidos por ley. También describe sus derechos de acceso y
control a su propia Información Médica Confidencial. Su “Información médica
confidencial” se define como cualquier información médica, verbal o escrita sobre
usted, incluyendo datos demográficos que pueden ser utilizados para identificarlo. Ésta
es la información médica que genera o recibe su proveedor de atención médica, y que
está relacionada con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura.
Nos comprometemos firmemente en proteger su Información Médica Confidencial.
Creamos un registro médico sobre la atención médica que recibe porque necesitamos la
constancia escrita que nos permita proporcionarle el tratamiento adecuado y cumplir
con varios requerimientos legales. Transmitimos cierta información médica relacionada
con su atención médica con el fin de obtener el pago por los servicios que usted recibe y
utilizamos cierta información en nuestras operaciones cotidianas. Este Aviso le
informará sobre las diversas formas en que utilizamos y revelamos su información
médica y describirá sus derechos y nuestras obligaciones con respecto al uso y
divulgación de su información médica. También le solicitaremos que acuse recibo de
este Aviso la primera vez que venga o utilice alguna de nuestras instalaciones, porque la
ley nos exige que hagamos un esfuerzo de buena fe por obtener su confirmación de
haberlo recibido..
La ley nos exige:
Asegurarnos de que cualquier información médica o sobre su salud que esté en nuestro
poder, que lo identifique, se mantenga en forma confidencial y sea utilizada o revelada
únicamente de acuerdo con nuestro Aviso de Prácticas de Confidencialidad y las leyes
pertinentes,
Cada cierto tiempo proporcionarle a usted el presente Aviso sobre nuestras
obligaciones legales y prácticas de confidencialidad, y
Atenernos a los términos establecidos en el Aviso de Prácticas de Confidencialidad.
Resumen de AVISO DE PRÁCTICAS DE CONFIDENCIALIDAD BT ORTHOTIC LABS, INC.
Este resumen describe de manera breve la información importante contenida en
nuestro Aviso de Prácticas de Confidencialidad. Recomendamos se tome el tiempo
suficiente para leer el Aviso completo que se adjunta al presente resumen.
Nuestro Aviso de Prácticas de Confidencialidad describe cómo podríamos utilizar y
revelar su información médica confidencial para llevar a cabo tratamientos, pagos u
operaciones de atención médica y para otros fines que se encuentren permitidos o
exigidos por ley. También describe sus derechos de acceso y control a su propia
información médica confidencial. Su “información médica confidencial” se define como
cualquier información médica, verbal o escrita sobre usted, incluyendo datos
demográficos que pueden ser utilizados para identificarlo. Ésta es la información
médica que genera o recibe su proveedor de atención médica, y que está relacionada
con su salud o condición física o mental pasada, presente o futura.
Este Aviso le informará sobre las diversas formas en que usamos y revelamos su
información médica y describirá sus derechos y nuestras obligaciones con respecto al
uso o divulgación de su información médica. También le solicitaremos que acuse
recibo de este Aviso la primera vez que venga o utilice alguna de nuestras
instalaciones, porque la ley nos exige que hagamos un esfuerzo de buena fe por
obtener su confirmación de haberlo recibido.
La ley nos exige:
1. Asegurarnos de que toda información médica o sobre su salud en nuestro
poder, que lo identifique, se mantenga en forma confidencial y sea utilizada o
revelada únicamente de acuerdo con nuestro Aviso de Prácticas de
Confidencialidad y las leyes pertinentes,
2. Proporcionarle a usted el Aviso completo de nuestras obligaciones legales y
Prácticas de Confidencialidad, y
3. Atenernos a los términos establecidos en el Aviso de Prácticas de
Confidencialidad que obra en efecto cada cierto tiempo.
Póliza Financiera Gracias por haber elegido BT Orthotic Labs, Inc. Estamos comprometidos con el éxito de su cuidado. Por favor, comprenda que el pago de su factura es parte de su tratamiento y cuidado. La siguiente información se presenta como un acto cortesía para aclarar su responsabilidad financiera en relación con los servicios profesionales prestados por BT Orthotic Labs, Inc. Este documento no cubre todas las situaciones y no debe interpretarse como una lista de todos los sectores de todos las posibles situaciones. Si un determinado contrato ordenante (Compensción del Trabajador) está en conflicto con alguna de las pólizas a continuación, el contrato ordenante sustutuirá a la póliza en conflicto. Como parte de nuestro Compromiso de servicio a usted, haremos todos los esfuerzos posibles para verificar sus beneficios de seguro en el momento de recibir los servicios. Sin embargo, la verificación o autorización de seguro no es garantía de pago seguro. Esto solo, permite a nuestra oficina proporcionarle una aproximación preliminar del saldo por el asegurado al momento de la entrega del product. Su porción, está sujeta a cambios basados en la determinación final de su compañia de seguros. ¿Cuál es mi reponabilidad financiera para los sservicios? Su responsabilidad financier depended de una variedad de factores. Se expica a continiación. Si usted tiene…. Usted es Responsible…. Nuestro personal va a ….. Plan de seguro con el Si los servicios que recibe están asegurados, El saldo (co-­‐
Comunicarse con su plan de seguro que estamos pago, deducibles, co-­‐seguro, etc.) se salda antes de o en el dia para obtener elegibidad, contratados de entrega. informción de beneficios y el saldo del paciente (co-­‐pago, deducible, co-­‐seguro etc.) Si los servicios recibidos no están cubiertos por su seguro: El Someter el reclamo a su seguro. pago complete se debe saldar de o en el diá de entrega. Pago en su totalidad antes de o en el día de entrega, a menos Comunicarse con su seguro para Plan de seguro con el que su plan esté de acuerdo en pagarnos directamente. obtener su elegibilidad y sus cual NO tenemos beneficios Fuera de la Red. contrato o con el cual NO somos proveedores Someter el reclamo sis u seguro de “En la RED-­‐de acuerdo en pagarnos directamente. proveedor” Medicare Parte B Si usted tiene Medicare Parte B, y no ha saldado su deducible, vamos a pedirle que lo salde antes de o en el día de entrega. Si usted no tiene un seguro secundario, tendrá que saldar su co-­‐seguro de Medicare antes de o en el día entrega. Si su total de servicios es menos de $250, saldar en completo antes de o en el día de entrega. Pago por cualquier servicio que no sea cubierto por Medicare, antes de o en el día de entrega. Compensación del Trabajador Si los servicios son cubiertos por su Compensación del Trabajador: La porción del paciente (si aplica) antes de o en el día de entrega. El pago de los servicios no autorizados por su Compesación de Trabajador se requiere antes de o en el día de entrega. El pago por completo se requiere antes de o en el día de entrega. Sin Seguro Comunicarse con Medicare y su seguro secundario (si aplica) para obtener elegibilidad e información sobre sus beneficios Someter su reclamo a Medicare, al igual que su seguro secundario Comunicare con su Compensación de Trabajo para obtener eligibilidad, información de beneficios y su saldo (si aplica) y a la misma vez obtener autorización (si aplica). Dejarle saber los cargos por los servicios obtenidos. Forma de Pago? Aceptamos pago al: Contado, Cheque, Tarjeta de Credito. NOTA: Cargos que no sean cubierto por su plan de seguro, y tambien co-­‐pagos y deducibles son su responsabilidad. Effective Date: 6/14/2012 MEDICARE DMEPOS ESTANDARES PARA SUPLIDORES Nota: Esta lista es una versión abreviada de los estándares todo suplidor de Medicare DMEPOS debe reunir para obtener y retener sus privilegios para facturación. La lista completa de éstos estándares, está en 42 C.F.R. pt. 424, sec 424.57 (c). 1. El Suplidor deberá cumplir con toda licencia aplicable del Gobierno Federal y Estatal y con todo requerimiento regulatorio, y no podrá contratar a un individuo o entidad para proveer esos servicios que requieran licencia. 2. El Suplidor deberá proveer información completa y actualizada en la solicitud para suplidor de DMEPOS, Cualquier cambio de ésta información deberá ser reportada al National Supplier Clearinghouse en 30 dias. 3. Una Persona autorizada (alguien cuya firma ate a la compania) Deberiá firmar la solicitud para obtener privilegios de facturación. 4. El suplidor dispensará las recetas/ órdenes de su propio inventario o deberá tener un contrato con otras compañías para la compra de los artículos necesarios pará dispensar las recetas/ ordenes. El suplidor no podrá tener contratos con ninguna entidad que esté excluída del programa de Medicare, cualquier programa de salud Estatal, o de programas Federales de procuramiento y no procuramiento. 5. El suplidor deberá informar a los beneficiaros de que pueden alquilar o comprar equipo médico durable económico o rutinariamente comprador, y de la opción de compra de los equipos alquilados una vez que lleguen a su término de alquiler. 6. El suplidor deberá notificar a los beneficiarios de la cobertura de las garantias y honrar toda garantia aplicable bajo la ley Estatal y reparar o remplazar sin costo alguno, todo articulo cubierto por Medicare. 7. El suplidor debrá mantener un local fisico en un lugar apropiado. Este estandard requiere que local sea accesible al público y esté atendidio durante las horas de operación. El local debrá medir por lo menos 200 pies ćubicos y tener espacio para guardar los expedientes médicos. 8. El suplidor deberá permitirle a CMS, o a sus agentes, que conduzcan inspecciones, para asegurar que el suplidor esté en cumplimiento con éstos estándares. El local del suplidor deberá ser accesible a los beneficiarios durante horas de negocios razonables y deberá mantener letrero visible incluyendo las horas de operación. 9. El suplidor debe mantener una línea de teléfono para el negocio la cual esté registrada bajo el nombre del negocio en el directorio local, o un número sin costo, disponible a través de la operadora. El uso exclusivo de un beeper, de una grabadora, de un servicio de contestadora o de un teléfono celular durante las horas de operación, está prohibido. 10. El suplidor debe tener seguro comprensivo de riesgo y responsabilidad por una cantidad de por los menos $300,000 que cubra los dos, el negocio y los clientes y empleados del suplidor. Si el suplidor manufactura sus propios artículos, éste seguro debe también cubrir riesgo y responsabilidad del producto y la operación en su totalidad. 11. El Suplidor debe estar de acuerdo en no iniciar contacto telefónico con beneficiarios, con algunas excepciones. Este estándard les prohíbe a los suplidores contactar a los beneficiarios de Medicare basados en alguna receta médica verbal a menos de que le aplique alguna excepción. 12. El suplidor es responsable de entregar y explicar a los beneficiarios cómo usar todo artículo cubierto por Medicare, y mantener prueba de entrega. 13. El suplidor debe contester preguntas y responder a toda queja los beneficiarios tengan, y mantener documentación de dichos contractos. 14. El suplidor debe dar mantenimiento y remplazar sin costo alguno o reparar directamente, o a través de un contrato de servicio con otra compañía, articulos cubiertos por Medicare que el suplidor haya alquilado a los beneficiarios. 15. El suplidor debe aceptar devoluciones de artículos de baja calidad o inadecuados de los beneficiarios (articulos cuya calidad sea inferior a la establecida para dicho artículo, o artículos que son inapropiados para el beneficiario en el momento de haber sido medidos y alquilados o vendidos). 16. El suplidor debe revelar éstos estándares para suplidores a cada beneficiario a quien provee articulos cubiertos por Medicare. 17. El suplidor debe revelar al Gobierno toda persona dueña, que tenga participación financiera o participación en el control del negocio. 18. El Suplidor no deberá transferir o reasignar su número de suplidor (eje: el suplidor no puede vender o permitir que otra entidad use su número de suplidor de Medicare). 19. El suplidor debe establecer un protocolo para resolver quejas de los beneficiarios relacionadas a éstos éstandares. Un registro de éstas quejas deberá ser mantenido en el local del suplidor. 20. El registro de las quejas debe incluir: nombre, dirección, número de teléfono y el número de Medicare (HICN) del beneficiario, un resumen de la queja y cualquier acción tomada para resolverla. 21. El suplidor debe acceder a proporcionarle a CMS cualquier información requerida por el estatuto y regulaciones de implementación de Medicare. 22. Todo suplidor debe ser acreditado por una organización de acreditación aprobada por CMS para obtener y retener sus privilegios para facturación. La acreditación debe indicar los productos y servicios especificos para los cuales el suplidor está acreditado, para que el suplidor reciba pago por esos productos (excepto ciertos productos farmaceuticos exentos). 23. Todo suplidor debe notificar a su organización de acreditación cuando abra un nuevo local de DMEPOS. 24. Cada local del suplidor, propio o subcontratado, debe cumplir con los estandares de calidad de DMEPOS y ser acreditado por separado para facturar a Medicare. 25. Todo suplidor debe revelar durante el periodo de inscripción, todos sus productos y servicios, incluyendo la adición de nuevos productos para los cuales está solicitando acreditación. 26. Debe cumplir con los reuisitos de fianza de garantía especficados en 42 C.F.R. 424.57(c). Fecha de implementación Mayo 4, 2009. 27. El suplidor debe obtener oxígeno de un suplidor que tenga licencia del Estado para suplir oxígeno. 28. El suplidor debe mantener documentación, órdenes y referidos, de acuerdo con las provisiones que se encuentran en 42 C.F.R. 424.51 (f). 29. Los suplidores de DMEPOS tienen prohibido compartir su local con ciertos otros proveedores u suplidores de Medicare. 30. Los suplidores de DMEPOS deben permanecer abiertos al público por un mínimo de 30 horas por semana con ciertas excepciones. 11/11/2010 Palmetto GBA Page 1 of 1 National Supplier Clearinghouse P.O. Box 100142 ▪ Columbia, South Carolina ▪ 29202-­‐3142 ▪(866) 238-­‐9652 A CMS Contacted Intermediary and Carrier