Download Manejo Farmacológico de proteinuria - medicina

NEFROLOGÍA 2
El doctor muestra una diapositiva sobre cómo se espera que este la prevalencia de diabetes mellitus en el
mundo para el año 2025, y recalca que el aumento significativo se asocia con la dieta occidental. La diabetes
reduce la expectativa de vida


Hay mucha mortalidad cardiovascular: las muertes de este origen son hasta 5 veces más
frecuentes. El riesgo de evento cerebrovascular es 3 veces más alto. Muchos de los pacientes
diabéticos que llegan a IRC que conforme empeoran y cae su TFG, el riesgo de muerte
cardiovascular aumenta. Esto es relevante al punto que a nefrología llegan pacientes en estadíos
avanzados y terminales, infartados, con secuelas de ictus, ceguera, que su única opción es terapia
de sustitución renal con diálisis peritoneal. El objetivo es reducir esto, detener la progresión de
diabetes hasta IRC en estadío terminal.
Recordar que la nefropatía diabética es la principal causa de IRC en el mundo. La neuropatía
diabética lleva a úlceras, gangrenas y amputaciones. La retinopatía diabética es la causa principal
de ceguera en edad laboral (en adultos mayores es más por problemas del cristalino).
NEFROPATÍA DIABÉTICA
RESTRICCIÓN DE PROTEÍNAS
Se discute mucho si en el manejo se debe incluir quitar o no la cantidad de proteínas en la dieta de estos
pacientes. En países pobres como el nuestro, se ha logrado demostrar que la restricción proteica enlentece
la progresión de la enfermedad, esto específicamente en pacientes con diabetes mellitus. Hay un estudio
hecho en 1991 en el cual se ve que ante diabetes mellitus y nefropatía diabética hay enlentecimiento de la
progresión de la enfermedad si se restringen las proteínas. Esto no se ha visto que sea efectivo en otros
pacientes, por ejemplo, hipertensos no diabéticos con insuficiencia renal.
EJERCICIO
Ayuda a controlar presión arterial y glicemia, que son factores de prevención del daño renal. Un buen
control de estos factores ayuda a evitar el progreso de la enfermedad, tanto de la IRC como de la nefropatía
diabética. Es importante a la hora de solicitar una recolección de orina de 24 horas decirle al paciente que
no realice ejercicio intenso el día que recolecta la muestra y el día previo, para poder estudiarlo en
condiciones basales y corroborar como va evolucionando con respecto al tratamiento.
RECOMENDACIONES PARA EL PACIENTE DIABÉTICO CON HIPERTENSIÓN




PA <130 sistólica y <80 diastólica
Restringir sodio en la dieta
Cuando hay microalbuminuria o nefropatía clínica con albuminuria, los bloqueadores del SRAA,
IECAS o ARAII han mostrado retardar o prevenir la progresión de la nefropatía.
Efecto de la dieta en modificación de la PA: se demostró en 1987 en un estudio que la modificación
de la dieta en control de la HTA disminuye el porcentaje de pacientes que requieren
farmacoterapia, y también el número de fármacos en los que sí la requieren.


Glicemia: La hemoglobina glicosilada debe ser < o igual 6,5. El control de la glicemia evita
complicaciones microvasculares, como lo es la nefropatía diabética. La mayoría de los pacientes
están entre 6,5-7,5%, lo cual no es lo ideal, pero indica que hay buen control. Cuando los valores
están entre 7,5-8% están mal controlados. De 8-10% es muy mal controlados, y por encima de 10%
indica pésimo control, y no es tan poco común ver estos niveles. Muchas veces con solo lograr
hacer conciencia y lograr controlar la glicemia se reduce la cantidad de proteínas que pierden en
orina.
Lípidos: Depende mucho del riesgo cardiovascular del paciente, principalmente LDL. Lo ideal es que
el HDL esté por encima de 40mg/dl. Si es diabético, hipertenso, nefropata con TFG disminuida se
buscan niveles de LDL de 100 o menores de 100mg/dl, lo cual es muy difícil considerando que lo
que se tiene en la CCSS es la lovastatina, la cual no es la mejor de esta clase, además de que
aumentan los triglicéridos, deterioro de función renal o riesgo de rabdomiólisis. Hay algunas guías
que sugieren que el LDL debe estar menor a 70mg/dl en pacientes con IRC y diabetes mellitus, lo
cual es casi que imposible.
En el estudio SHARP se demostró que la combinación de Simvastatina con Ezetimibe en pacientes con IRC se
logró reducción significativa del 17% del LDL en comparación con el placebo o con solo Simvastatina.

Proteinuria: En un estudio se realizó un seguimiento de pacientes a 9,5 años y logro demostrar que
22,4% por con microalbuminuria a los 9,5 años pasaban a macroalbuminuria, y un 5,45% con
normoalbuminuria pasaban a macroalbuminuria. De aquí la importancia de identificar a los
pacientes con microalbuminuria (que son la mayoría de los pacientes al momento del diagnóstico
de DM) y llevarlos a normoalbuminuria y evitar el progreso de la enfermedad. También demostró
que la combinación DM más microalbuminuria la mortalidad es de un 28%, y un 59% es por eventos
cardiovasculares y un 7% por IRC avanzada. Además, la albuminuria se asocia a una mayor
incidencia de HTA.
La asociación de albuminuria con HTA y dislipidemia aumenta el riesgo de cardiovascular, lo cual es el
Síndrome Metabólico →HTA, dislipidemia, obesidad y alteraciones en metabolismo de glucosa. Hay un
concepto importante, de que la albuminuria o proteinuria es un precursor de disfunción endotelial. Es
decir, estos son marcadores de que el riñón esta hiperfiltrando. Al igual que para los cardiólogos la PCR
ultrasensible es un marcador de disfunción endotelial, la hiperfiltración con proteinuria es para los
nefrólogos un marcador de disfunción endotelial.
Un control adecuado de glicemia, HTA, colesterol, suspender el tabaquismo y controlar farmacológicamente
la pérdida de proteínas en la orina con IECAS son los factores de prevención de daño renal que deben
establecerse y son variables. Hay otros factores no variables como la raza (donde los de raza negra tienen
mayores problemas de HTA y disfunción endotelial), factores genéticos, el sexo, la edad
MANEJO FARMACOLÓGICO DE PROTEINURIA
Se basa en el uso de:




Los IECAs: disminuyen la progresión de nefropatía diabética respecto al placebo.
Calcio antagonistas de liberación prolongada
Combinaciones de IECA y calcio antagonistas de liberación prolongada
ARAII



Los estudios muestran una reducción de la proteinuria del 35% respecto al placebo con el uso de
Losartán, lo cual es estadísticamente significativa. Por tanto, pacientes diabéticos con proteinuria e
HTA lo ideal es usar un fármaco que trabaje sobre el SRAA. No se ha demostrado que los ARAII sean
superiores a los IECAS. En el mismo estudio se muestra una reducción de progresión y mortalidad
con el uso de Lostartán. Este fármaco es además uricosúrico.
En otro estudio se muestra la incidencia y progreso de nefropatía diabética y tratamiento con
Ibersartán 150mg y 300mg (dosis plena) contra placebo, y se observa también mejoría con respecto
al progreso de la enfermedad.
Lo mejor para reducir proteinuria es usar dosis plena del medicamento (40mg de Enalapril,
300mg de Ibersartán). Estos fármacos han comprobado disminuir proteinuria en dosis plenas hasta
en un 38% con respecto al placebo. Muchos médicos no lo hacen por miedo a hiperkalemia o
mayor deterioro de función renal. Antes se hablaba de que los IECAS no se podían usar cuando la
creatinina es mayor a 2,5-3. Este temor se debe a que se les daba Enalapril o un ARAII y la
creatinina de 3 pasaba a 3,5 o 4, o subían el potasio. Luego se vio que era porque se reduce la
presión intraglomerular, y por ende la hiperfiltración. Lo importante es que la proteinuria mejore
por encima del deterioro de la creatinina.
Sin embargo, hay pacientes que viven gracias a la hiperfiltración. Por ejemplo, un paciente con una
creatinina de 3 y proteinuria de 5g, y se le da 150mg de Ibersartán o 20mg de Enalapril y la
creatinina sube de 3 a 6 es porque a este paciente no se le puede jugar con el eje SRAA, dado que
no tiene reserva funcional renal. En estos casos es mejor considerar diálisis. Algunos de los
pacientes al retirarles el IECA o el ARAII puede que retornen a los niveles de creatinina previos,
otros puede que queden en 4,5 o 5, y otros quedarán en 6. Esto depende de la reserva funcional
renal, por tanto, hay que mantenerlos en control. Se inicia el medicamento y se evalúa en 2
semanas- máximo 1 mes.
Si hay un aumento leve del potasio, pero bajo la proteinuria, es preferible tratar la hiperkalemia
que quitar el fármaco. Por ejemplo, que este con K+ de 5,6 pero bajo la proteinuira, se prefiere dar
Kayexalate o alguna otra resina de intercambio iónico para bajar el nivel de K+, o bien modificar la
dieta. Algunos alimentos con mucho K+ son higos, plátano maduro, banano, plátano verde, frijoles
(más el rojo que el negro), jugo de naranja, semillas y nueces como maní, chocolates, aguacate,
melón, etc. De igual manera, es importante controlar el K+ y prevenir hiperkalemias con arritmias
mortales.
Otro error de concepto es que el aumento de dosis de 150mg a 300mg de Ibersartán causará en el
paciente hipotensión. Lo que se disminuye es 2-3mmHg, máximo 5mmHg de PA. Los IECAs y ARAII
son fármacos normotensores, no tanto hipotensores. Esto es lo que permite que pacientes con
sindromes nefróticos u otro tipo de proteinurias que no son hipertensos podamos darles estos
fármacos.
Hay que recordar que si se controla la PA se controla también la proteinuria. Sin embargo, no es
solo con esto, si no que se ha visto que hay diferencia significativa entre el uso de Amlodipina que
es un Ca+ antagonista contra Valsartán (ARAII) en control de proteinuria, a pesar de que en control
de PA sean similares. Esto por el efecto de clase sobre el SRAA.
 Ante un paciente hipertenso diabético, con microalbuminuria hay que usar IECA o ARAII,
tratando de llevarlo a dosis plena. Se ha visto que las combinaciones de IECA y ARAII si son


efectivas, particularmente si ya se llegó a dosis plena con alguno de los dos, se podría
iniciar a añadir el otro. Más recientemente se ha empezado a asociar a estos fármacos, ya
sea el IECA o el ARAII, un inhibidor de aldosterona, como la espironolactona. El problema
con estos es la hiperkalemia, ya que estos son ahorradores de K+, y además un paciente
en IRC tiene K+ alto. Entonces lo que se hace es no llevar la espironolactona a dosis
plena. La dosis máxima es de 200mg, en la CCSS la pastilla es de 100mg, por lo que se usa
25mg (1/4 de pastilla). De igual manera, la combinación IECA o ARAII con espironolactona
a dosis bajas requiere un control estricto de K+.
NOTA: La espironolactona también se usa en pacientes con IAM previos con bajas
fracciones de eyección. Se les da dosis de 12.5mg o 25mg y se ha visto que aumenta
contractibilidad cardiaca y mejorías de ICC. Los IECA y ARAII también, solo que en dosis
bajas porque no es para control de proteinuria.
Si es un paciente con inicio reciente de diabetes, sin microalbuminuria y sin HTA, no es tan
importante el IECA o ARAII porque no se está tratando proteinuria, y no se está
previniendo el progreso de la enfermedad.
EL SR. WAZOWSKY...