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Dra. Milagros Sáez Baños
Instituto de Gastroenterología
Sedación del paciente
determina
eficiencia
seguridad
costo
ENDOSCOPIA
Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey
Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A., Ariel A. Benson,
B.A.,Kenneth M. Miller, M.D., Valerie Durkalski, Ph.D., M.P.H., and James Aisenberg, M.D.
Am J Gastroenterol 2006;101:967–974
La utilización de sedación en
procedimientos de rutina endoscópicos
varia en el mundo:
ESTADOS UNIDOS
ALGUNOS
PAISES DE EUROPA
98%
EGDs
COLONOSCOPIAS
NO
SEDACION
A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate
sedation for routine endoscopic procedures.
Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD. Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.
Conjunto de estados
Sedación
mínima
ansiolisis
Sedación Sedación
moderada profunda
Anestesia
general
conciencia
Responde
a comandos verbales
espontáneamente o
a través de estímulos
luminosos o táctiles
Paciente no despierta
fácilmente
Responden a estímulos
repetidos o dolorosos
INADECUADA VENTILACION
ESPONTANEA
VENTILACION ESPONTANEA
REQUIERE ASISTENCIA
Escala de Ramsay del nivel de sedación
1. Paciente ansioso,
agitado
2. Paciente cooperador,
orientado, tranquilo
Sedación
mínima
3. Paciente dormido,
con respuesta a
ordenes sencillas
4. Dormido, con breves
respuestas a la luz o el
sonido
Sedación
moderada
6. No responde
5. Paciente dormido,
solo responde al dolor
Sedación
profunda
Anestesia
general
Ramsay MA, Savege TM, Simpson BR. Controlled sedation with alphaxalonealphadolone. BMJ 1974; 22: 656–659.
La sedación conlleva riesgos que
pueden comprometer el resultado de
las endoscopias, incluso la vida del
paciente
754 casos de complicaciones incidentales
La mayoría de las
complicaciones están
relacionadas con el uso de
sedantes y analgésicos
La mitad de las
muertes en relación
con el uso de
sedantes y anestésicos
Kaneko E, Harada H, Kasugai T, Ogoshi K, Niwa H. The 4th national survey of
incidental complications associated with gastrointestinal endoscopy (1998–
2002). Gastroenterol. Endosc. 2003; 46: 54–61 (in Japanese).
COMUNMENTE LA ENDOSCOPIA SE
EFECTUA ENTRE NIVELES MODERADO
Y PROFUNDO DE SEDACION
Sin embargo:
“La sedación moderada brinda adecuados
niveles de ansiolisis, control del dolor y
amnesia y es mucho mas segura”
Waring JP, Baron TH, Hirota WK, et al. Guidelines for conscious sedation
and monitoring during gastrointestinal endoscopy. Gastrointest Endosc 2003;58:317-22.
COMPARACION
Sedación moderada
Nivel de
conciencia
Animo
Colaboración
del paciente
Reflejos
Signos vitales
Sedación profunda
Anestesia general
consciente
inconsciente
inconsciente
modificado
no valorable
no valorable
posible
imposible
conservados
estables
imposible
Disminuidos o ausentes
Riesgo de:
Ausentes, pero
. Obstrucción aérea
paciente entubado
. Hipoxia/hipercapnia
mejor manejo
. Bradicardia/taquicardia
. Hipotensión/hipertensión
inestabilidad posible
controlados
COMPARACION
Sedación moderada
Analgesia para estímulos leves
requiere anestesia
local
Sedación profunda
dolor disminuido
a nivel central
requiere anestesia
Anestesia general
dolor suprimido
no requiere
anestesia
siempre presente
siempre presente
no
prolongada
prolongada
Riesgo de
complicaciones
bajo
mayor que en
anestesia general
menos que en
sedación profunda
Manejo de
pacientes poco
colaboradores
difícil
puede ser
la única alternativa
puede ser la
única alternativa
Amnesia
Vigilancia al
despertar
posible
Endoscopias que requieren
anestesia general
1.- Estudios esofagogastroduodenales en
determinados pacientes, especialmente en
hematemesis masiva
2.- Extracción de cuerpos extraños en
endoscopias digestivas altas
3.- Determinadas colonoscopias diagnosticas o de
seguimiento, con o sin polipectomia
4.- CPREs diagnosticas o terapéuticas
5.- Enteroscopias
Indicaciones de Anestesiólogo
en procedimientos endoscópicos
absolutas
1. Patología sistémica asociada,
sobre todo respiratorias,
cardiacas y neurológicas
(ASA III o mas)
2. “Estomago lleno”
- ingestión de alimentos
- íleo y/u obstrucción
- hemorragia digestiva
- embarazo
3. Anestesia general
4. Sedación de lactantes y niños
relativas
1. Sedación consciente en
procedimientos
prolongados
2. Sedación previsiblemente
problemática
(psiquiátricos, pacientes
con trastornos mentales,
etc.)
ESTADISTICAS
EGD (No 1325
Colonoscopia (No 1312)
Usan sedación
IV de rutina
98.2%
98.8%
O2 suplementario
de rutina
70.2%
72.7%
0.8%
0.8%
Fármacos antagonistas
de rutina para despertar
Monitoreo de rutina Signos vitales
SaO2
del paciente
CO2
99.2%
98.6%
3.1%
Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey
Lawrence B. Cohen, M.D., Julie S. Wecsler, B.A., John N. Gaetano, B.A., Ariel A.
Benson, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974
ESTADISTICAS
¿Quien decide la
profundidad de
la sedación?
Endoscopista
Asistente del endoscopista
Anestesiólogo
¿Quién administra el Endoscopista
Anestesiólogo
propofol cuando
No respuesta
se usa?
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Ariel A. Benson, et al. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974
78.5%
9.9%
27.8%
7.7%
83.9%
4.4%
FARMACO IDEAL
para la sedación intravenosa
Hidrosoluble, no irritante, estable
Inicio rápido de acción
Efecto especifico titulable con rapidez
Duración corta y segura
Administración fácil
Ausencia de efecto depresor cardiovascular y respiratorio
No reacciones de hipersensibilidad
Eliminación multiorgano
Ausencia de toxicidad
Recuperación rápida
CLASIFICACION ASA
Categoría ASA (PS)


ASA (PS) I




 ASA (PS) II






 ASA (PS) III












Estado de salud
Preoperatorio
Paciente con salud
Normal
Paciente con
enfermedad
sistémica moderada
Ejemplos, comentarios
No trastorno orgánico, fisiológico o
psiquiátrico; Excluye los muy jóvenes y
muy ancianos, saludable con buena
tolerancia al ejercicio.
No limitación funcional, tiene una bien
controlada enfermedad en un solo sistema
corporal; diabetes o hipertensión controlada
sin efectos sistémicos, fumador sin
enfermedad pulmonar obstructiva crónica
(EPOC), obesidad moderada, embarazo.
Paciente con
Algunas limitaciones de tipo funcional, tiene
enfermedad
enfermedad controlada en mas de un sistema
sistémica severa
corporal o en un sistema mayor; No peligro
inmediato para la vida; controlado fallo congestivo
angina estable, ataque cardiaco antiguo,
hipertensión mal controlada, obesidad mórbida,
fallo renal crónico, enfermedad broncoespástica
con síntomas intermitentes.
CLASIFICACION ASA
Categoría ASA (PS) Estado de salud

preoperatorio
ASA (PS) IV
Paciente con

enfermedad sistémica

severa que amenaza

constantemente la

vida.

Ejemplos, comentarios

Tiene al menos una enfermedad severa
que es mal controlada o esta en estadio
terminal, posible riesgo de muerte,
angina inestable, EPOC sintomático,
fallo congestivo cardiaco sintomático,
fallo hepatorenal.






ASA (PS) V
Paciente moribundo
que no sobrevive sin
la intervención
quirúrgica.
No expectativa de vida > de 24 hrs. sin la
cirugía, riesgo inminente de muerte,
fallo multiorgánico, síndrome séptico con
inestabilidad hemodinámica, hipotermia,
coagulopatia mal controlada.


 ASA (PS) VI Paciente declarado

con muerte cerebral

cuyos órganos serán

removidos con propósitos de

donación.
Existe un numeroso grupo de agentes
para lograr sedación moderada
midazolam
Benzodiazepinas
diazepam
Narcóticos
fentanil
meperidina
Antihistamínicos
Difenhidramina
Tranquilizador neuroléptico
droperidol
Hipnótico
propofol
Preguntados miembros del American College of
Gastroenterology sobre el agente que
seleccionarían para su proceder endoscópico
EGD (%) COLONOSCOPIA (%)
(Nr = 1 317)
Nr = (1 303)
Propofol
Benzodiacepina +
Opioide
No sedación
Benzodiacepina sola
Opioides
41.3
47.8
36.8
14.7
8.0
0.9
39.4
11.9
1.7
0.8
BENZODIACEPINAS
Diazepán
Midazolán
Farmacocinética
Reacciones
adversas
Contraindicaciones
y precauciones
Inicio de acción 30-60
seg
Reacciones paradójicas Miastenia gravis y
Efecto max(EV): 2–3
Alteraciones motoras
otros estados de
min
Y mentales
debilidad muscular
Metabolismo hepático Somnolencia
Glaucoma de
Metabolitos poco
Debilidad muscular
ángulo estrecho
activos
Hipotensión
Cuidado en casos
de corta duración
Taquicardia
de EPOC o cuadro
Inicio
de accion30-60
Sedación
de 6 horas segDepresión respiratoria
de insuficiencia
Efecto max(EV): 2-5 min tromboflebitis
respiratoria
Metabolismo hepático
No usar en
Metabolitos activos
Embarazo y lactancia
6-10 horas de sedación
Fentanilo
Meperidina
opiáceos
Farmacocinética
Reacciones
adversas
Inicio de acción
Efecto max: 15 min Depresión
Metabolismo: pred. respiratoria
hepático
Apnea
Nauseas y vómitos
Miosis
Retención urinaria
Cólico biliar
estreñimiento
Inicio de acción
Efecto max: 5-7 min
Metabolismo: pred.
hepático
Metabolitos: inactivos
Contraindicaciones y
precauciones
Extremar precauciones
en pacientes con
enfermedad pulmonar
crónica, asma aguda,
hipertrofia de próstata,
hipovolemia, insuficiencia
hepática, lesión
intracraneal
Contraindicados en
pacientes tratados con
IMAO
HIPNOTICOS Comentarios
Propofol
Farmacocinética
Inducción de la
sedación 0.5 a
1mg/kg
por 1 a 5 min
Inicio de acción:
20-40 seg
Se recomienda
ajustar dosis
según respuesta
del paciente
Depuración total
1.5 a 2 lts/min
Reacciones
adversas
contraindicaciones
y precauciones
Dolor a la inyección
hipotensión,
Enfermedades
depresión miocardica,
cardiovasculares
depresión respiratoria
hipersensibilidad
apnea
al fármaco
Movimientos involuntarios embarazo
convulsiones
lactancia y menores
reacciones de
de tres años
hipersensibilidad
carece de efectos
analgésicos
obstrucción de las
vías aéreas y
desaturacion de O2
COMPARACION
Hipoxemia
Hipotensión
Midazolam solo
Midazolam +
opiáceo
No 125 18%(12 -26%)
No 706 6% (4 – 7%)
no reportado
No 464 7% (5 – 10%)
Propofol solo
No 215 11% (7 – 16%)
No 139 5% (2 – 10%)
Satisfacción del No 129 85%(78 – 91%) No 339 88%(84 – 91%) No 90 99%(94 – 100%)
Medico (sedación)
Cooperación
del paciente
No 223 71%(65 – 77%)
Satisfacción No 200 91%(86 – 94%)
del paciente
Pacientes con más
de la sedación
No 144 81%(73 -87%)
requerida
no reportado
No 70 71%(59 – 82%)
No 89 89%(80 – 94%) No 205 88%(83 – 92%)
No 111 94%(87 – 97%)
No 166 95%(90 – 97%)
COMPARACION
Midazolam solo
Pacientes
con dolor
No 126 10%(5 – 16%)
Midazolam +
opiáceo
Propofol solo
No 347 10%(7 – 13%)
No 90 0%(0 – 4%)
Memoria del
No 427 34%(29 – 38%)
proceder
No 403 36%(31 – 41%)
No 226 38%(31 – 44%)
Disposición
a repetirse el No 378 97%(95 – 98%)
procedimiento
No 593 82%(79 – 85%)
No 52 87%(74 – 94%)
Nauseas
No 260 5%(3 – 8%)
No 84 14%(8 – 24%)
No 195 10%(6 – 15%)
A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate
sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD
Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.
Agente preferido todas las atlántico noreste sur medio oeste sur
para sedación % regiones
oeste
oeste
Meperidina
56.0
48.1
Fentanyl
52.7
41.3
Midazolam
86.6
Diazepam
Propofol
56.3
59.6 59.8
41.9
65.5
45.2 50.4
71.2
57.7
77.9
93.1
83.4 84.8
88.9
90.4
6.3
5.9
3.4
6.6
6.6
4.8
25.7
42.8
6.9
30.6 15.2
12.6
11.5
7.0
66.3
Endoscopic Sedation in the United States: Results from a Nationwide Survey.
Lawrence B. Cohen, M.D. Am J Gastroenterol 2006;101:967–974
Cambios en la saturación de O2 en
sangre
Total de casos (211)
Hombres (156)
Mujeres (55)
Pre SPO2(%)
97.3 + 1.3
97.2 + 1.2
97.5 + 1.4
POST SPO2(%)
91.3 + 3.1
91.7 + 2.8
90.1 + 3.5
5.5 + 2.7
7.4 + 3.1
Perdida de
SPO2
6.0 + 2.9
No de casos con
71 (33.6%)
SPO2 < 90%
?
40 (25.6%)
31 (56.4%)
RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING ENDOSCOPY
AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA, SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI TERAI,
TSUTOMU MAEDA. Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39
CAMBIOS EN SATURACION DE O2(SPO2)
SEGÚN EL SEDANTE UTILIZADO
Flunitrazepam (No 104)
SPO2 < 90%
Perdida de
SPO2 (%)
36 casos (34.6%)
6.2 + 3.0
Midazolam (No 107)
35 casos (32.7%)
5.9 + 2.9
RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING
ENDOSCOPY AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA,
SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI TERAI, TSUTOMU MAEDA.
Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39
RELACION ENTRE TRASTORNOS RESPIRATORIOS
ANTERIORES Y LA DISMINUCION DE LA
SATURACION DE O2 EN SANGRE
Sin trastorno
respiratorio previo
(No 166)
SPO2 < 90%
47 casos (28.3%)
Con trastorno
respiratorio previo
(No 45)
24 casos (53.3%)
Obstructivo
(No 23)
9 casos (39.1%)
Restrictivo
(No 19)
13 casos (68.4%)
(No 3)
2 casos (66.7%)
Mixto
RELATION BETWEEN RESPIRATORY SUPPRESSION FROM SEDATION DURING ENDOSCOPY
AND VITAL CAPACITY: YUICHI TOMIKI, KOJI SHINMURA, SHINJI KASAMAKI, KIYOSHI
TERAI, TSUTOMU MAEDA. Digestive Endoscopy (2006) 18, 34–39
ESOFAGO-GASTRO-DUODENOSCOPIAS
Agente
Tiempo para
la sedación
Tiempo del
proceder
Tiempo de
recuperación
Midazolam
No 60 8.5 min
No 226 17.2 min
No 95 50.2 min
Diazepam
No 154 5.9 min
No 145 31.1 min
No recogido
Midazolam +
narcótico
No recogido
No 127 8.9 min
No recogido
Propofol
No recogido
No 134 6.8 min
No recogido
A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate
sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD
Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.
COLONOSCOPIAS
Agente
Tiempo para
la sedación
Tiempo del
proceder
Tiempo de
recuperación
Midazolam +
narcótico
No 90 6.5 min
No 410 25.0 min
No 89 54.9 min
Propofol
No 90 2.1 min
No 70 29.4 min
No 60 15.6 min
No 69 14.3 min
Propofol +
narcótico
No
No 69
19.5 min
Propofol +
midazolam
No
No 114
19.1 min
No
A systematic review and meta-analysis of randomized, controlled trials of moderate
sedation for routine endoscopic procedures. Kenneth R. McQuaid, MD, Loren Laine, MD
Gastrointest Endosc 2008;67:910-23.
CONCLUSIONES
I.
Cada vez más, los procederes endoscópicos se
realizan con ayuda de sedación y anestesia.
II. El nivel moderado de sedacion brinda adecuada
ansiolisis, control del dolor y amnesia con un márgen
de seguridad alto para el paciente.
III. Las benzodiazepinas (midazolam) ya sea solo, o
asociado a opioides, han sido los fármacos de mayor
utilización en la sedacion para endoscopias.
CONCLUSIONES
IV. Cada vez es mayor la utilización del propofol
como fármaco de elección para sedación en
procederes endoscópicos.
V. La presencia de un anestesiólogo garantiza el
adecuado nivel de sedacion y seguridad en los
procederes endoscópicos.