Download Bloqueo Nervio Safeno Interno
Document related concepts
Transcript
Adquiere sabiduría y buen juicio; no eches mis palabras en olvido Proverbios 4:5 HOSPITAL MATERNIDAD NUESTRA SEÑORA DE LA ALTAGRACIA DEPTO. DE ANESTESIOLOGIA. TEMA: BLOQUEO DEL MIEMBRO INFERIOR. EXPOSITOR: DRA. ROSA RAMOS. R1 DE ANESTESIOLOGÍA. ASESORES: DR. REYNALDO PARRA. DRA. JOSE R3 HISTORIA La primer referencia de este bloqueo corresponde a la descripción realizada por Winnie en 1941. Chayen 1963 describe el abordaje a nivel de L5 con técnica de pérdida de la resistencia. Dallens en 1984 , determinó que la técnica de estimulación nerviosa pasase a ser de elección, extendiéndose en su uso hasta la actualidad. Plexo Lumbar Anatomía Todos estos elementos nerviosos ingresan en el compartimento del psoas delimitado a nivel de L4 (línea ínter cres- ta) por el psoas y su fascia por delante, los cuerpos vertebrales medialmente, y las apófisis transversas, ligamentos, músculos intertransversos y cuadrado lumbar por detrás BLOQUEO DEL COMPARTIMENTO DEL PSOAS Abordaje de Winnie Se traza una línea que une ambas crestas ilíacas, la cual habitualmente intercepta la apófisis de la cuarta vértebra lumbar. Se identifica la espina ilíaca postero superior (EIPS). El punto de punción se sitúa en la intersección de la línea que une las crestas ilíacas con la perpendicular pasando por la espina ilíaca posterosuperior. SciELO Chile - Scientific Electronic Library Online El paciente es colocado en decúbito lateral sobre el lado contralateral al que se bloquea, con los muslos y las rodillas flexionados. En la técnica de Chayen (31), el punto de punción es más medial y ligeramente más caudal. La aguja se hace avanzar perpendicularmente a la piel progresando a través del cuadrado lumbar y después al plano posterior del psoas mayor hasta su compartimiento pléxico, lo que se traduce en la aparición de contracciones musculares en la extremidad inferior, a nivel del cuádriceps si se utiliza la vía de Winnie, y a nivel de tobillo y pie si se utiliza la vía de Chayen (Fig. 1). SciELO Chile - Scientific Electronic Library Online Indicaciones Analgesia intraoperatoria y postoperatoria prolongada en cirugía del miembro inferior, como procedimiento único o combinado con el bloqueo del plexo sacro para proveer anestesia total unilateral. - Procedimientos de la cara anterior, medial y lateral de muslo (toma de injerto de piel-biopsia muscular HM). - Reemplazo total de rodilla Contraindicaciones Rechazo por parte del paciente. Alergia a anestésicos locales. Infecciones vertebro-meníngeas. Trauma vertebral lumbar. Coagulopatias. Escoliosis lumbar severa. Alteración en la posición del paciente. Complicaciones Punción Venosa Punción Ureteral Punción Renal Punción Peritoneal Punción Peridural o Espinal Toxicidad a Anestésicos locales Lesión nerviosa Hematoma del psoas Bloqueo bilateral, Parestesias persistentes. Bloqueo del Nervio Femoro-cutáneo Indicaciones Cirugía del Muslo Neuragia del Cirugía Muslo Cara Anterointerna de la Pierna TECNICA El paciente es colocado en decúbito supino con la extremidad inferior en una abducción moderada (10-20º), la rodilla ligeramente flexionada y el pie en reposo. En general se puede realizar con la extremidad inferior en cualquier posición siempre que se pueda palpar la arteria femoral y localizar el ligamento inguinal. El punto de punción se sitúa 1 cm por debajo del ligamento inguinal y externamente a la arteria femoral (50). Se inserta la aguja perpendicularmente a la piel o con una ligera inclinación proximal hasta que se producen las contracciones del cuádriceps. SciELO Chile - Scientific Electronic Library Online BLOQUEO DEL NERVIO OBTURADOR Técnica de Labat SciELO Chile - Scientific Electronic Library Online La más popular hasta la aparición de nuevas técnicas menos molestas y más fáciles de realizar, el paciente se sitúa en decúbito supino con la pierna que va a ser bloqueada en abducción aproximadamente unos 30º Técnica Paravascular Se trata de un bloqueo selectivo de los dos ramos nerviosos del nervio obturador (anterior y posterior) a nivel del pliegue inguinal, más caudal que en el abordaje de Labat. Indicaciones Cirugía de Rodilla Diagnostico de dolor de Cadera Espasticidad de los aductores del Muslo Complicaciones Inyección intravascular Daño a estructuras circundantes (Vejiga urinaria, Recto, Cordón Espermático). Hematoma Lesión Nerviosa Bloqueo de los Nervios del PlexoSacro Abordaje Anterior y Lateral La vía anterior utiliza como referencias la espina ilíaca anterosuperior (EIAS), la espina del pubis y el trocánter mayor del fémur. Se dibujan dos líneas paralelas en la piel: a) la que une la EIAS con la espina del pubis, cruzando el ligamento inguinal; y b) la recta que le es paralela y pasa por el trocánter mayor del fémur. En la unión del tercio medio con el tercio interno del ligamento inguinal, se traza una línea perpendicular a las anteriores; el punto de punción se sitúa en la cara anterior del muslo, en la intersección de esta línea con la línea trocantérea. En ese punto la aguja es introducida casi vertical, con una ligera angulación externa hasta que aparecen las contracciones por estímulo del ciático Abordaje Parasacro (Mansour) Se coloca al paciente en posición de decúbito lateral con el lado a bloquear arriba y flexionada la rodilla y la cadera. Se identifica la espina ilíaca posterosuperior y se dibuja una línea entre ese punto y la tuberosidad isquiática. A unos 6 cm de la espina ilíaca a lo largo de esa línea, se introduce una aguja conectada a un Neuroestimulador y se avanza en el plano sagital hasta encontrar la respuesta motora correspondiente al nervio ciático (79) (flexión plantar o dorsal del pie, eversión o inversión del pie). Abordaje Posterior Clásico De Labat SciELO Chile - Scientific Electronic Library Online Abordaje Mediofemoral Indicaciones Procedimientos Quirúrgicos de Cadera. Procedimientos Quirúrgicos de Rodilla. Procedimientos Quirúrgicos de Regiones dístales de las Extremidades Inferiores. Analgesia continua. Complicaciones Bloqueo Parcial Inyección Intraneural Bloqueo Poplíteo Limites de la Fosa Poplítea: Porción posterior: Gemelos, sóleo, plantar delgado. Porción anterior: tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor común de dedos y peronéo anterior. Porción lateral: Los peroneos corto y largo que nacen en cara externa de peroné. Abordaje Poplíteo por Vía Posterior SciELO Chile - Scientific Electronic Library Online Paciente en decúbito prono, El punto de punción se localiza en el vértice superior de la fosa poplítea determinada por el lado interno por los músculos Semitendinoso y Semimembranoso y por el lado externo por el músculo bíceps femoral Abordaje por Vía Lateral. SciELO Chile - Scientific Electronic Library Online Paciente en decúbito supino. Se coloca la pierna ligeramente elevada con una almohada y se identifica el tendón del músculo bíceps femoral. A continuación se localiza el polo superior de la rótula y se traza una línea vertical desde este punto hasta el tendón del bíceps femoral. El punto de punción queda determinado por la intersección de ambas líneas. La aguja se inserta inmediatamente anterior al tendón del bíceps femoral en el plano horizontal con una ligera angulación cefálica Indicaciones Cirugía del Pie Cirugía de Tobillo Analgesia Postoperatoria para Cirugía del pie Complicaciones Punción Vascular (Vasos Popliteos) Toxicidad Sistémica (Inyección Intravascular Accidental) Neuropatía Posoperatoria Hematomas y Traumatismos (Causados por la aguja) Bloqueo ciático poplíteo para cirugía del pie En estudios realizados por J.A. Sánchez-Tirado sobre el bloqueo de este nervio como alternativo en la cirugía del pie5,6 utilizando Mepivacaina, el tiempo de analgesia obtenido fue de 6 horas a diferencia del obtenido en el estudio, que fue de 8 horas, coincidiendo en cuanto a las patologías asociadas,6 así como el tiempo de realización del proceder, aunque no se utilizaron estimulador de nervios periféricos. En otra serie de estudios sobre bloqueo del hueco poplíteo en Cirugía Vascular y Traumatológica,6 se utilizan Ropivacaina y el tiempo de realización del proceder es similar al realizado, pero el tiempo alcanzado de analgesia es superior al que se registró en el estudio 7 y coincide en cuanto a que estos son pacientes portadores de patologías asociadas y que la diabetes mellitus y la hipertensión arterial unidas a la cardiopatía isquémica son las más relevantes. Se puede asegurar que la unión de la Lidocaina al 1% con la Bupivacaina al 0,25 %, resulta satisfactoria, e hizo posible que el paciente estuviera libre de dolor por un tiempo de 8 horas después de concluido el proceder, y sin necesidad de utilizar otros medicamentos analgésicos.8 Solo en dos pacientes se reportaron complicaciones que necesitaron ser tratadas con pequeñas dosis de Efedrina y realizar otra técnica en un paciente. Estas complicaciones no fueron reportadas por otros autores.6-9 Se puede concluir que el bloqueo del nervio ciático poplíteo brinda una anestesia suficiente para el proceder quirúrgico, y que el tiempo de analgesia quirúrgica fue de 4 horas y la analgesia posquirúrgica llegó hasta 8 horas con un rango entre 4 y 6 horas. El número de complicaciones fue mínimo. Este estudio demostró que el bloqueo del nervio ciático poplíteo, resulta eficaz y seguro para ser utilizado en pacientes en los que su estado de salud y estabilidad hemodinámica están comprometidos seriamente. Instituto Nacional de Angiología y Cirugía Vascular Dr. Alexis Doval Jiménez1, Dra. Silvia Almaguer García2, Dra. Gloria Ásela Sánchez Melo3 y Dra. Mylene Vázquez Martínez4 Bloqueo del Nervio Safeno Posición supino. en decúbito Se toma como referencia la espina tibial a nivel de la rodilla. INDICACIONES: Cirugía de la cara medial de la pierna Cirugía de la pierna y del pie Bloqueo de Tobillo Bloqueo Nervio Safeno Interno Paciente en decúbito dorsal y la pierna en ligera rotación externa se infiltran por vía subcutánea 3.5-5 ml de solución anestésica local desde el borde anterior de la tibia a lo largo del borde superior del maléolo medial hasta el borde inferior de esta estructura Bloqueo Nervio Safeno Externo Paciente en decúbito dorsal y la pierna en ligera rotación interna se infiltran por vía subcutánea 3.5-5 ml de solución anestésica local desde el borde anterior de la tibia a lo largo del borde superior del maléolo lateral y el tendón de Aquiles Bloqueo Nervio Tibial Anterior Paciente en decúbito dorsal y se le solicita que lleve el pie a la flexión dorsal para identificar correctamente los tendones de los músculos extensor propio del hallux y extensor común de los dedos Bloqueo Nervio Musculocutáneo Paciente en decúbito dorsal y la pierna en ligera rotación interna se infiltran por vía subcutánea 3.5-5 ml de solución anestésica local desde el borde anterior de la tibia hasta el borde superior del maléolo lateral (externo) Bloqueo Nervio Tibial Posterior Paciente en decúbito dorsal y el tobillo apoyado sobre una almohada, se realiza un habón cutáneo de solución anestésica local a la altura del borde superior del maléolo interno (medial), inmediatamente por dentro del tendón de Aquiles. Indicaciones: Todas las cirugías del antepié y del mediopié Cirugía del Retropié (Subatragalina) Complicaciones Neuropatía posoperatoria (Compresión por Hematoma, Edema o Torniquete o por Traumatismo directo por la aguja Tratamiento del dolor: técnicas locorregionales. Bloqueos Los requisitos para obtener óptimos resultados con los bloqueos nerviosos son: Tener interés en los problemas dolorosos y un conocimiento completo de los síntomas y posibles mecanismos de producción. Actuar como médico y no como técnico, realizando una historia clínica completa, confirmando o rechazando el diagnóstico y dedicando el tiempo y esfuerzo necesario. Tener habilidad y maestría con las diferentes técnicas de bloqueos, para lo cual se debe tener un conocimiento de la anatomía, farmacología y de las posibles complicaciones y su tratamiento. Es necesario mantener la habilidad técnica con enfermos quirúrgicos. Es muy importante sentar la indicación correcta del bloqueo. M. S. Acedo Gutiérrez Unidad Multidisciplinaria para el Estudio y Tratamiento del Dolor. Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid Abordaje de la analgesia postoperatoria en cirugía de cadera: comparativa de 3 técnicas. . Resultados: La eficacia analgésica y el grado de satisfacción fueron significativamente mayores en los pacientes con bloqueos nerviosos (EVA medio 2,14 + 1,24, satisfacción 3,75 + 0,8) que en los que solo recibieron analgesia intravenosa (EVA medio 5,57 + 0,64, satisfacción 2,83+0,7) (p<0,001), con una duración superior a las 24h (p<0,01) y un menor consumo de analgésicos suplementarios y otros fármacos que en el grupo A, por lo que tuvieron menos reacciones adversas (p<0,01), iniciaron la rehabilitación más precozmente (31,2 + 5,01 h vs 44,62 + 7,9h) (p0,001) y supusieron un menor coste económico farmacéutico (13,26 + 6,34€/paciente vs 30,26 + 1,886/paciente) no encontrándose complicaciones en la realización de los bloqueos. No se encontraron diferencias significativas entre la eficacia de ambos bloqueos, evolución de los EVAs medio, grado de satisfacción ni gasto económico entre los pacientes que recibieron algún tipo de bloqueo. Conclusiones: Los bloqueos realizados son una técnica efectiva, fácil y segura que proporciona numerosas ventajas: analgesia postoperatoria prolongada, recuperación más rápida, menor coste y escasas complicaciones. © 2010 Sociedad Española del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. Autores: Segado Jiménez, M.I. ; Arias Delgado, J. ; Casas García, M.L. ; Domínguez Hervella, F. ; López Pérez, A. ; Bayón Gago, M. ; Izquierdo Gutiérrez, C. ; MUCHAS GRACIAS