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Rev. Col. Anest. Artículo virtual. Vol. 37- No. 3: 1-6
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Bloqueo iliofascial
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El bloqueo iliofascial fue descrito por Bernard
Dalens en varias publicaciones entre 1987 y 1992
y fue desarrollado como consecuencia de 2 observaciones clínicas frecuentes: primero, los bloqueos
ilioinguinales y femorocutaneos frecuentemente
ocasionan bloqueo del nervio femoral; y segundo,
el resultado del bloqueo “3 en 1” es desalentador,
porque el nervio femorocutaneo lateral, muy importante para cirugía de muslo, en más de la mitad de
los casos no es bloqueado, y porque el bloqueo del
nervio obturador es inadecuado o insuficiente en la
mayoría de los casos. El bloqueo iliofascial es otra
técnica más para abordar el plexo lumbar por la vía
anterior, pero es muy fácil de realizar, económica
y segura; por estos motivos, a pesar de haber sido
descrita inicialmente para los niños, en los últimos años ha ganado gran aceptación en todos los
grupos de edad, como técnica de inyección única y
como una alternativa útil para dejar un catéter en
proximidad del plexo lumbar.
En la práctica, las diferencias entre este bloqueo y
el “3 en 1” son conceptuales y de resultados clínicos.
El sitio de inyección, el mecanismo de difusión del
anestésico local y el efecto clínico son muy similares, pero este bloqueo no pretende “ubicar el nervio
femoral” o “inyectar dentro del paquete vasculonervioso”, sino depositar el anestésico por debajo de
la fascia iliaca. El objetivo de un bloqueo del plexo
lumbar por la vía anterior con la técnica de Dalens es
inyectar la solución del anestésico local por debajo
de la fascia iliaca, en un punto localizado caudal al
tercio externo del ligamento inguinal. Cuando se
inyecta un volumen suficiente de anestésico local y
se espera un tiempo prudencial, el resultado es que
los nervios femoral, femoral cutáneo lateral y obturador se bloquean, pues el líquido difunde por debajo
de la fascia iliaca, entre los músculos psoas e iliaco
y finalmente impregna estos nervios terminales del
plexo lumbar. La frecuencia con la cual se produce
un bloqueo efectivo del nervio femoral cutáneo lateral es mayor que con el bloqueo “3 en 1”.
Avances en las bases moleculares de la anestesiología - Madiedo CN., Perea DJ.
FUNDAMENTOS
Anatomía
La fascia iliaca se forma por la fusión de la aponeurosis dos músculos, el psoas y el iliaco. A la altura de la arcada inguinal, la fascia iliaca forma el
piso del los vasos sanguíneos y los separa del nervio
femoral, que recorren la pelvis por debajo de ella;
esta aponeurosis conjunta de los músculos psoas e
ilíaco se inserta de la siguiente manera: en el borde
interno y en su extremo superior: en los cuerpos vertebrales de T11 y el arco lumbosacro hasta el cuerpo
de L1; en el borde interno y en su extremo cefálico:
se inserta por medio de arcos musculares y refuerzos
aponeuróticos al fibrocartílago intervertebral hasta
el sacro y los huesos de la pelvis menor; en el borde
externo y en su extremo cefálico: se continua con
la fascia del músculo cuadrado lumbar; en el borde
externo y en su extremo caudal: Se fija en periostio
de la cresta iliaca homolateral; en el extremo inferior y lateral la fascia está integrada a las fibras del
ligamento inguinal y de la fascia transversalis; y en
el extremo inferior y medial, la fascia iliaca divide
el espacio situado entre el ligamento inguinal y la
articulación de la cadera en dos sectores. El primero, ubicado en el espacio medial e inferior, contiene
los vasos femorales y los músculos psoas mayor y
pectineo; en el extremo más inferior y medial, las
fibras del la fascia iliaca se unen a la aponeurosis
del músculo pectineo y forman el ligamento lacunar.
El otro espacio, ubicado lateral y superior, contiene
el músculo iliaco y el nervio femoral.
En el bloqueo iliofascial de Dalens, el anestésico
local se inyecta dentro del “compartimiento de la
fascia iliaca”, que es el mismo espacio lateral y superior que se acaba de mencionar. La solución debe
quedar cerca del nervio femoral, pero por fuera de
la vaina perineural tubular que lo acompaña. Con
el paciente en decúbito supino, el “compartimiento
de la fascia iliaca” está delimitado de la siguiente
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manera: la fascia iliaca es su techo, o pared superficial; por encima de ella se encuentra una capa de
grasa y e tejido areolar laxo, y después el peritoneo
parietal de la pelvis; en su piso, o pared profunda,
están las fibras los músculos iliaco y psoas; en su
pared lateral están el hueso y músculo iliaco; en su
pared medial están el músculo psoas y la fascia iliopectinea; en su pared cefálica están la fascia transversalis y el ligamento inguinal; en su pared caudal
esta formada por los músculos del piso pélvico.
Cada uno de los tres nervios que se pretenden
bloquear abandona el compartimiento del psoas
en un sitio distinto y recorre la pelvis por entre los
surcos y los músculos de una manera diferente. El
nervio femoral cutáneo lateral abandona el compartimento del psoas por la cara lateral del tercio
superior, recorre la pelvis por debajo de la fascia y
por encima del músculo iliaco y sale de la pelvis por
debajo del ligamento inguinal, en su tercio externo;
el nervio femoral sale del plexo por en la cara lateral
del tercio medio del psoas, recorre la pelvis por el
surco formado entre los músculos psoas e iliaco y
sale de la pelvis en el tercio medio, por debajo de
los vasos femorales; y el nervio obturador sale por
la cara medial del tercio inferior del psoas, pasa
por delante de la articulación sacroíliaca acompañado por la arteria obturadora hasta entara al el
canal subpubiano, donde abandona la pelvis por
el tercio interno, entre los músculos aductores y el
pectineo.
Puntos de referencia
Se coloca el paciente en decúbito supino, con el
muslo a bloquear en ligera abducción y rotación externa. Se traza la línea del ligamento inguinal entre
la espina iliaca antero-superior y el tubérculo del
pubis y se divide en tres tercios iguales.
Sitio de punción
El sitio de punción se localiza en un punto distal
a la unión entre el tercio externo y los dos tercios
(medio e interno) del ligamento inguinal; la distancia entre el ligamento inguinal y el sitio de punción
varía entre 0.5 y 1 cm, de acuerdo con la edad del
paciente.
Dirección de la aguja
La punción se realiza perpendicular a la piel, con
ligera inclinación cefálica. De superficial a profundo
se atraviesan las siguientes capas: piel, tejido celular subcutáneo, fascia lata (sensación del primer
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“plop”), fascia iliaca (sensación del segundo “plop”),
y espacio subfascial (mínima resistencia a la inyección). El sitio de inyección esta localizado entre 15 y
30 mm de profundidad en el 95% de los casos. Este
bloqueo es mas fácil si se realiza “como una peridural”, con aguja gruesa de punta no cortante ,lo cual
favorece la identificación del paso de las fascias, y se
avanza ejerciendo presión continua sobre el émbolo
la jeringa, para identificar el sitio de inyección por
perdida de resistencia. Todo el tiempo, mientras se
inyecta, con el dedo índice de la mano no dominante se hace presión distal al sitio de punción, y una
vez terminadas las inyecciones es importante hacer
presión firme y sostenida sobre el sitio de punción
para facilitar la difusión del anestésico local.
Técnica
Equipo
La punción puede realizarse con una aguja No. 18
de bisel corto o con una aguja peridural; si se desea
hacer varias inyecciones o una infusión continua,
puede utilizarse un equipo para instalar un catéter.
Para este bloqueo no se requiere el uso de aguja
aislada ni de estimulador de nervio periférico.
Aguja peridural No 18 ó hipodérmica No 18.
1 jeringa de baja resistencia (3cm ó 5 cm).
1 Jeringa de 20 cm para envasar el anestésico local.
Una aguja 18 para envasar
Gasas
Equipo de asepsia
Pasos del Bloqueo
1. Preparación: Seleccione el equipo (aguja No.
20 y jeringa de 3 ml) y los medicamentos para
sedación y para el bloqueo.
2. Posición del paciente: paciente en decúbito
supino.
3. Identificación de las referencias anatómicas:
Espina iliaca anterosuperior, tubérculo del
pubis, ligamento inguinal.
4. Identificación del sitio de punción : Entre 0.5
y 1 c, ppor debajo de la línea del ligamento
inguinal.
5. Punción con aguja No 18.
6. Paso de los 2 “plop” ( fascia lata y fascia iliaca)
seguido de perdida de resistencia.
7. Aspiración e Inyección de dosis de prueba (3
ml de lidocaina al 2% con ep).
8. Esperar 2 minutos.
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9. Inyección volumen total de la dosis.
10.Presión distal al sitio de inyección por 2 minutos.
Dosis
Si el paciente se encuentra en buen estado general y es posible esperar un tiempo de latencia mayor
de 20 minutos, se recomienda utilizar entre 30 y 40
ml Ropivacaína o de Levobupivacaína al 0.5%.
Si se quiere reducir el tiempo de latencia, se recomienda utilizar entre 20 y 40 ml de una solución
1:1 de Lidocaina al 1% con epinefrina y Ropivacaina
o Levobupivacaína al 0.5%.
Si se trata de un paciente de alto riesgo, o solo
se pretende que el paciente tolere un torniquete en
el muslo, se recomienda utilizar entre 20 y 30 ml
de lidocaina al 1% con epinefrina.
Registro
Previa sedación con 2 mg de midazolam y 100
mcg de fentanil por vía intravenosa y preparación de
la piel con yodopovidona utilizando una aguja No
20 mm se realiza bloqueo del plexo lumbar por vía
anterior con la técnica iliofascia de Dalens; luego de
una prueba de aspiración negativa y de aplicar una
dosis de prueba con 3 ml de lidocaina 2% con epinefrina, sin efectos adversos, se procede a inyectar
durante 5 minutos 30 ml de Ropivacaina al 0.5%;
para la inyección se utilizó una jeringa de 20 ml.
Punción única, sin complicaciones. Procedimiento bien tolerado por el paciente.
Bloqueo adecuado para procedimiento quirúrgico. A los 3 minutos se observa vasodilatación del
miembro inferior derecho, a los 5 minutos se comprueba debilidad en los músculos del muslo y a los
15 minutos se realiza la incisión quirúrgica.
Clínica
- Analgesia en patología traumática del muslo,
especialmente fracturas de fémur.
- Es un sitio menos incómodo que el “3 en 1”
para dejar catéteres en proximidad del plexo
lumbar.
Contraindicaciones
Absolutas
- Rechazo del paciente al procedimiento.
- Procedimientos quirúrgicos bilaterales (¿).
- Lesión de plexo lumbar, parálisis, paresia o
hemiplejia contralateral.
Relativas
- Traumatismos agudos o hematomas de región
inguinal.
- Alteraciones de coagulación.
- Alteraciones de la anatomía de la regíon inguinal.
- Alteraciones en la piel de región inguinal.
- Neuropatía periférica.
- Alteraciones hidro-electrolíticas o metabólicas
severas.
- Trastornos mentales o psiquiátricos.
Complicaciones
La morbilidad y el índice de fracasos de este
bloqueo son muy bajos.
De la punción:
Punción vascular: arterial o venosa (hematoma retroperitoneal o inguinal).
Punción de estructuras intraperitoneales: Hemoperitoneo, neumoperitoneo, peritonitis.
Indicaciones
De la inyección:
- En asocio del bloqueo del nervio ciático permite
realizar cualquier procedimiento quirúrgico
en miembro inferior.
Inyección intraneural.
- Procedimientos quirúrgicos en el fémur.
- Procedimientos quirúrgicos en el muslo.
- Procedimientos quirúrgicos en la rodilla.
- Permite el uso de torniquete en el muslo
(duración menor de 1 hora).
Bloqueo iliofascial - ????
Complicaciones locales:
Bloqueo del simpático lumbosacro: habitualmente
bien tolerado.
Toxicidad sistémica por anestésicos locales
Reacciones alérgicas: Anestésico local, soluciones
de lavado, látex de los guantes o equipos.
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Aspectos importantes
El bloqueo iliofascial ocasiona bloqueo motor
y sensitivo en el territorio inervado por el nervio
femoral en el 100% de los casos. El nervio femorocutaneo se bloquea en el 90% de los casos y el
nervio obturador se bloquea entre el 50% y el 75 %
de los casos; los otros nervios del plexo lumbar son
bloqueados irregularmente, excepto la rama crural
del nervio genitocrural que se bloquea en el 60 %
de los casos; la extensión del bloqueo depende fundamentalmente del volumen inyectado.
El bloqueo iliofascial es útil como técnica anestésica única para cirugías en el muslo que comprometan la cara anterior y la externa pero de eficacia
irregular en cirugías de la cara interna, porque el
bloqueo del nervio obturador es menos predecible,
dado que esta ubicado en otro plano muscular. Se
usa ampliamente para analgesia intraoperatoria
como parte de una técnica combinada; su principal
utilidad es la analgesia postoperatoria, pues una
inyección única ofrece entre 6 y 12 horas libres
de dolor. Este bloqueo puede realizarse con aguja
peridural para dejar un catéter y aunque es menos
incómodo para el paciente que el abordaje clásico,
tiene las mismas limitaciones.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. CAPDEVILA, X., BIBOULET Ph., BOUREGBA, M., et al. Comparison of the Three-in-one and Fascia Iliaca Compartment
Blocks in Adults: Clinical and Radiographic Analysis. Anesth
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