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HISTORIA CLINICA Y
EXAMEN MENTAL
Prof. Ps. José Luis Rossi M.
Historia Clínica y Examen
Mental
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La historia clínica y el examen del estado mental
constituyen las bases del proceso de elaboración
del diagnóstico (desde el modelo médico).
Proporcionan un marco de referencia para
aproximarnos a los diversos fenómenos
psicopatológicos, ordenarlos, clasificarlos y
describirlos, con el fin de hacer un estudio
completo de la anamnesis del sujeto y evaluar
su condición actual.
Historia Clínica
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Es principalmente una anamnesis , es
decir, una serie de datos biográficos
acerca de la historia de desarrollo
biológico , psicológico y social de un
sujeto particular. En pocas palabras, la
historia clínica intenta responder a la
pregunta ¿Cómo se convirtió este paciente
en la persona que veo ante mí ahora?
Historia Clínica
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El orden en el cual serán cubiertas las variadas
áreas depende de las molestias actuales, la
forma como el paciente las relata al clínico y las
propias preferencias del clínico
No existe una pauta universal para realizar el
examen mental y registrar la Historia Clínica. El
modelo que se propone a continuación intenta
cubrir las principales áreas de desarrollo.
1. Identificación
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Nombre
Edad
Ocupación
Estado civil
Dirección
Procedencia
Escolaridad
Vive Con
2. Anamnesis
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Fuente de información
Molestia Principal
Enfermedad actual: Antecedentes y
desarrollo de los síntomas
Enfermedades anteriores
Historia Personal
Historia personal
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Primera Infancia (hasta los 10 años)
Segunda Infancia (desde los 10 años
hasta el final de la adolescencia)
Edad Adulta (desde adultez temprana en
adelante)
Examen Mental
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Es una recolección de datos que evalúan
el estado mental del paciente, desde el
modelo médico. Está orientado a detectar
signos y síntomas en un determinado
sujeto en un momento dado
Características del Examen Mental
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Es directivo: El examen es guiado netamente
por el entrevistador (psiquiatra – psicólogo).
Está constituido por un formato de preguntas
estándar.
Los fenómenos que se observan y registran
están siempre contenidos en un compendio de
psicopatología (no como en la entrevista
psicológica).
El examen mental es un proceso descriptivo y
no explicativo
Pauta de Examen Mental
1- Descripción General:
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Apariencia y conducta iniciales
Actitud ante el examinador
Reacción del entrevistador al paciente
(contratransferencia)
Descripción Específica
(Semiología)
Conciencia
- Se debe indagar si estamos frente a un
paciente lúcido o si se observan
alteraciones psicopatológicas de la
conciencia
- Alteraciones Cuantitativas
-Alteraciones Cualitativas
Psicomotricidad
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Resulta muy importante en la descripción
semiológica del paciente, ya que es la expresión
final de una serie de instancias psicológicas que
nos hablan del sujeto en profundidad. Nos da la
información por ejemplo, de los instintos, la
voluntad, estado de ánimo actual; además
expresa rasgos de la personalidad y el modo de
percibir el mundo y relacionarse con él. (En
términos de una visión general, por supuesto).
Psicomotricidad
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Algunas alteraciones: hipocinesiahipercinesia, hipomimia, rigidez,
estrereotipias, flexibilidad cérea, estupor
catatónico, negativismo, entre otros.
Lenguaje
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Detectar sus anormalidades. Identificar si hay
lenguaje notificativo, comunicativo o indicativo
Algunas alteraciones: bradilalia-taquilalia;
verborreico-logorreico; trastornos del lenguaje
escrito (alexias, hemialexias); trastornos del
lenguaje hablado (afasias); neologismos, etc.
Cabe destacar que el lenguaje puede ser un
indicador del nivel intelectual del paciente.
Pensamiento
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Las alteraciones del pensamiento se estudian a
partir del discurso del paciente, es decir , a
partir de su lenguaje. Puede estar alterado en 4
dimensiones fundamentales.
a) Curso o Estructura: Continuidad del
pensamiento en cuanto a los principios lógicos
que subyacen al discurso y a su orientación
finalística (“hilo conductor”) . Ej: pensamiento
laxo, incoherente, disgregado, jergafasia.
Pensamiento
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b) Velocidad: Taquipsiquia-bradipsiquia;
ideofugalidad, fuga de ideas.
c) Contenido: Por ejemplo, ideas
sobrevaloradas y delirio.( en todas sus formas
y temáticas). Importante en el contenido es
indagar la presencia de ideas suicidas.
d) Control: Por ejemplo, obsesiones, fobias,
pseudo obsesiones.
Afectividad
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Se puede utilizar la percepción subjetiva
del examinador (describiendo y no
interpretando) o bien preguntando
directamente al paciente.
Algunas alteraciones de la afectividad:
euforia-disforia; anhedonia, paratimias,
ambivalencia afectiva, irritabilidad,
labilidad afectiva, miedo, etc.
Sensopercepción
a) Trastornos cuantitativos:
- Aceleración de la percepción (ej: Manías).
- Retardo de la percepción (ej: Depresión).
- Intensificación de la percepción o hiperestesia
(ej: Efecto de la marihuana).
- Debilitamiento de la percepción.(ej: Depresión).
 b) Trastornos cualitativos: Ilusiones,
alucinaciones
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Alteraciones de los ritmos vitales
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Ciclo sueño-vigilia: Disomnias y
Parasomnias
Ciclo Menstrual: Indagar sobre la
regularidad de éste
Deseo Sexual: Normal, aumentado o
disminuído. Disfunciones Sexuales (en
cualquier fase)
Apetito y Conducta Alimentaria
Juicio
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Para evaluar las alteraciones presentes en
el sentido de realidad del paciente
a) Juicio Social
b) Conciencia de Enfermedad
- Sin conciencia de enfermedad
- Conciencia de enfermedad
- Noción de enfermedad
Funciones Corticales
Superiores
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Es un apartado distinto al resto del examen
mental. Son preguntas más formales y
estructuradas, generalmente provenientes de
test psicológicos de inteligencia. Sirve
principalmente para:
1- Distinguir entre cuadros orgánicos cerebrales
y enfermedades psicógenas.
2- Estimar la inteligencia en pacientes que se
sospecha de deficiencia mental.
Evaluación Estructural
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No se incluye siempre en el examen
mental, pero resulta útil para evaluar la
personalidad desde una perspectiva
estructural-psicodinámica. Incluye:
- Estilos defensivos predominantes.
- Integración de identidad.
- Juicio de realidad.
- Vínculo y relaciones objetales.
Estudios diagnósticos diferidos
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Si la información recopilada es insuficiente como
para formular un diagnóstico, se deben
complementar los datos con fuentes adicionales.
- Realizar interconsultas: principalmente con
médicos y otros profesionales de la salud, para
realizar exámenes físicos, exámenes
especializados y de laboratorio.
Estudios diagnósticos diferidos
- Test psicológicos (realizados por
psicólogos).
- Entrevistas adicionales con el paciente.
- Entrevistas con miembros de la familia,
amigos, compañeros de trabajo, asistente
social, para obtener un diagnostico sociofamiliar.