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CARDIOLOGIA 2006
NOVEDADES EN
INSUFICIENCIA CARDIACA
Manuel Jiménez Navarro
Servicio de Cardiologia.
Hospital Clinico Universitario Virgen Victoria de Málaga
NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006
Canadian Cardiovascular Society consensus conference
recommendations on heart failure 2006: diagnosis and management.
Can J Cardiol. 2006 Jan;22(1):23-45.
NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006
NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006
NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006
Revascularizacion coronaria: Si angina (I/IIa; A/B)
Programas de intervención: Clase I/IIa.
No hay acuerdos sobre beneficio (muerte o rehospitalizacion);ni sobre subgrupos
¿ Por qué tantas guidelines, incluso tres en Norte America ?
¿ Por qué tanta discrepancias sobre terapias farmacológicas
recientes sobre la base del mismo conocimiento científico ?
NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006
3580p incluidos por hospitales voluntarios (Octubre 2004-Agosto 2005)
(42% Mediterraneo)
63% IC crónica vs 37% IC de novo
69.9 años de edad media (61% hombres)
47% Fibrilación auricular
SCA factor desencadenante más frecuente
90% se realiza ecocardiograma (66% en EHS I)(34% FEconservada)
80% IECAs/ARA II al alta (66% EHS I)
61% Beta-bloqueantes (30% EHS I)
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CHARM-PRESERVED. Lancet 2003;362:767
NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006
Estudio ingresos hospitalarios (6076p) por IC en Clínica Mayo (1987-2001)
1.
Aumento de la prevalencia de IC con FE preservada (FE >50%) en 15 años
2.
Aumento a lo largo de los años de hipertensión arterial, FA y diabetes
3.
Mortalidad global fue algo menor en ICFEC que IC FEdeprimida
(29 vs 32% 1er año; 65 vs 68% a 5 años).
4.
Supervivencia mejoró algo en pacientes con FE deprimida en este periodo,
pero no en los pacientes con IC FE preservada
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Limitaciones:
- Sólo el 74% tenían determinada FE en el mes del ingreso
- No se describen criterios de ingreso hospitalario o si estos
han variado a lo largo de los años con la disponibilidad de
nuevas técnicas diagnósticas.
- No se decriben las características de los médicos que
atienden a los pacientes
- Desconocemos el tratamiento a lo largo del estudio
- Desconemos la causa de muerte sólo mortalidad global
La etiología isquémica no se asocia a una mayor mortalidad global
en los pacientes con IC con FE preservada a diferencia de otros estudios
en nuestro entorno más cercano
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2802 (9945) primer ingreso IC en Ontario (Cánada) 1999-2001 y FE medida al ingreso
y se dividieron en 3 grupos:
* FE < 40% ; FE 40-50% (no se describen resultados) y FE > 50%
1. Los pacientes con IC y FE preservada tienen el mismo riesgo de muerte al año
que aquellos con FE<40% (22.2 vs 25.5%; p=0.07) y de rehospitalización
(13.5 vs 16.1%; p=0.09) pero menor de forma combinada (31.1 vs 36%)(p<0.01)
2. Los pacientes con IC y FE preservada son predominantemente mujeres, de edad
con antecedentes de hipertensión arterial y fibrilación auricular.
La edad podria justificar las diferencias
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Criterios de inclusión:
1. Paciente ≥ 70 años en tto con diuréticos (BNP 375)
2. Diagnóstico clínico IC con FE conservada (FE>40%)
3. Ingreso cardiovascular en 6 meses previos.
4. Posibilidad de caminar sin ayuda.
Variable de resultado primaria:
Muerte total o ingreso por IC
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852 pacientes incluidos entre 2000-2003
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EFFECT STUDY
Circulation 2006; 113: 2572-80
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Limitaciones:
1. Datos obtenidos de una gran base de datos con otro objetivos:
- No sabemos cambios en el tratamiento en el seguimiento
- Toma de medicación concomitante
Limitaciones estudios obervacionales en terapeútica cardiovascular
2.
3.
4.
44% IC no isquémicos pero el porcentaje que toma AAS es mayor
Alto porcentaje de enfermos con FE conservada (utilidad IECA menos demostrada)
Otras fuentes de información subgrupos de grandes ensayos clínicos (active-w)
Las guidelines ESC recomiendan evitar AAS en pacientes con multiples
ingresos por IC, las guidelines americanas dicen que pueden haber una
interacción entre ambos fármacos y las de la HFSA no recomiendan su
uso en pacientes con Miocardiopatía no isquémica.
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TERAPIA CON ESTATINAS E INSUFICIENCIA CARDIACA
Se han publicado varios estudios observacionales y análisis post-hoc
en el que se evidencian mejoras pronósticas
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NOVEDADES EN INSUFICIENCIA CARDIACA 2006
Mecanismos
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Disminución eventos cardiovasculares enfermedad aterosclerótica
Función endotelial (Atorv en postinfarto. Gómez-Doblas et al. Medicina Clínica)
Reducir incidencia de fibrilación auricular
Efectos antiinflamatorios
Angiogénesis
Stress oxidativo
Remodelado ventricular : UNIVERSE trial (ACC 06)
Efecto de roxubastatina sobre remodelado ventricular
medido por resonancia ni respuesta neurohormonal
CORONA: Roxubastatina in HF
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INSUFICIENCIA RENAL E INSUFICIENCIA CARDIACA
Se han publicado varios estudios observacionales, metanalisis y estudios post-hoc
en el que se evidencian la asociación entre insuf. Renal y pronóstico
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Correlación TFG con cifras creatinina en sangre
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INSUFICIENCIA COMBINADA CARDIORRENAL
Se desconocen las
razones exactas de la
potenciación mutua
Dificultades en el tratamiento de líquidos y electrolitos
Factores de riesgo clásicos (diabetes)
Factores de riesgo no tradicionales
Producto Ca x P elevado
Aumento de citoquinas circulantes
Elev. De inhibidores de acido nítrico sintasa (dimetilarginina)
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NOVEDADES TERAPEÚTICOS COMUNICADAS EN
LOS CONGRESOS INTERNACIONALES
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UNLOAD TRIAL
Ultrafiltración vs diurético iv en pacientes con IC sobrecarga volumen
Objetivo primario: Mayor pérdida peso a 48 h pero no mejora disnea
Se aprecia a 90 días menos rehospitalizaciones por IC (igual Mort,)
No diferencias en empeoramiento de la función renal
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Darbepoetin alfa Trial
Proteína estimulante eritropoiesis (subcutánea)
Objetivo primario: Calidad de vida, grado funcional
Bien tolerada. No mejoría en calidad de vida ni grado funcional.
Tendencia a menos eventos cardiovasculares
Nuevo ensayo clínico de mortalidad y morbilidad acaba de empezar
(RED-HF Trial)
FERRIC-HF (Fe iv)
Mejoría de calidad de vida
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ACCLAIM TRIAL
Terapia inmunomodulación en IC avanzada (Celecade)
Reducir activación inmune con inyección intramuscular de células
Autólogas sanguíneas (▲citokinas antiinflamatorias)
2414p NYHA II-IV bien tratados farmacológicamente (87%BB)
con FE < 30% (1,2,14 y cada 28 días)
Variable de resultado principal: Mortalidad total y hospitaliz CV
Efecto neutral (33,1 vs 35%)
Mejoría en pacientes sin IAM previo y clase funcional II (?)
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CARDIAC CONTRACTILITY MODULATION: FIX CHF-4
Estimulo eléctrico (marcapaso) en periodo refractario absoluto
miocito para mejorar la contractilidad
Objetivo primario: Tolerancia al esfuerzo y calidad de vida
129p en NYHA II-III diseño: On/off durante 12 semanas
Mejoría de calidad de vida y tolerancia al esfuerzo (consumo pico O2)
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SALT 1 -2 (TOLVAPTAN)
Tolvaptan vs placebo en corrección de hiponatremia cualquier etiología
Tolvaptan es efectivo en mejorar hiponatremia basal (129)
A los 4 y 30 días de inicar tto oral con 15 mgr.
EVEREST: ACC 2007 tolvaptan vs placebo en IC
con objetivo clinico que incluye mortalidad
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CONCLUSIONES:
1. Se conocen mejor las características epidemiológicas de la
Insuficiencia Cardiaca con FE conservada.
2. El primer estudio con ARA-II como base de su
tratamiento presenta beneficios “limitados”
3. Estudios observacionales en espera de ensayos clínicos
parecen indiciar una mejor pronóstico en los pacientes con
IC en tratamiento con estatinas.
4. Debemos estudiar el “síndrome cardiorrenal” para
mejorar el Tratamiento y pronóstico en la IC