Download Cuidados y Registros de Enfermería

Cuidados y Registros de
Enfermería
LIC LIZ HERNANDEZ MIRANDA
HOP NAC REBAGLIATI MARTINS
Lima, Perú
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ATENCION DE ENFERMERIA
La
atención
de
enfermería
es
la
responsabilidad fundamental del enfermero por
que cuida al paciente teniendo en cuenta el
proceso de enfermería, se preocupa por el ,
participa en el diagnostico y tratamiento de las
enfermedades, protege a los enfermos de los
factores dañinos que pudiera poner en peligro
su salud, coordina las actividades del grupo de
enfermería y otras disciplinas de salud .
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REGISTROS DE ENFERMERIA
z
z
z
Es la documentación escrita completa, exacta de los
acontecimientos, las necesidades,
asistencias al
usuario y los resultados de las actuaciones de
enfermería.
Sirven como base legal para comprobar que la
asistencia de enfermería sea realizado según las
normas aceptadas para la practica profesional.
En los registros los diagnósticos de enfermería se
redactan después de que se hayan validado y
analizado las valoraciones de enfermería.
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NORMAS PARA LOS REGISTROS DE
ENFERMERÍA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Debe ser objetiva.
No usar bueno, adecuado regular o malo.
Debe ser subjetivo.
Debe ser fiable.
No utilizar abreviaturas o símbolos.
Usar ortografía correcta.
Debe incluir observaciones de otros Profesionales.
Debe ser firmado y sellado al final de cada turno.
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NORMAS PAR(A LOS REGISTROS DE
ENFERMERÍA
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Debe ser concisa.
Debe ser actualizado.
Debe estar bien ordenado.
Debe ser confidencial.
No usar borrador.
Debe de escribirse con azul turno de día y
con rojo de turno noche.
No dejar espacio entre un registro y otro.
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MONITOREO
Es la evaluación y el seguimiento estricto
de la respuesta del paciente al tratamiento
instalado y a la atención de enfermería
que nos ayudara a modificar o continuar
con nuestro planeamiento
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IMPORTANCIA DEL MONITOREO
z
Los sistemas de monitoreo miden en
ocasiones las variables de cambio rápido.
z
El monitoreo difiere de los métodos diagnósticos en que
estos pocas veces son utilizados para documentar
diagnósticos específicos
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repetidas
A : VIA AEREA
B : VENTILACION
C : CIRCULACION
D : DESFIBRILACION
E : EXPOSICION
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VIA AEREA
Cuidados y Procedimientos
z Observación de condiciones en que llega a la unidad el
paciente.
z Evaluar la permeabilidad de vía aérea.
z Maniobras y procedimientos para permeabilizar vía
aérea .
z Aplicación de fuente de oxigeno.
z Procedimientos invacivos para permeabilizar vía aérea.
z Inmovilización de columna cervical.
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VIA AEREA
REGISTROS
z Describir condiciones de ingreso del paciente
z Registrar dispositivo aplicado
z Tipo de respiración y frecuencia
z Características de secreciones
z Registro de procedimiento y efectos
z Respuesta del paciente al tratamiento
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VENTILACION
z
z
z
z
z
Evaluar la frecuencia, ritmo respiratorio y
expansión del tórax.
Auscultar el tórax en busca de sibilantes ,
roncantes, estertores.
Elevar la cabecera de la cama en 30 º a 45 º.
Verificar y mantener permeabilidad y ubicación
del TET.
Mantener y verificar los parámetros adecuados
de la ventilación mecánica para el paciente.
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VENTILACION
z
z
z
z
Controles de AGA y rayos x.
Preparar al paciente y equipo
para
procedimientos en caso
de problemas
respiratorios graves. (neumotórax a tensión,
etc.) .
Valorar la oxigenación .
Verificar funcionamientos de drenajes.
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VENTILACION
REGISTRO
z
z
z
z
z
Anotar presencia de cianosis
distal.
Parámetros ventilatorios y
respuesta del paciente al
ventilador.
Describir tipo de
procedimientos tiempo
complicaciones.
Describir tipo de secreciones
y drenajes cantidad.
Funcionabilidad de drenajes.
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CIRCULACION
z
z
z
z
z
z
z
z
z
Evaluar llenado capilar.
Control de PA, Pulso, temperatura.
Buscar pulsos periféricos, central en carótida
Acceso venoso en cubital con branula de calibre grueso
Monitorizar al paciente ,tomar EKG
Administrar tratamiento farmacológico según patología y/
algoritmo.
Preparar al paciente para procedimientos invasivos.
Control de presión venosa central.
Control de hemorragias.
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CIRCULACION
REGISTROS
z
Graficar y anotar valores de
funciones vitales en la hoja de
monitoreo y hoja grafica
Registrar:
– Procedimientos invasivos
– Controles
– Medicación( Dosis, vía,
efectos y respuesta del
pacientes)
– fluido administrado
(Cantidad, tipo y respuesta
del paciente)
– Diuresis horaria y sus
características.
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DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
z
z
z
z
z
z
Preparar al paciente y equipo para Cardioversion,
Desfibrilacion.
Estar preparado para eventos inesperados.
Tener listo equipo de marcapaso percutaneo
Evaluar la sensibilidad fuerza muscular estado de
conciencia y pupilas.
Desplazar al paciente para exámenes especiales.
Realizar ayudas diagnosticas
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DESFIBRILACION - DEFICIT NEUROLOGICO DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
REGISTRO
z Describir procedimientos y respuesta del
paciente a los tratamientos.
z Anotar los parámetros del marcapaso si fuera
el caso.
z Registrar exámenes realizados, valores, hora.
z Registrar en forma horaria las escalas de
valoración
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EXPOSICION
z
z
z
z
Retirar la ropa al paciente observando:
– Integridad de la piel
– Deformaciones, cicatrices, prótesis y otros.
Mantener alineación de columna cervical
Cubrir al paciente y abrigarlo.
Realizar inventario de sus pertenencias.
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EXPOSICION
REGISTRAR:
z
z
Describir todo lo observado.
Chequear y firmar el inventario
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ESSALUD
NOMBRE Y
APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS
Nº
CAM
A
MONITOREO DEL PACIENTE CRITICO
DIAGNOSTICO
MEDICO
SIGNOS
VITALES
FECHA
Y HORA
P
A
F
C
R
EVALUACION
NEUROLOGICA
CONTROLES DE AYUDA DIAGNOSTICA Y TRATAMIENTO
E.C .GLASGOW
TA
MA
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A
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Tº
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Nº SEGURO
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. O2
INFUSI
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S.
ESSALUD
NOMBRE Y APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE
ADULTOS
Nº CAMA
MONITOREO VENTILACION
MECANICA
DIAGNOSTICO
MEDICO
FECHA Y
HORA
Nº SEGURO
Nº
TET
VENTILACION MECANICA
MV
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P
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P
P
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SENSIBILI
DAD
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2
CM
OBSERVACIONES
ESSALUD
EMERGENCIA GENERAL DE ADULTOS
NOMBRE Y APELLIDO
MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMA NEUROLOGICO
N° DE CAMA
DIAGNOSTICO MEDICO
TRATAMIENTO
EVALUACION NEUROLOGICA
FUNCIONES
VITALES
FECHA Y
HORA
P
A
F
C
R
Tº
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E. C. GLASGOW
PUPIL
AS
A
O
O
D
RV
R
M
T
OI
FUERZA
MUSCULAR
D
I
MO
DO
O2
FIO
2
INFUSIO
NES
OBSERVACIONES
ESSALUD
NOMBRE Y
APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE
ADULTOS
Nº CAMA
MONITOREO DEL PACIENTE CON PROBLEMAS
CARDIACOS
DIAGNOSTICO
FUNCIONES
VITALES
FECHA Y
HORA
P
A
F
C
R
T
º
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Nº SEGURO
CONTROLES AYUDA AL
DIAGNOSTICO
E
K
G
TP
TK
CPK
MB
TROP
OMINA
SAT
O2
TRATAMIENTO
MOD
O O2
FIO
2
ISO
KET
HEPA
RINA
INFUSI
ONES
OBSERVACIO
NES
ESSALU
D
EMERGENCIA GENERAL DE
ADULTOS
NOMBRE Y APELLIDO
MONITOREO DE ENFERMERIA EN PACIENTES CON
TROMBOLISIS
Nº CAMA
ESTREPTOKINASA 1´500,000 UI + SUERO FISIOLOGICO 100CC =
EN 1 HORA
AUTOGENERADO
FUNCIONES VITALES
OXIGENOTERAPIA
HORA
PA
P
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R
Tº
SO2
FiO2
MOD
O
INTERPRE
TACION
EKG
FECHA
INTENSID
AD
DOLOR
LUGAR DE
VENOPUN
CION Y
SANGRAD
O
MEDICACI
ON
Y OBS
ESSALUD
NOMBRE Y
APELLIDO
EMERGENCIA GENERAL DE
ADULTOS
Nº CAMA
MONITOREO DEL PACIENTE CON
HEMORRAGIA DIGESTIVA
DIAGNOSTICO
MEDICO
CONTROL DE
AYUDA
DIAGNOSTICA
FUNCIONES
VITALES
FECHA Y
HORA
P
A
F
C
R
Tº
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GR
H
HT
O
TP
TK
SIGNOS DE
ALARMA
VOMI
TOS
HEC
ES
INFUSI
ONES
Nº SEGURO
TRANSF
USIONES
MOD
O O2
FIO
2
OBSERVACIONE
S
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Nuestra recompensa se
encuentra en el esfuerzo y no
en el resultado. Un esfuerzo
total es una victoria completa
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