Download Adulto Febril en la Sala de Emergencia

EVALUACIÓN DE FIEBRE EN EL
ADULTO EN SALA DE EMERGENCIA
Dra. Alix Soublette
Medicina de Emergencia
Venezuela
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PERÚ 2008
OBJETIVO
El enfoque diagnóstico, etiológico
y terapéutico del paciente adulto
febril que acude al servicio de
urgencias, habitualmente sano,
proveniente de la comunidad.
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INTRODUCCION
La fiebre representa uno
de los principales motivos
de
consulta
en
la
emergencia.
Representa para el que la
tiene un signo inespecífico de
alarma.
Para
reto.
el
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profesional
un
DEFINICION
FIEBRE
Es una elevación de la temperatura por encima
de la variación diaria normal.
Se reserva para la temperatura mayor de 38º C
FEBRICULA
Temperatura entre 37-38º C.
La temperatura corporal, medida en boca o
recto, oscila escasamente en torno a un valor
basal (37º ± 0,5º C), a pesar de las condiciones
ambientales
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PATOGENESIS
LA FIEBRE TIENE EL MISMO MECANISMO FISIOPATOLÓGICO PARA
PROCESOS DE MUY DIFERENTES ETIOLOGÍAS
SIGNO
INESPECIFICO
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PATOGENESIS
Expresión de la ruptura del
equilibrio entre los sistemas
termogenético y termolítico
Puede ser producida por
enfermedades infecciosas y no
infecciosas
La fiebre es causada por
patologías banales y suele ser de
corta duración, resolviéndose
con o sin tratamiento
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FIEBRE VS HIPERTERMIA
FIEBRE
HIPERTERMIA
• Punto de ajuste de la
temperatura interna a
nivel hipotalámico está
elevado.
• Fallan los mecanismos
de
control
de
la
temperatura.
• Conservándose
los
mecanismos del control
de la temperatura.
• La producción de calor
excede a la pérdida de
éste.
• Se conserva el ciclo
circadiano de la misma.
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• Punto
de
ajuste
hipotalámico en niveles
normo térmicos.
Quien produce la fiebre?
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Quien produce la fiebre?
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Evidencias en FIEBRE
Diagnostico, Etiología y Tratamiento
•
•
•
•
Realizar una pregunta clara: Formular
el problema
Buscar las evidencias disponibles
Evaluación critica de las pruebas
Aplicación en la Población o individuos
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Revisión de la Evidencia
CLASE I a
La evidencia
proviene de
metanalisis de
ensayos
controlados,
aleatorizados
bien diseñados.
CLASE I b
La evidencia
proviene de, al
menos, un
ensayo
controlado
aleatorizado
GRADO A
EXTREMADAMENTE
RECOMENDABLE
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CLASE II a
CLASE II b
CLASE III
CLASE IV
La evidencia
proviene de,
al menos, un
estudio
controlado
bien diseñado
sin aleatorizar
La evidencia
proviene de, al
menos, un estudio
no completamente
experimental bien
diseñado como
los estudios de
cohorte. Se refiere
a la situación en la
que la aplicación
de una
intervención está
fuera del control
de los
investigadores
pero su efecto
puede evaluarse
La evidencia
proviene de
estudios
descriptivos no
experimentales
bien diseñados,
como los
estudios
comparativos,
estudios de
correlación o
estudios de
casos y
controles.
La evidencia
proviene de
documentos u
opiniones de
comités de
expertos o
experiencias
clínicas de
autoridades de
prestigio o los
estudios de
series de casos
GRADO C
RECOMENDA
CIÓN
FAVORABLE
PERO NO
CONCLUYEN
TE
GRADO D
CONSENSO DE
EXPERTOS, SIN
EVIDENCIA
ADECUADA DE
INVESTIGACIÓN
GRADO B
RECOMENDACIÓN
FAVORABLE
ENFOQUE
DIAGNOSTICO Y ETIOLOGICO
Presencia de signos o síntomas
de alarma.
Duración de la fiebre e
intensidad.
Presencia de focalización en
algún órgano o sistema.
Un buen interrogatorio
y
examen físico.
Precisión de los parámetros
señalados.
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SIGNOS DE ALARMA
Inestabilidad hemodinámica.
Signos de hipoperfusión periférica .
Petequias u otras evidencias de sangrado
Insuficiencia respiratoria.
Signos meníngeos
Signos de abdomen agudo.
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AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA
 DURACION DE LA FIEBRE

SIGNOS DE
FOCALIZACION
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 Factores epidemiológicos.
 Patologías infecciosas
prevalentes en la zona con
endemicidad o no.
 Contactos con personas
enfermas.
 Ingestión de alimentos
contaminados.
 Tratamientos u
hospitalizaciones previas.
AUSENCIA DE SIGNOS DE ALARMA

EXAMEN FISICO
 Ictericia
 Rash
 Examen de cavidad bucal, faringe, oído y
nariz en búsqueda de congestión o exudados.
 Lesiones en piel, como celulitis etc
 Presencia de soplos, (endocarditis)
 Adventicios en los pulmones (neumonías)
 Adenomegalias o hepatoesplenomegalia,
 Signos meníngeos (rigidez de nuca)
 Portador de alguna prótesis o sondas
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CONDUCTA
No existe signo de alarma, ni focalización.
• Manejo ambulatorio
• Tratamiento sintomático
 RECORDAR 
RESFRIADO COMÚN
SIGUE SIENDO LA
PRINCIPAL CAUSA
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CONDUCTA
DURACION > 1 SEMANA
PACIENTES ANCIANOS O CRONICOS
• Exámenes complementarios
• Referir a su medico tratante
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ALGORITMO DE PACIENTE ADULTO FEBRIL NO INMUNOCOMPROMETIDO
SIGNOS DE ALARMA
Inestabilidad hemodinámica, insuf.
Respiratoria, petequias generales
SI
INGRESO A
HOSPITALIZACION(UNIDAD DE
CRITICOS O
INTENSIVOS)
NO
DURACION
< 7 DIAS
1-2 SEMANAS
FOCALIZACION:
piel, vías aéreas, urinario, neurológico,
vías digestivas, sistema linfatico etc
REFERIR A MEDICO DE
CABECERA Y/0
HOSPITALIZACION
NO
SI
NO
OBSERVACION Y
TRATAMIENTO
SINTOMATICO
TRATAMIENTO
CAUSA Y DERIVE
A CONSULTA
Lab: HEMOGRAMA, EX DE
ORINA, GLICEMIA,
SGOT/SGPT, TELE TORAX
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MAYOR DE
3 SEMANA
SOUBLETTE-CALLEJA 2007
Niveles de evidencia
Las temperaturas en el adulto entre los
límites de 39-40 º C no parecen causar
ningún daño cerebral . Recomendación C.
Nivel de evidencia III
Siempre se debe evaluar que los efectos
secundarios de tratamiento antipirético
son menores que sus beneficios.
Recomendación C. Nivel de evidencia III
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Nivel de evidencia III.
Grado de Recomendación C
Existe la creencia generalizada de que la fiebre
es perjudicial siempre y se tiende a tratarla
precoz y contundentemente y existe una
tendencia general entre los médicos y el
personal de enfermería a querer bajar la
temperatura corporal en un paciente con fiebre.
No se ha demostrado que la fiebre en sí misma
sea perjudicial para los seres humanos, salvo
que alcance temperaturas cercanas a 42 ºC o
coexistan determinadas circunstancias clínicas.
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Consenso para bajar la temperatura
Nivel de Evidencia II Recomendación B .
Pacientes con hipertermia.
Pacientes con enfermedad cardiopulmonar.
Pacientes con encefalopatía, especialmente los
ancianos.
Pacientes desnutridos o deshidratados: el estado
híper catabólico con hiperventilación, sudoración y
pérdida de líquidos exacerba la malnutrición o la
deshidratación.
Pacientes embarazadas por los riesgos de
malformaciones congénitas y abortos.
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APLICACION
• Evidencia DISPONIBLE
• Experiencia DEL PROFESIONAL
• Preferencias del PACIENTE
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Aplicación
MEDIDAS GENERALES
Mantener el ambiente
fresco.
Escasa cantidad de
ropa.
Conseguir una
hidratación y nutrición
adecuadas.
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MEDIDAS ESPECIFICAS
 MEDIOS FISICOS
Fluctuaciones de temperatura
amplias
 Episodios de hipotermia,
escalofríos
 Consumo de oxígeno
Vaso espasmo en arterias
coronarias patológicas
USARSE CON PRECAUCIÓN
EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.
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MEDIDAS ESPECIFICAS
 ANTIPIRETICOS
Caídas bruscas de temperatura
 Sudoración
 Hipotensión severa
Administración a periodo regular y frecuente
Retirar al 3er día
USARSE CON PRECAUCIÓN
EN PACIENTES GRAVES CON PATOLOGÍA DE BASE.
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FÁRMACOS MAS COMUNES
LA ASPIRINA: la dosis para
adultos: 325-1000 mg oral o en
supositorios cada 4-6 horas,
sin pasar de 4 gramos/día.
EL PARACETAMOL: la dosis
para adultos: 325-1000 mg oral
o en supositorios cada 4-6
horas, sin pasar de 4 gramos/,
día.
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FÁRMACOS MAS COMUNES
ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS
Ibuprofeno (200 mg cada 6 horas)
Indometacina (50 mg cada 6-8 horas)
Naproxeno (250 mg cada 12 horas)
HAN SIDO ÚTILES
EN PACIENTES CON FIEBRE
POR NEOPLASIAS
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FÁRMACOS MAS COMUNES
EL METAMIZOL se usa cuando se busca una
respuesta rápida por vía parenteral. La dosis
para adultos es de 0.5-1 g disueltos en al
menos 100 ml de suero fisiológico en 15-30
minutos.
El tratamiento con clorpromazina (10-25 mg
por vía parenteral) rara vez está indicado.
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FÁRMACOS MAS COMUNES
DANTROLENO SÓDICO que se
considera el tratamiento inmediato
para la hipertermia maligna por
anestésicos (1-2.5 mg/kg iv cada
10 minutos hasta que cedan los
síntomas o se alcance una dosis
máxima de 10 mg/kg), y se
emplea también en el síndrome
neuroléptico maligno asociado a
bromocriptina (7,5-60 mg/día por
vía oral, fraccionada en tres
dosis).
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Todo lo que le ocurra a la tierra le ocurrirá a los hijos de la tierra.
El hombre no tejió la trama de la vida;
él es sólo un hilo.
Lo que hace con la trama se lo hace a sí mismo.
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Jefe indio Noah Sealth, 1855