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Estrategias de Gerenciamiento en
Sistemas de Salud
Dr Oscar Salva
Introducción.
Apuntes de Economía de la Salud
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La salud como bien.
La salud constituye un bien económico con características especiales en lo individual y
en lo social.
A nivel individual las personas buscan su reparación a través de los servicios sanitarios
asistenciales, y su conservación a través de los servicios de medicina preventiva.
La enfermedad a su vez implica costos, tanto directos como indirectos.
Entendiéndola como un riesgo financiero, las personas buscan limitar esos riesgos, a
través de los seguros médicos.
Apuntes de Economía de la Salud
Desde la óptica social o colectiva, la salud
es considerada como parte del capital
social ligado al crecimiento y desarrollo de
las sociedades.
Luego, su acceso y consumo debe ser
protegido, y un modo de lograr esto es
hacer que eso no dependa de la
capacidad adquisitiva individual.
Apuntes de Economía de la Salud
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La función de producción de salud
Definimos la función de producción de salud como la relación entre el nivel de salud
alcanzado y los “recursos” (factores de producción) empleados para conseguirlo.
Esta función de producción es de naturaleza compleja, multifactorial y multidimensional.
Están condicionados en los países occidentales por cuatro grandes factores o
determinantes :
1.
2.
3.
4.
La biología o la herencia.
El ambiente en que vivimos.
Los estilos de vida.
El Sistema de Salud.
Apuntes de Economía de la Salud la Salud
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Características de la provisión de servicios de salud
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Actividad regulada por el estado quien define en
mayor o menor medida las reglas de juego
Tiene tres actores con intereses distintos :
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Usuario
Médico-prestador
Pagador
Altamente tecnificada con costos exponencialmente
crecientes
Influenciada por el mercado
Apuntes de Economía de la Salud la Salud
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Eficiencia. Conceptos
Eficiencia técnica: consiste en obtener el producto buscado utilizando el
mínimo de recursos o factores de producción posibles.
Eficiencia de gestión: consiste en obtener el producto buscado al mínimo
costo posible. Es decir: maximizamos la producción a un costo dado.
Como este es un concepto relativo, necesitaremos términos de comparación,
por ejemplo con otras organizaciones o países.
Eficiencia económica o asignativa: “Es la producción al menor costo social
de los bienes y servicios que más valora la sociedad y la distribución de los
mismos de una forma socialmente óptima”.
Evolución de los Sistemas
de Atención Médica
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En los países occidentales, la asistencia médica ha pasado por
distintas etapas.
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Medicina pagada por servicios:
 Los pacientes pagaban en forma individual el costo de su
asistencia médica.
 Existían hospitales públicos para las prácticas de mayor
complejidad y los prestadores entablaban una negociación
directa con sus pacientes.
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Nacimiento de las obras sociales. Estado de compromiso.
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1944 es el año fundacional de las obras sociales sindicales (dec.
30.655/44). Desde el Estado, se obliga a realizar un aporte del
sueldo del trabajador para dar cobertura médica.
Se desarrollan sanatorios y clínicas privadas para dar cobertura
a los pacientes de la seguridad social.
Las obras sociales deben administrar ingresos fijos, capitados
para asegurar la cobertura toda la población.
Se desarrolla el sistema de salud público argentino.(R.Carrillo).
Evolución de los Sistemas
de Atención Médica
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Nacimiento de la Medicina Prepaga.
 Las
clínicas privadas, para utilizar su capacidad
ociosa lanzaron sistemas de cobertura privada por
abono, centralizadas en un único edificio. (Centro
Médico Pueyrreón -1955).
 En 1962 AMSA lanza un plan de seguro médico
descentralizado, por abono. Contratando los
servicios de distintos sanatorios.
Evolución de los Sistemas
de Atención Médica
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Período Neoliberal:
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Desde 1976, se estableció un modelo economico con
desplazamiento de los controles hacia lo privado y
descentralizando la estructura hacia las provincias.
Tienen gran auge las medicinas prepagas y las clínicas y
sanatorios privados.
El estado ejerce poco control la salud.
Desregulación de obras sociales.
Existe presión del FMI el Banco Mundial y el BID por generar
hospitales de autogestión y desplazar la asistencia médica
hacia el sector privado.
Algunos fondos de inversión desembarcan en latinoamérica
para invertir en seguros de salud.
Evolución de los Sistemas
de Atención Médica
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Periodo actual
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Plan Médico Obligatorio.
Plan Materno Infantil.
Plan Medico Obligatorio de Emergencia.
Superintendencia de Servicios de Salud (1996).
Ley de Medicamentos Genéricos.
Asistencia Programas Especiales.
El estado desarrolla una política más intervencionista sobre la
prestación de los servicios de salud, ejerciendo un control más
centralizado, aunque sin reinvertir el presupuesto hacia el sector
público, que continúa en crisis.
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
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Managed care es un concepto desarrollado en primer lugar por el sistema de
salud en los Estados Unidos, durante la presidencia de Ronald Reagan, como
medida de pago hacia Medicare (nuestro PAMI), por el encarecimiento del
costo de la asistencia médica
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Blue Cross-Blue Shield, como principal administrador de Medicare fue uno de
los principales arquitectos del Managed Care, que rápidamente fue
implementado por otros sistemas.
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Managed care esta basado en un esfuerzo para controlar los crecientes costos de
salud, definiendo un honorario máximo para un servicio dado utilizando la capacidad
de negociación de las grandes corporaciones.
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Los prestadores necesariamente debían aceptar este honorario para estar en las
cartillas de los principales compañias de salud, que a su vez establecían médicos de
referencia que funcionaban a la manera de Gatekeppers o Porteros, para contener
las prácticas de alto costo.
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
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El sistema de salud se basa en tres actores:
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Paciente
Prestador
Financiador
Blumberg estimó en un estudio a fines de los setenta
que el 70% del gasto en servicios de salud de una
comunidad depende de las decisiones de los médicos.
La demanda es principalmente decidida por el médico
que trata, decide y prescribe.
El que decide no consume, el que consume no decide
ni paga, y el que paga no decide ni consume.
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
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El Managed Care consiste en involucrar al médico en el
riesgo financiero que surge de la prestación del servicio.
Se implementan incentivos, premios y castigos de
acuerdo al desempeño médico.
En las instituciones que aplican Managed Care, se
priorizan los programas de prevención y el cuidado
longitudinal del paciente.
En mayor o menor medida, todas las organizaciones de
salud de la actualidad utilizan medidas de
gerenciamiento.
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
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Características del Managed Care
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Convenios capitados
Administrado por Organizaciones Privadas
Incentivo a los médicos que consumen menos
Utiliza Medicina Basada en Evidencia
Dificulta la derivación a especialistas
Implementa programas de prevención
Concentra la asistencia en pocos prestadores
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
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Características del Managed Care
+ Desplaza el cuidado hacia lo ambulatorio
+ Se basa en medicina poblacional
+ Enfatiza el mantenimiento de la salud
- Presenta dificultades en la asistencias de
pacientes con enfermedades graves
- Deteriora la calidad de la prestación
Managed Care. (Medicina Gerenciada)
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Managed Care en Argentina
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A partir de 1990, grandes compañias de EEUU, comienzan a
interesarse por el mercado latinoamericano de salud.
En este momento el 80% de la población americana tenía una
cobertura basada en Managed Care.
Al igual que en modelos industriales, la saturación del mercado local
deriva en una búsqueda de mercados internacionales.
Grupos como Aetna (AMSA-Sul America Seguros) –Exxel (TIM-Galeno)
comienzan a participar en un mercado altamente rentable
Esta estrategia fue avalada por el Banco Mundial y el FMI, en su
estrategia de restructuración del gasto público-renegociación de la
deuda
Estrategias de gerenciamiento
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El objetivo principal del MC es trasformar
un costo variable en uno previsible.
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Alinear intereses
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Prestador
Financiador
Paciente
Ejemplo de Managed Care
Usted es el nuevo gerente de una empresa
de medicina prepaga.
A poco de iniciar su gestión, se le
encomienda la optimización de recursos
en oftalmología.
Ejemplo de Managed Care I
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El gasto anual en cirugías de cataratas es de
$1.000.000 y se ha incrementado 20% en el
último año.
La cartilla de prestadores incluye a 30
oftalmólogos distribuidos un toda la ciudad.
Cada cirugía le cuesta en promedio $1200
Que variables investigaría para gerenciar esta
situación?
Ejemplo de Managed Care I
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Factores demográficos:
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Tasas de uso
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Población incluida. Promedio etario
Cantidad de cirugía/ población cubierta
Tasas de uso comparativas de otros sistemas
similares.
Valor en el mercado por cada cirugía de catarata
Ejemplo de Managed Care I
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Población del Prepago:
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Tasa de uso actual:
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0,7 por mil mensual
Tasa de uso en otras poblaciones
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100.000 personas
Promedio edad 50 años
PAMI 1/1000
Otras prepagas con igual indice de edad: 0,6
Valor de mercado de cada cirugía
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$1000 a 1400
Ejemplo de Managed Care I
Que decisiones tomaría para reducir un
20% el costo en este rubro manteniendo
el mismo nivel de prestación?
Ejemplo de Managed Care I
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Aplicación de estrategias I
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Integración Vertical: Concentrar todas las cirugías en
un centro propio.(70 cirugías mensuales)
Convenios preferenciales: Dirigir las prácticas a un
número reducido de prestadores, con criterios
quirúrgicos costo-efectivos.
Capitación: Convenir un honorario fijo mensual que
reemplace al pago por honorario.
Ejemplo de Managed Care I
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Aplicación de estrategias II
Tercerización: Contratar una red oftalmológica
capitada, con un valor de $0,6 mensual por
persona.
Se desplaza en riesgo financiero hacia el
prestador.
Se establecen mecanismos de control de
calidad para la práctica establecida.
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Ejemplo de Managed Care II
En la misma empresa usted detecta un importante
aumento en consumos de exámenes
complementarios (Tomografía computadas,
Resonancia Magnética) solicitadas por
traumatólogos y otras especialidades por
motivos de consulta comunes (lumbalgia,
cefalea)
Qué estrategia plantearía para
contener este costo?.
Ejemplo de Managed Care II
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Establecer algoritmos diagnósticos validados
por consensos internacionales para patologías
comunes.
Concentrar la asistencia médica en Médicos de
Atención Primaria de Cabecera, quienes deben
ser la consulta obligada previa a la derivación al
especialista.
Confeccionar profiles de los especialistas de
cada rama y compararlos con estándares por
especialidad.
Desventajas del Manage Care
Tendencia a la subprestación.
 Conflictos éticos.
 Conflictos de intereses.
 Países con alto índice de corrupción.
 Cartillas más reducidas.
 Dificultad para establecer criterios
universales de calidad
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Herramientas Utilizadas por Managed Care
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Historia clínica Informatizada- Parametrizada
Confección de Profiles médicos
Utilización de Benchmarks
Estadística de consumos
Auditoría de Terreno
Estandarización de procesos
Normas ISO
Encuestas permanentes de calidad
Programas de pacientes crónicos
Cuidados domiciliarios
Programa de pacientes terminales
Programas de pacientes vulnerables
Programas de pacientes mayores
Disease Management
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Definición
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Son programas multidisciplinarios desarrollados para
el manejo de enfermedades crónicas como Diabetes/
SIDA/ IRC / Hemofilia / Asma.
Enfatizan el cuidado estrecho de los pacientes, su
seguimiento longitudinal, la adherencia a los
tratamientos, la implementación de medidas de
prevención y el desarrollo de herramientas de gestión
especializadas.
Reducen el costo de internaciones o prácticas más
costosas.
Disease Management
Puede realizarse en dos ámbitos
 Dentro de una organización de Manage Care.
 Fuera de otra estructura, como empresa que
exclusivamente brinda servicios de Disease
Management (Disease Management Organizations)
 Las empresas dedicadas exclusivamente a DM deben
ser acreditadas por sociedades de control como NCQA,
Joint Commission on Accreditation of Healthcare
Organizations (JCAHO), con estándares estrictos de
acreditación.
 En nuestro país no se encuentra legislado.
Disease Management
La Epidemiología de las Enfermedades Crónicas en el
Siglo XXI (E.E.U.U.)
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100 millones de personas con una o más condiciones
crónicas (el 50% tienen dos o más)
El 88% de la población mayor de 65 años sufren de
una o más enfermedades crónicas (el 25% sufren de
cuatro o más)
Las enfermedades crónicas generan el 75% de los
gastos en salud
Disease Management
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Bases del Disease Management
Identifica pacientes de alto, moderado o bajo
riesgo.
 Provee elementos de automanejo- educación.
 Crea equipos multidisciplinarios
 Genera bases poblacionales
 Estipula objetivos de cuidado de acuerdo a la
mejor evidencia científica
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Disease Management
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Bases del Disease Management
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Implementa medidas de prevención
Realiza encuestas permanentes de calidad
Mide los recursos utilizados y el costo del sistema
Mantiene una comunicación permanente con el
paciente
Identifica barreras para el logro de los objetivos
Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)
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Los Centros de Servicios de Medicare establecieron el Sistema de Pago
Prospectivos (SPP) para los hospitales certificados por Medicare en EEUU
en el 1983. En el 1987, el SPP se hizo extensivo a PR. Bajo el SPP las
condiciones se clasifican en grupos clínicamente relacionados (Diagnostic
Related Group - DRG) para determinar el reembolso al hospital.
Grupos de Diagnósticos Relacionados (DRG’s) - Es un sistema de
clasificación que agrupa las enfermedades o condiciones relacionadas que
tienden a consumir cantidades similares en los recursos para el cuidado de
la salud, estadía en el hospital y en los costos.
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Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)
Propósito del DRG:
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Determinar el reembolso del hospital basado en
la severidad de la enfermedad.
Evaluar la calidad del cuidado
Evaluar la utilización de los servicios consumidos
Los códigos de diagnóstico principal, diagnósticos
secundarios, y procedimientos (ICD-9-CM
Grupos Relacionados de Diagnóstico (DRG)