Download Pract Medicas Invasivas no Seg, Inyectables no Seg y vacuna

Prevención de la
Transmisión Viral
* Prácticas Médicas Invasivas
No Seguras
* Inyectables No Seguros
* Vacuna HCV
Claudio R. Estepo
Hospital Donación F. Santojanni
¿ Cómo comenzó todo ?
Invitación
Temario
30 Minutos !!!
¿ Largamos ?
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Introducción
HBV + HVC: Características
 Comparten las mismas vías de
transmisión (sexual y parenteral)
 Adquisición relacionada con la
asistencia sanitaria
 Representan un riesgo laboral para
el personal de salud (PS)
Martinez JA & Pumarola T. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013
Epidemiología
HBV: Prevalencia Mundial
HBV: Impacto Global
La hepatitis B continúa siendo un problema de salud pública
mundial, a pesar de la educación, screening y vacunación
2 billones de individuos
infectados HBV
15–40% riesgo de
desarrollar
cirrosis, IH o HCC
Aproximadamente 240
millones con infección
crónica por HBV
Mohr R et al. Hepatology 2014 - WHO Fact sheet 2015
HBV: Impacto Global
Infección Crónica por HBV
 ~ 80% de los HCC
 Es la 3° causa de HCC en Argentina (*)
 > 780.000 muertes por año
WHO Fact sheet 2015 –
(*) Fassio E. et al. Acta Gastroenterol Latinoam 2009
Epidemiología en Argentina
 La RA es considerada como un país de baja
prevalencia (<2%), aunque se han detectado
casos en el norte del país con prevalencia
intermedia
 No existe hasta la actualidad un estudio de
buen diseño epidemiológico que demuestre la
prevalencia real de esta infección crónica
 Prevalencia en Banco de Sangre:
HBsAg: 0.17% (2013)(*)
Consenso Argentino de Hepatitis B 2011
(+) Plan Nacional de Sangre
HCV: Prevalencia Mundial
Epidemiología del HCV
~180 Millones Infectados
en el Mundo
(~3% población mundial)
1.5-2.5% en Argentina
Gaite LA et al. Hepat Med 2014
HCV: Impacto Global
 Enfermedad hepática crónica
 Cirrosis
 HCC
Cirrosis Hepática HCV
 Indicación más frecuente de
trasplante hepático en
Argentina
Gaite LA et al. Hepat Med. 2014
Epidemiología en Argentina
Prevalencia en Población de Riesgo:
 VIH: 32-58%
 UDEV: 54-67.3%
 UDNEV: 7.5%
 Diálisis Crónica: 4.2%
Reggiardo MV et al. Acta Gastroenterol Latinoam 2014
Epidemiología en Argentina
Prevalencia en Población General:
 DEI: 0.17-5.6%
 DEI en Población con Endemicidad
Elevada: 2.2-7.3%
 Prevalencia en Banco de Sangre:
0.35% (2013)(*)
Reggiardo MV et al. Acta Gastroenterol Latinoam 2014
(+) Plan Nacional de Sangre
Estudios en Población General
Consenso Argentino Hepatitis HCV – AAEEH 2013
Estudios en Población General
con Endemicidad Elevada
Consenso Argentino Hepatitis HCV – AAEEH 2013
Transmisión
Nosocomial
PS: ¿ Qué debemos conocer ?
 Fluídos potencialmente infeccciosos
(además de la sangre):
- LCR
- Líquido sinovial
- Líquido pleural
- Líquido peritoneal
- Líquido pericárdico
- Líquido amniótico
- Semen
- Secreciones vaginales
Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2011
PS: ¿ Qué debemos conocer ?
 Fluídos no infeccciosos
(a no ser que contengan sangre):
- Heces
- Secreciones nasales
- Secreciones traqueobronquiales
- Saliva (excepto en mordeduras)
- Sudor
- Lágrimas
- Orina
- Vómito
Advisory Committee on Immunization Practices. MMWR Recomm Rep 2011
Riesgo de Transmisión
HBV
PS al
Paciente
Poco
frecuente
HCV
Muy poco
frecuente
Infección
Paciente al
PS
Intermedio
Bajo
Campins Martí M & Uriona Tuma S. Enferm Infect Microbiol Clin 2014
Personal de Salud al Paciente
HBV: Transmisión Nosocomial
 Brotes nosocomiales transmitidos por el
personal de salud infectado
(dentistas y cirujanos)
 Exposición directa de los tejidos del
paciente a la sangre del personal de salud
durante el procedimiento quirúrgico
 Tasa de transmisión entre 0.3-9%
 La mayoría del personal transmisor era
HBeAg (+)
Danzmann L et al. BMC Infect Dis 2013
HBV: Transmisión Nosocomial
 El personal infectado por el HBV
debe evitar la práctica de
procedimientos de alto riesgo sólo
si la CV es ≥1.000 UI/ml
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2012
HBV:
Procedimientos de Alto Riesgo
 Cirugía mayor abdominal, cardiotorácica,
ortopédica y la oral o máxilofacial
 Reparación de lesiones traumáticas extensas
 Histerectomía abdominal y vaginal, cesárea
y parto vaginal
 Maniobras que impliquen la palpación digital
de la punta de una aguja en una cavidad
orgánica o la presencia del dedo del cirujano
y un objeto afilado en una cavidad estrecha
o mal visualizada
Centers for Disease Control and Prevention. MMWR 2012
Tratamiento HBV: Drogas
 Peg IFN
 Entecavir (ETV)
 Tenofovir (TDF)
Vallet Pichard A & Pol S. Ther Adv Gastroenterol 2014
HCV: Transmisión Nosocomial
 La transmisión desde personal de
salud a pacientes ha sido también
documentada
 Cirujanos cardiotorácicos o
anestesistas
Leao JC et al. Int J Oral Maxillofac Surg 2006
Otras causas de
transmisión nosocomial (1)
 Transfusión de sangre u otros
hemoderivados
 Hemodiálisis
 Biopsias endomiocárdicas
 Escleroterapia de venas varicosas
 Acupuntura
 Procedimiento de concepción asistida
 Trasplante de órganos sólidos
Martinez JA & Pumarola T. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013
Otras causas de
transmisión nosocomial (2)
 Endoscopía digestiva
 Utilización del mismo dispositivo
de punción digital en pacientes
diabéticos internados
 Uso de viales de dosis múltiple
 Reutilización de jeringas
Martinez JA & Pumarola T. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013
Endoscopía
Digestiva
HBV+HCV: Endoscopía Digestiva
 Reprocesamiento de equipos
 Infecciones en la sala
de endoscopía
Reprocesamiento de Equipos
 Protocolo sistemático para la limpieza
de los endoscopios y accesorios, que
garantizan una endoscopía sin riesgos
de infecciones
Limpieza
Desinfección
mecánica
química
Enjuague
Secado y
guardado
Reprocesamiento de Equipos
HBV+HCV: Endoscopía Digestiva
 Hay reportes en la literatura
mundial de infección por HCV y
más raramente por HBV
HCV en ARGENTINA:
 Estudio presentado por el
Hospital Italiano (C.A.B.A.)
HCV: Endoscopía Digestiva
Gentileza Dra. Casciato, Paola (Hospital Italiano de BA)
HCV: Endoscopía Digestiva
Gentileza Dra. Casciato, Paola (Hospital Italiano de BA)
HCV: Endoscopía Digestiva
Gentileza Dra. Casciato, Paola (Hospital Italiano de BA)
HCV: Endoscopía Digestiva
Gentileza Dra. Casciato, Paola (Hospital Italiano de BA)
HCV: Endoscopía Digestiva
Gentileza Dra. Casciato, Paola (Hospital Italiano de BA)
Paciente al Personal de Salud
Accidente Punzo-cortante
 35 millones de trabajadores de
la salud en el mundo
 Se estima que los accidentes
percutáneos producen
aproximadamente 16.000 casos
de hepatitis C y 66.000 de
hepatitis B anualmente
Pruss-Ustun A et al. Am J Ind Med 2005
Accidente Punzo-cortante
La probabilidad de una infección
aguda luego de un accidente
depende de:
 Forma de exposición
 Concentración de viriones infectivos
en el fluído corporal
 Volúmen del material infectivo
transferido
 Estado inmune del receptor
Pruss-Ustun A et al. Am J Ind Med 2005
HBV + HCV: Personal de Salud
 HBV (no inmunizado):
Punción accidental con aguja
Fuente HBeAg (-): 1-6%
Fuente HBeAg (+): 22-31%
 HCV:
Punción accidental con aguja: 1.8%
 Existe asímismo la posibilidad de transmisión
a través de la exposición de las mucosas o
piel no intacta a la sangre u otros líquidos
biológicos de los pacientes
Martinez JA & Pumarola T. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013
Reggiardo MV et al. Acta Gastroenterol Latinoam 2014
HBV+HCV:
Inyectando de Forma Segura
 La Organización Mundial de la
Salud define una inyección segura
como aquella que no provoca daño al
que la recibe, ni al personal de
salud, ni a la comunidad
Agujas, jeringas y otros
perforadores de la piel usados con
propósitos médicos pueden causar
daños
 Al paciente: cuando los dispositivos no
esterilizados son reutilizados
 Al personal de salud: cuando sufre
pinchazos con agujas
 A la comunidad: cuando el público reutiliza
jeringas y agujas ya usadas, o cuando
incineraciones inseguras provocan emisiones
dañinas
¿ Como inyectar de forma segura ?
 Elimine las inyecciones innecesarias
 Utilice equipos para inyectar y
objetos punzo-cortantes estériles
 Prepare y administre las inyecciones
sin contaminarlas
 Deseche los objetos punzo-cortantes
para prevenir su reutilización y la
posibilidad de que hagan daño
¿ Como inyectar de forma segura ?
 Prepare las inyecciones en lugares
limpios y en áreas asignadas
 Lávese las manos con agua y jabón o
con soluciones desinfectantes que
contienen alcohol sin agua, antes de
preparar o administrar la inyección
 En lo posible, use frascos de una sola
dosis en vez de frascos de dosis
múltiples
www.jointcommission.org
¿ Como inyectar de forma segura ?
 Use una jeringa y aguja estéril para
extraer una dosis e inyecte con la
misma aguja
 Tire los frascos de medicamentos que
tengan rajaduras, filtraciones o
contaminación visible
 Tire las agujas que hayan tocado sus
manos, superficies u objetos no
estériles
¿ Como inyectar de forma segura ?
 No abra ampollas de cristal con los
dedos descubiertos
 Protéjase los dedos de las cortaduras
cuando abra las ampollas
 Cuando esté inyectando, prevenga
movimientos súbitos del paciente que
puedan ocasionar pinchazos con agujas
 No re-encapuche las agujas
¿ Como inyectar de forma segura ?
 Después de usarlas, inmediatamente
coloque las jeringas y agujas en un
recipiente de desechos de objetos
punzo-cortantes que sea contra
perforaciones
 Cierre los recipientes de desechos
cuando se encuentren llenos en las 3/4
partes de su capacidad y séllelos en
lugares seguros
Ejemplos
Uso de Agujas Seguras
Aguja de “Autoencapsulamiento”
(Self-sheathing)
Aguja “Retráctil”
Aguja “Add on”
(Cerrar capuchón
luego de usar)
Agujas de Flebotomía
Antes
Posición de protección
desafilada
Después
Lancetas Retráctiles
Antes
Durante
Después
Antes Durante Después
En uso
Después de usar
Estas técnicas recomendadas solo
deberían aplicarse a inyecciones
ID – SC - IM
 Diferentes recomendaciones,
incluyendo aquellas para la preparación
de la piel y el uso de guantes,
existen para:
- Administración de medicamentos y
líquidos
- Cultivos de sangre
- Inyecciones sin agujas
www.who.int/injection_safety/globalcampaign/injection-safety_guidline.pdf
www.who.int/injection_safety/toolbox/9789241599252/en/
Manejo del
Accidente
Punzo-cortante
Accidente Punzo-cortante
 Manejo de la herida y sitio de
exposición → Paso 1
 Evaluación del riesgo → Paso 2
(1) Estado infeccioso de la fuente
(2) Material Infeccioso
(3) Tipo y severidad de accidente
(4) Susceptibilidad de TS
 Tratamiento → Paso 3
 Seguimiento → Paso 4
Manejo de la herida y sitio
de exposición (Paso 1)
 Lavar herida y piel con agua y jabón
 Lavar mucosas con agua
 No hay beneficio con:
- Aplicación de antisépticos o
desinfectantes
- Apretar los sitios de punción
 No usar lavandina u otros agentes
cáusticos en la piel
MMWR Recomm Rep 2001
Evaluación del riesgo (Paso 2)
1) Estado infeccioso de la fuente
– HBsAg
– Anti-HCV
– Anti-HIV
– Si se desconoce, evaluar datos epidemiológicos y clínicos
2) Material infeccioso
– Sangre
– Fluído corporal
– Otros materiales potencialmente infecciosos
(semen, secreciones vaginales y fluídos: LCR, sinovial,
pleural, peritoneal, pericárdico y amniótico) o tejido
MMWR Recomm Rep 2001
Evaluación del riesgo (Paso 2)
3) Tipo de accidente
- Percutáneos
- Membrana mucosa
- Piel no-intacta
4) Determinar susceptibilidad del TS
- Respuesta a vacuna Hepatitis B
- Estado inmune HBV si se desconoce respuesta
a la vacunación
- Anti-HCV y ALT
- Anti-HIV
MMWR Recomm Rep 2001
Tratamiento post-exposición
(Paso 3)
 HBV
Tratamiento lo antes posible,
dentro de las 24 horas y no más
tarde de los 7 días
 HCV
Tratamiento no recomendado
Martinez JA & Pumarola T. Enferm Infecc Microbiol Clin 2013
HBV: Tratamiento post-exposición
a
b
b
a
b
Campins Martí M & Uriona Tuma S. Enferm Infect Microbiol Clin 2014
HCV: Tratamiento post-exposición
 No esta recomendado el
tratamiento preventivo
 En caso de infección aguda
post-exposición:
Tratamiento
MMWR Recomm Rep 2001
Tratamiento Preventivo con
Antivirales de Acción Directa
HCV: Tratamiento post-exposición
Bruno R & Aghemo A. J Hepatol 2015
Seguimiento de la Exposición
(Paso 4)
 HBV
- Detección enfermedad aguda
- Testear anti-HBs luego de la última
dosis de vacuna
- Sin seguimiento en PS inmune
 HCV
- Detección enfermedad aguda
- Detección HCV-RNA dentro de la 4-6 y
12 semanas del accidente
- Control a los 4-6 meses del accidente
con anti-HCV
MMWR Recomm Rep 2001
Conclusiones
www.cdc.gov - oneandonlycampaign.org
JORNADA SOBRE BIOSEGURIDAD
EN HEPATITIS B Y C
SEGUNDA REUNION CIENTIFICA
A.A.E.E.H.
2015
"Tras una estrategia contra la
transmisión nosocomial de las hepatitis"
www.aaeeh.org.ar
Vacuna HCV
¿ Es possible la
erradicación de la
infección por HCV ?
 Infección habitualmente es
diagnosticada en estadíos avanzados
 Altos costos del tratamiento
antiviral en la actualidad
 La reinfección es posible
(grupos de riesgo)
Chung RT & Baumert TF. N Engl J Med 2014
 Una vacuna profiláctica sería un
arma importante para detener la
epidemia mundial del HCV
 Las células T y los anticuerpos
neutralizantes son importantes para
el control del HCV
Journal of Hepatology 2014
 La diversidad viral es el gran
desafío para una vacuna efectiva
 Los trabajos en el desarrollo de
vacunas para el HCV en estudios
clínicos son la llave a los avances
en este campo
Journal of Hepatology 2014
Vacuna HCV: Estudios en
Chimpancés y Humanos
Bumert TF et al. J Hepatol 2014
¿ Habrá en el futuro una
vacuna para prevenir la
infección por HCV ?
2016 !!!
Honegger JR et al. Sem Liver Dis 2014
Vacuna HCV: Conclusión
La vacuna sería el arma
más razonable y
costo efectiva para
la erradicación de la
infección HCV
Zingaretti C et al. Clin Microbiol Infect 2014
Estado Actual del HCV
Gentileza Fundación ICALMA
Muchas Gracias !!!