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La Ética del Tríage:
Justicia Distributiva en
Medicina Clínica
Kenneth V. Iserson, M.D., MBA
Professor de Medicina Emergencia
Director, El Programa de Bioética
La Universidad de Arizona, EE.UU.
www.reeme.arizona.edu
Tríage y Bioética
Raramente consideramos tríage
siendo ético o el proceso más ético
para seleccionar aquellos que
recibiran prioridad en tratamiento – o
cualquier tratamiento – dentro de un
grupo grande de pacientes con
enfermededades agudas o
pacientes heridos.
Tríage y Bioética
Comprender las
justificaciones éticas de tríage
nos ayuda a comprender el
porqué sentiremos incomodidad
con el proceso (aunque no con
los resultados) y qué errores
devemos evitar mientras
ejecutamos tríage.
Cinco tipos de tríage
(1) Diario, como lo hacen en departamentos
de urgencia;
(2) De incidentes o gran cantidad de heridos,
cuando un sistema local médico de
emergencias esta bajo estrés con un solo
incidente;
(3) De casos de desastre;
(4) Del campo de batalla;
(5) Después de desastres causados por
armas de destrucción masiva.
Espectro de Tríage
Estas situaciones representan
puntos en un espectro de tríage
Desde una situacion relativamente
rica en recursos en un ambiente
social estable como en
departamentos de emergencia. . .
Aun falta de recursos en un caos
social tal como durante o después
de severos desastres extendidos.
Espectro de Tríage
Este espectro de tríage es también
relacionado a la proporción de recursos
en relación con los pacientes queriendo
ser evaluados y recibir tratamiento
simultáneamente. Con departamentos
de emergencia teniedo los mas altos
recursos en proporción con pacientes y
los desastres después de incidentes
con armas de destrucción masiva
siendo los mas bajos.
QUE ES LA BASE ÉTICA PA
DECISIONES DE TRÍAGE
QUE ES LA BASE ÉTICA PARA
DECISIONES DE TRÍAGE?
Nosotros usamos dos teorías éticas en
tríage:
1. Distribución igual (igualitario)
2. Distribución para hacer el mayor bien
para el mayor número (utilitario).
Cuál usamos depende en la justicia
distributiva.
John Rawls (filósofo)
Dijo que los principios de la justicia
podrian ser obtenidos por un grupo
hipotético de personas imparciales
situadas detrás de un “velo de
ignorancia.”
Por lo tanto, ellos optarán por la
estrategia de que el peor resultado
posible es mejor que el peor resutado
posible de cualquier otra estrategia
(regla “maximina.”)
Justicia Distributiva
Ellos (atras del “velo de ignorancia”)
decidirían que hay dos principios:
(1) Cada persona tiene el derecho a la
más extensiva y básica libertad que es
compatible con la misma libertad para
otros;
(2) Desigualdades son justificadas si
benefician a los perjudicados.
Justicia Distributiva
Verdaderas personas tienen
la opción de aceptar los
principios de la justicia – o
explotar sus posiciones.
POSIBLES MODELOS
POSIBLES MODELOS DE TRÍAGE
•
Salva a nadie (igualitario)
•
Tríage por medio de valor social (utilitario)
•
Tríage por medio de “el primero en llegar, es
servido primero” (lotería estatística—igualitaria)
•
Tratar primero al paciente gravemente enfermo,
o potencialmente grave
•
Tríage por medio de pronóstico
Política, Preparación y Reglas de Tríage
Los protocolos de tríage
deverían pensarse completamente
por adelantado, tal y como lo
hacemos con otras decisiones
clínicas críticas.
Política, Preparación y Reglas de Tríage
Médicos de emergencia,
enfermeras y paramédicos
deverían tener un sistema para
guiarlos durante tríage en todas
situaciones. Todos líderes médicos
de la comunidad y de ética
deverían participar en la
preparación de estas reglas.
Cinco tipos de tríage
(1) Diario, como lo hacen en departamentos
de urgencia;
(2) De incidentes o gran cantidad de heridos,
cuando un sistema local médico de
emergencias esta bajo estrés con un solo
incidente;
(3) De casos de desastre;
(4) Del campo de batalla;
(5) Después de desastres causados por
armas de destrucción masiva.
Espectro de Escenario de Tríage
La mayoría de recursos;
La mayoría de orden social

Menos Recursos; Caos
Depto de Urgencia “Diario” 
 Incidente varias-victimas 
 Campo de Batalla 
 Desastre —Localizado 
 Desastre-Extendido (p.ej., ADM)
Departamento de Urgencia—“Diario”
Recursos Disponibles
Abundantes
Orden Social
Intacto
Recursos en Relación
con Pacientes
Alto para pacientes más
enfermos; alto a moderado
para otros
Metodo(s) de Tríage
Teorías Éticas
Aplicables
Los más enfermos tratados
primero; luego los
pacientes vistos en base
de “el primero en llegar-es
servido primero.”
Utilitario  Igualitario
Incidente Varias-Victimas
Recursos Disponibles Buenos localmente?
Orden Social
Intacto; Posible confusión local
Recursos en Relación Bajo a moderado; Alto en
hospital
con Pacientes
Metodo(s) de Tríage
Teorías Éticas
Aplicables
Los mejores resultados posible
primero (o seleccionados por
método de transporte más
rápido); Use raramente categoría
“expectante.”
Utilitario  Igualitario
Campo de Batalla
Recursos Disponibles
Favorables localmente;
normalmente transportan hacia
recursos abundantes
Orden Social
Variable
Recursos en Relación
con Pacientes
Bajo en campo de batalla; Más alto
en una área de treatmento
Metodo(s) de Tríage
Teorías Éticas
Aplicables
Ejércitos Modernos: Los mejores
resultados posibles primero (o
seleccionados por método de
transporte más rápido); Categoría
“expectante” usada cuando
limitaciones relativas de recursos
existen.
Utilitario
Desastre —Localizado
Recursos Disponibles
Escasos inicialmente; aumentan
abundantemente dentro de un
período corto a mediano.
Orden Social
Provisional, limitada orden social
localizada
Recursos en Relación
con Pacientes
Metodo(s) de Tríage
Teorías Éticas
Aplicables
Inicialmente bajo a moderado; Alto
más tarde
Los mejores resultados posibles
primero; categoría “Expectante”
usada al menos hasta que recursos
adicionales sean obtenidos u orden
social sea reestablecido.
Utilitario  Igualitario
Disaster —Extendido (p.ej., Armas de
Destrucción Masiva)
Recursos Disponibles Escasos por un tiempo
prolongado .
Orden Social
Caos, posiblemente por un
período largo
Recursos en Relación Extremadamente bajo
con Pacientes
Ninguna. Tratamiento mínimo,
Metodo(s) de Tríage esporádico.
Teorías Éticas
Aplicables
Ninguno, hasta que el orden
social sea restablecido y algunos
recursos sean obtenidos
CONCLUSIÓN
Nosotros usamos
diferentes principios éticos
dependiendo en nuestra
posición en el espectro de
tríage.