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Capítulo 22
Enfermos
críticos
Enfermo crítico
Es el que padece una alteración de las
funciones vitales que amenaza su vida, pero
conserva posibilidades de recuperación
Episodios de insuficiencia respiratoria aguda,
fracaso cardiaco, hepático o renal, traumatismo
severo, estado de shock, alteración metabólica…
La amenaza vital puede ser actual o potencial
1) Si es actual se necesita aplicar medidas
de soporte vital
2) Si es potencial se precisa vigilancia
estrecha (monitorización)
El soporte vital y la medicina intensiva
MEDIDAS DE SOPORTE VITAL son tratamientos cuya denegación o retirada conlleva
con gran probabilidad la muerte del enfermo
Hay medidas mecánicas (respiradores, diálisis,
asistencia circulatoria); eléctricas (estimulación o
desfibrilación cardiaca); farmacológicas (fármacos
vasoactivos) o nutricionales (nutrición artificial)
Los enfermos críticos son tratados en
UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS (UCI,
UTI, UVI…) que disponen de medidas de
monitorización y soporte vital
Las primeras unidades aparecieron en los años 60
cuando se hizo posible sustituir las funciones vitales
Problemas éticos de la medicina intensiva
1. Conlleva sufrimientos y riesgos importantes, y
no siempre consigue recuperar a los enfermos
Puede llegar a situaciones de encarnizamiento terapéutico
2. Es un recurso escaso
Es preciso seleccionar los enfermos que más se beneficien
3. Es un recurso caro
Absorbe más del 10% del gasto sanitario de los países
 ¿Cuándo iniciar o retirar una medida
de soporte vital?
 ¿Cómo limitar el esfuerzo terapéutico?
Criterios de soporte vital y limitación
del esfuerzo
USO DE ÍNDICES CUANTIFICABLES
1 Índices de gravedad y pronóstico
2 Índices de calidad de vida
PETICIONES Y DESEOS DEL PACIENTE
1. Preferencias del paciente capaz
2. Instrucciones previas del paciente incapaz
3. Tratamientos extraordinarios para el sujeto
INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES MÉDICAS
1 Tratamientos desproporcionados
2 Tratamientos fútiles (o inútiles)
3 Limitación del esfuerzo terapéutico
JUSTICIA EN EL USO DE LOS RECURSOS
1 Macrodistribución de recursos (gobierno y administraciones)
2 Microdistribución de recursos clínicos (médicos)
a. Selección de enfermos para ingreso y alta
b. Políticas de ahorro y elección de tratamientos más baratos
c. Triage
Tratamientos extraordinarios
Concepto elaborado por la escuela de Salamanca -s. XVI
 Respondía a la pregunta: ¿Es obligatorio que un paciente
asuma medidas de salud particularmente gravosas?
 Se concluyó que: “no es obligatorio para el paciente
aceptar tratamientos que para él sean “extraordinarios”,
porque conllevan una carga que, por alguna razón, no es
prudente asumir
• Son ordinarios los medios comunes y fáciles, que ofrecen clara
esperanza de salud, y son proporcionados a la condición o estado
del sujeto
• Son extraordinarios los medios exquisitos, que producen grandes
dolores, cargas, gastos, horror o aversión
Pío XII -1958- reafirmó la doctrina sobre tratamientos extraordinarios
"Sólo es obligatorio usar medios ordinarios, según circunstancias, de
persona, lugar, tiempo y cultura; los cuales no conllevan una grave
carga para uno mismo u otro“
Críticas al concepto de extraordinario
El concepto de lo extraordinario puede ser utilizado por los pacientes para decidir sobre sí mismos
Pero cuando es aplicado por los médicos ha
suscitado algunas críticas
1
Es un concepto impreciso y ambiguo
No aclara cómo debe ser definido lo extraordinario: ¿Por
frecuencia estadística? ¿Agresividad? ¿Nivel tecnológico?
2 Su único significado objetivo es la necesidad de
balancear beneficios y cargas
Pero este significado es transmitido mejor por el concepto
de “tratamiento proporcionado”
Tratamientos desproporcionados
Son desproporcionados aquellos tratamientos
cuyo balance de cargas supera al de beneficios
Para el manejo ético de ciertos tratamientos se
recomienda un PRINCIPIO DE PROPORCIONALIDAD
 Un tratamiento médico es éticamente
recomendable en la medida en que proporcione
más beneficios que cargas al paciente
 Deja de ser recomendable cuando, a juicio sobre
todo del paciente, los perjuicios superan a los
beneficios
Diferencia entre extraordinario
y desproporcionado
El concepto de lo extraordinario se funda
en una doctrina sobre lo que debe obligar
a la conciencia del enfermo
Puede ser útil para sujetos que quieran tomar
ciertas decisiones sobre sí mismos
El concepto de lo desproporcionado se
basa en un razonamiento utilitarista de
maximización de utilidades
Es más apto para elaborar protocolos terapéuticos
y contraindicaciones médicas generales
Actitudes hacia tratamientos
de utilidad dudosa
1º
ACTITUD ANTIGUA
Los médicos hipocráticos se abstenían de tratar enfermedades consideradas “mortales por necesidad natural”
2º
ACTITUD MODERNA
Apareció el “imperativo tecnológico” de hacer todo lo
posible siempre, y se instauraron terapias agresivas
El problema del posible encarnizamiento terapéutico se ha
podido solucionar con el consentimiento informado
3º
ACTITUD ACTUAL
En los años 60 los médicos comenzaron a pensar que
no siempre hay que hacer todo lo técnicamente posible
El problema de los enfermos que solicitan tratamientos inútiles
se quiere solucionar con el concepto de futilidad, que
apareció en los años noventa. (El primer artículo es de 1989)
Casos de futilidad célebres
1 Baby L: niña ciega, sorda, tetrapléjica,
con graves lesiones cerebrales y
detención del desarrollo cuya madre
exigía continuar tratamientos
2. Helga Wanglie: mujer de 86 años en
estado vegetativo permanente cuyo
marido impedía la retirada del respirador.
3. Baby K: anencefalia para la que su
madre exigía tratamiento intensivo
Concepto de tratamiento fútil
Es el que no tiene capacidad para beneficiar de
forma significativa a un paciente
Hay que diferenciar los tratamientos incapaces
de beneficiar, de los que ofrecen algún pequeño
beneficio individual a costa de emplear recursos
sanitarios muy costosos, o que darían mayor
rendimiento en otros enfermos
 FUTILIDAD: es ausencia de efectos beneficiosos,
independientemente de consideraciones económicas
 RACIONAMIENTO: es limitación de tratamientos por
justicia distributiva de recursos escasos
 TRIAGE: caso particular de racionamiento, en el que
se clasifican los pacientes con el fin de establecer
prioridades de tratamiento
Uso del concepto de futilidad
Se ha utilizado para reservar ciertas decisiones
al criterio exclusivo del médico
Se ha pensado que podría solucionar dos tipos
de problemas distintos:
1) Peticiones irracionales de los enfermos
2) Gasto económico desmedido y siempre creciente
Pero sigue sin haber una definición operativa de futilidad,
y sin que se sepa solucionar ciertos conflictos
Su definición operativa encuentra 2 obstáculos:
1.
Dificultad de definirla numérica y estadísticamente
Aunque algunos autores recomiendan considerar fútil lo que
es ineficaz en más de un 95% de las ocasiones
2.
Juicios de valor irreconciliables sobre lo útil
Limitación del esfuerzo terapéutico
Hasta hace poco existía un IMPERATIVO TECNOLÓGICO
que obligaba a hacer todo lo técnicamente posible.
Pero la medicina actual ha desechado la vigencia
universal del imperativo tecnológico
Dos formas de limitación del esfuerzo terapéutico
1 No comenzar determinados tratamientos (withholding)
2 Retirar un tratamiento previamente instaurado (withdrawing)
Desde un punto de vista ético ambas formas de limitación
deben tener la misma valoración y justificación
• No debe denegarse una instauración de medidas por miedo
a no poder retirarlas después
• Desde un punto de vista psicológico, sin embargo, es más
difícil retirar que no iniciar
Algunas recomendaciones
a) En caso de incertidumbre sobre la
irreversibilidad, lo adecuado es
iniciar el soporte vital, y reconsiderar
la decisión periódicamente
b) Si existe certeza razonable sobre la
irreversibilidad, no deben iniciarse
medidas de soporte vital
 Y es aconsejable tomar las decisiones
colectivamente, incluyendo al equipo
médico y a los familiares del paciente
Historia del triage
Dominique Jean Larrey, jefe médico de Napoleón,
organizó el primer sistema de clasificación y
asignación de prioridades terapéuticas para heridos
en combate
“Operar primero a los heridos graves recuperables;
después a los menos graves. Dejando para el final a
los heridos mortalmente y a los leves”
La clasificación sistemática de las bajas militares
se hizo habitual durante la Primera Guerra Mundial
El triage se llegó a aplicar a las situaciones
catastróficas
Actualmente es realizado en las UCI y servicios
de urgencia
Concepto de triage
Evaluación y clasificación de pacientes
para establecer prioridades de
tratamiento en situaciones de guerra
o catástrofe. Por extensión, el término
designa también los procedimientos de
priorización de enfermos en servicios
de urgencias o cuidados intensivos
• No confundir "triage" con "distribución" y
"racionamiento" (allocation and rationing), que
son conceptos más generales
• El triage es un caso particular de racionamiento
Etimología de triage
"Trier" (en francés):
– Elegir entre varias cosas después de examinarlas
– Separar cosas homogéneas de un conjunto de
otras con las que estaban mezcladas
– Repartir un conjunto de cosas en diferentes grupos
Se realizaba en ciertas faenas agrícolas y ganaderas,
como el "triage" de semillas, de frutos o de ganados
"Triage”
– Acción de "trier", es decir: escoger entre un
conjunto, separar o repartir sus elementos
– Dispositivo o lugar en el que se "trie"
Ejemplos históricos de triage
1. Las normas de Larrey para la cirugía de guerra
2. Uso civil de la penicilina en Inglaterra durante
la Segunda Guerra Mundial
3. Uso militar de la penicilina en África del Norte
y en Inglaterra durante la Segunda Guerra
Mundial
4. Selección de pacientes para diálisis por el
Comité de Seattle (1962)
5. Intentos fallidos de denegar la diálisis (y otros
tratamientos) según la edad, en el Sistema
Nacional de Salud Británico
Tipos de triage (I)
Triage igualitario: (ejemplos históricos 1 y 2)
– Su fin es atender las necesidades médicas
individuales más importantes y evitar los peores
males a los individuos
– Aconseja las fomas de actuar que producen menos
muertes o menos desgracias personales importantes
– El bien común es secundario
– Podría ser aceptado por contratantes individuales
egoístas cubiertos por un velo de ignorancia
– No necesita engaño ni coacción para ser implantado
Tipos de triage (II)
Triage utilitarista: (ejemplos históricos 3, 4 y 5)
– Pretende maximizar algún fin extramédico
(ganar una guerra, premiar buenas
conductas, aumentar el bienestar social,
ahorrar dinero, ...) y para ello sacrifica bienes
primarios, como la supervivencia de algunos
– Hace prevalecer el bien común
– No puede ser aceptado por ciertas minorías
– Necesita el engaño o la coacción para ser
implantado
Justificación del triage:
A) El triage igualitario es la expresión
de un precontrato entre individuos
racionales egoístas cubiertos por el velo
de la ignorancia
Difícilmente puede incluir objetivos
supraindividuales no médicos
B) El triage utilitarista pretende conseguir
la utilidad general máxima (el mayor
bien del mayor número)
Puede incluir objetivos no médicos
de bien común
Categorías de triage
En el TRIAGE MILITAR Y CATASTRÓFICO:
1.º Tratamiento inmediato: heridas que requieren
tratamiento inmediato para la supervivencia del
paciente (obstrucción de vías, hemorragias...)
2.º Tratamiento pospuesto: heridas cuya atención
puede ser pospuesta sin que aumente
significativamente la probabilidad de muerte o
incapacidad (quemaduras, fracturas cerradas...)
3.º Tratamiento expectante: heridas tan graves
que ofrecen muy poca o ninguna esperanza de
supervivencia
4.º Tratamiento mínimo: heridas ligeras que
requieren poca o ninguna atención profesional
Diferencias entre el triage igualitario
y el utilitarista
En el triage igualitario las prioridades
de tratamiento siguen el orden anterior:
– Se hace poco por los expectantes y se
abandonan los tratamientos mínimos
Las prioridades en el triage utilitarista
son distintas
– Pudiéndose priorizar, por ejemplo, los heridos
más leves para que vuelvan al frente
Triage igualitario en la UCI
Guidelines del NIH y de la Society of Critical Care
Medicine (1988):
1.ºEnfermedades agudas reversibles con baja
probabilidad de supervivencia que se eleva
significativamente con tratamiento intensivo
2.ºPacientes con baja probabilidad de supervivencia
que puede aumentar algo con tratamiento
intensivo sin que los potenciales beneficios
lleguen a ser claros
3.ºPacientes admisibles sin estar críticamente
enfermos, porque pueden llegar a estarlo
4.ºPacientes en que el tratamiento intensivo es fútil
Problemas éticos que plantea el triage:
1. Conflicto entre la obligación de fidelidad (beneficiar
a cada paciente individual) y ambos tipos de triage
Conflicto entre fidelidad y equidad (tratar igual a los
que tienen necesidades iguales), y el triage utilitarista
2. ¿Hasta qué punto disminuir el nivel de calidad en los
tratamientos con el fin de ahorrar tiempo o recursos?
3. ¿Qué cuidados hay que suministrar a los pacientes
que no se va a intentar curar? ¿Incluir la eutanasia?
4. ¿Cualquier situación de escasez de recursos puede
asimilársele? ¿Es extensible a otras situaciones?
a) Para el uso de la tecnología costosa
b) Para actuaciones no propiamente médicas (reparto
de alimentos, control poblacional...)