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Actualización en disección
coronaria espontánea
Valeriano Ruiz Quevedo, Raúl Ramallal Martínez,
Baltasar Lainez Plumed, Lucia Vera Pernasetti,
Sergio Vásquez Ferreccio, Marisol Alcasena
Juango, Román Lezaun Burgui
Área del corazón
Complejo Hospitalario de Navarra
Definición
• Sangrado de los vasa vasorum y hemorragia
intramedial con una rotura de la íntima posterior
• La rotura intimal puede provocar la separación
en capas y una doble luz
• La expansión de la falsa luz y la formación de
trombo pueden provocar isquemia
Imágenes histológicas de disección coronaria espontánea
Incidencia
• El primer caso de SCAD fue descrito 1931
• Entidad clínica poco frecuente 0.07%-1.1% de
los cateterismos realizados (registros)
• La mayoría son mujeres jóvenes (30-45 años),
sin FRCV, 30% en el postparto
• La arteria coronaria que más se afecta es la DA,
60%
Vrints CJ. Spontaneous coronary artery dissection. Heart 2010 May; 96(10): 801-8 review
Incidencia
Presentación e historia natural de la disección coronaria espontánea. Lezaun R., Pasalodos J.,
Maraví C., XXX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cardiología. Madrid, 2-5 Noviembre,
1.994.
Disección coronaría. Una causa de infarto de miocardio poco reconocida. Lezaun R., Imízcoz M.A.,
Maraví C., Reunión Científica de la Sociedad Vasco-Navarra de Cardiología. Pamplona 23 de Noviembre,
1.991.
Incidencia
Etiología y patogenia
• En muchos casos no existen factores asociados
• Factores (cambios hormonales, necrosis
quística de la media, enzimas proteóliticas
eosinófilos adventicia)
Presentación clínica y
diagnóstico
• SCACEST, scasest, TV, MS
• Diagnóstico mediante coronariografía
invasiva visualizando imagen de disección
+/- hematoma
• OCT e IVUS en casos dudosos y cuando
se plantea intervencionismo
• TAC coronario multicorte para
seguimiento evolutivo
Tratamiento y pronóstico
• Tratamiento óptimo no está claramente
definido y depende de la presentación
clínica y factores angiográficos (no
ensayos)
• La mortalidad hospitalaria (2-7%) y el
pronóstico a corto plazo parecen
favorables (series pequeñas)
Vrints CJ. Spontaneous coronary artery dissection. Heart 2010 May;96(10): 801-8 review
Factores asociados
55% pacientes tenían factores potencialmente predisponentes
Displasia fibromuscular
• Se detectó FMD en 10 mujeres en la
arteria iliaca externa al realizar la
angiografía previa a la implantación de la
sutura percutánea
• Solo se realizó angiografía en 17 (21%)
pacientes, por lo que la verdadera
prevalencia de FMD en SCAD puede ser
mayor
Displasia fibromuscular
• Es una enfermedad que afecta a mujeres
jóvenes 30-50 años 2:1
• Arterias de EEII, renales, carótidas…
• Etiología desconocida probablemente
multifactorial: factores hormonales,
hereditaria, stress vascular, deficit O2
pared vascular
• La lesión histológica más frecuente es la
fibroplasia de la media 80%
• HTA renovascular, insuficiencia renal, AIT,
ACV, claudicación de EEII
• Diagnóstico no invasivo eco, angioTAC o
angioRNM o angiografía invasiva con
imagen típica “collar de cuentas”
• No hay tratamiento específico. AAS. Si
HTA, IECAS
TRATAMIENTO
1,1%
mortalidad
Imposibilidad de pasar la
disección con guía, balón
o propagación de la disecciónhematoma
La mayor parte de los
puentes estaban ocluidos
en angiografías de control
RECURRENCIA
17%
29,4%
El tiempo medio de recurrencia desde el 1º episodio 2,8 años
100% recurrencia en mujeres (15 casos; 4 FMD)
MORTALIDAD
1,1%
7,7%
2 éxitus: mujer 85 a (la más mayor de la serie) por neumonía e IC
y mujer 49 a TEP bilateral con una trombocitosis esencial
MACE (muerte, SCAD recurrente, IM, IC)
47,4%
Comentarios
• Afecta a mujeres fundamentalmente y se manifiesta
como SCA en la mayor parte de los casos
• Se pueden identificar factores asociados en > 50%,
hormonales, factores vasculares, fibrodisplasia
muscular (probablemente infraestimada)
• La mortalidad inicial es baja a pesar de las diferentes
estrategias de tratamiento
• PCI está asociada a alta tasa de complicación y fallo del
procedimiento
• La supervivencia a largo plazo es mejor en este grupo
que en los que tienen enfermedad aterosclerótica pero
la proporción de MACE es similar en ambos grupos
Comentarios
• La incidencia poblacional calculada en este
estudio es de 800 nuevos casos en EEUU/año
• Puede estar infraestimada por 3 razones:
1) Causa de MS en la comunidad
2) Infradiagnosticada por afectar a mujeres
jóvenes con síntomas a veces atípicos
3) Coronariografía no diagnóstica
Comentarios
• La prevalencia FMD desconocida; un estudio
FMD renal 3.8 %
• En esta serie el 50% de pacientes con
angiografía realizada presentan FMD, que
supone una asociación notable
• Estudios de autopsia en MS en jovenes han
encontrado FMD en coronarias
• Probablemente haya una asociación entre FMD
- factores hormonales – vulnerabilidad vascular
Comentarios
• Se debe considerar realizar despistaje de FMD
en todos los pacientes con Dx confirmado de
SCAD y el diagnóstico de SCAD debe estar
presente entre los pacientes con Dx de FMD
• Parece que una estrategia conservadora en el
tratamiento es una opción razonable en la
mayoría con ICP en casos seleccionados
• Este trabajo supone un nuevo punto de
referencia en el entendimiento y en la toma de
decisiones clínicas
• Supone la serie más larga de pacientes de esta
rara enfermedad y aunque es retrospectivo en
diseño, la metodología es superior a la de
estudios previos
• Hay algunas cuestiones sin aclarar como la
doble antiagregación (¿previene formación
trombo-extensión hematoma?)
• La utilización de BB parecen beneficiosos
• Se demuestra muy buen pronóstico con estrategia
conservadora y peores resultados con derivados de la
revascularización; la estrategia intervencionista debe
reservarse para pacientes de alto riesgo
• La principal causa de no detección de esta patología es
probablemente es el retraso entre los síntomas y la
coronariografía porque el hematoma puede confundirse
con enf. aterosclerosa
• Es interesante el papel de las técnicas de imagen, OCT
e IVUS en casos concretos y en el seguimiento evolutivo
de algunos pacientes
• TAC coronario puede ser muy útil en el seguimiento de
esta entidad tan dinámica
Resolución espontánea de disección espontanea en angio y OCT
Mujer, 58 años, ingresa por SCASEST inferior
CD aparentemente normal
Hematoma
Ruptura
intimal
2012, Aug 31.
2012 aug 31.
• El primer caso de CFMD fué Dx por autopsia en 1987
• La asociación de SCAD y FMD puede afectar al 25% de
mujeres jovenes con IAM
• Es posible que la CFMD predisponga a SCAD pero no
está demostrado
• OCT e IVUS podrían ayudar a identificar CFMD
61 años, ingresa por SCASEST
Disección PL
Disección curada tras 8
semanas
Imágenes de
OCT con
engrosamiento
intimomedial
por fibrosis y
hematoma en
resolución
57 años, SCASEST. No FRCV
estenosis
Irregular
DA
FDM
renal
IVUS DA
engrosamiento
intimomedial
e hiperplasia
muscular
49 años, SCASEST. No FRCV
Repite dolor a los 16
meses. OM curada,
irregularidad en DA
carótida
renal
disección
OM
Imágenes OCT DA
con fibrosis
intimomedial
e
OCT
renal
hiperlasia
Comentarios
• Es el primer trabajo de imagen intracoronaria en
pacientes con FMD
• Parece existir una asociación entre SCAD y
FMD y la presencia de FMD coronaria podría
ser una explicación posible
• No obstante estos hallazgos no son definitivos y
son necesarias muestras histológicas obtenidas
de autopsias
Serie del complejo
hospitalario de Navarra
• Los datos se han obtenido de la historia
clínica con el criterio de búsqueda
“disección coronaria”
• Número total de 16 pacientes (2001-2012)
• 15 mujeres (93,75%)
• Edad mediana 50 años (20-66 )
• La mayoría de los pacientes (68,75%) se
trataron conservadoramente
• Los pacientes tratados mediante PCI,
recibieron más de 1 stent (2,8/paciente)
• No se utilizó técnica de diagnóstico
intracoronario en el intervencionismo
• Mortalidad 0 %, durante la fase aguda ni
en el seguimiento
• 1 paciente ha presentado recurrencia
SCAD y 1 paciente ha requerido nueva
revacularización por reestenosis stent
previamente implantado
Resumen
• Sospecha clínica (mujeres jovenes sin FRCV y
con diagnóstico de IAM)
• Discutibles doble antiagregación de entrada
(solo AAS) y FIV
• Valorar cateterismo por vía femoral. Mayor
riesgo de disección yatrogénica por v. radial en
este grupo. ¿Angiografía femoral en todos los
casos?. Angiografia renal más discutible
Resumen
• Despistaje de FMD en todas las pacientes afectas de
SCAD y DD de dolor torácico en este grupo de
pacientes
• Manejo conservador en la mayoría de casos
con excelente pronóstico
• En casos seleccionados, compromiso del flujo coronario
evidente, segmentos proximales, valorar
intervencionismo. Muy discutible cirugía de
revascularización coronaria
• Aconsejable OCT o IVUS para realizar intervencionismo.
También útil en casos dudosos
• Tratamiento con BB parece beneficioso