Download Comentarios - Sociedad Vasco
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Actualización en disección coronaria espontánea Valeriano Ruiz Quevedo, Raúl Ramallal Martínez, Baltasar Lainez Plumed, Lucia Vera Pernasetti, Sergio Vásquez Ferreccio, Marisol Alcasena Juango, Román Lezaun Burgui Área del corazón Complejo Hospitalario de Navarra Definición • Sangrado de los vasa vasorum y hemorragia intramedial con una rotura de la íntima posterior • La rotura intimal puede provocar la separación en capas y una doble luz • La expansión de la falsa luz y la formación de trombo pueden provocar isquemia Imágenes histológicas de disección coronaria espontánea Incidencia • El primer caso de SCAD fue descrito 1931 • Entidad clínica poco frecuente 0.07%-1.1% de los cateterismos realizados (registros) • La mayoría son mujeres jóvenes (30-45 años), sin FRCV, 30% en el postparto • La arteria coronaria que más se afecta es la DA, 60% Vrints CJ. Spontaneous coronary artery dissection. Heart 2010 May; 96(10): 801-8 review Incidencia Presentación e historia natural de la disección coronaria espontánea. Lezaun R., Pasalodos J., Maraví C., XXX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Cardiología. Madrid, 2-5 Noviembre, 1.994. Disección coronaría. Una causa de infarto de miocardio poco reconocida. Lezaun R., Imízcoz M.A., Maraví C., Reunión Científica de la Sociedad Vasco-Navarra de Cardiología. Pamplona 23 de Noviembre, 1.991. Incidencia Etiología y patogenia • En muchos casos no existen factores asociados • Factores (cambios hormonales, necrosis quística de la media, enzimas proteóliticas eosinófilos adventicia) Presentación clínica y diagnóstico • SCACEST, scasest, TV, MS • Diagnóstico mediante coronariografía invasiva visualizando imagen de disección +/- hematoma • OCT e IVUS en casos dudosos y cuando se plantea intervencionismo • TAC coronario multicorte para seguimiento evolutivo Tratamiento y pronóstico • Tratamiento óptimo no está claramente definido y depende de la presentación clínica y factores angiográficos (no ensayos) • La mortalidad hospitalaria (2-7%) y el pronóstico a corto plazo parecen favorables (series pequeñas) Vrints CJ. Spontaneous coronary artery dissection. Heart 2010 May;96(10): 801-8 review Factores asociados 55% pacientes tenían factores potencialmente predisponentes Displasia fibromuscular • Se detectó FMD en 10 mujeres en la arteria iliaca externa al realizar la angiografía previa a la implantación de la sutura percutánea • Solo se realizó angiografía en 17 (21%) pacientes, por lo que la verdadera prevalencia de FMD en SCAD puede ser mayor Displasia fibromuscular • Es una enfermedad que afecta a mujeres jóvenes 30-50 años 2:1 • Arterias de EEII, renales, carótidas… • Etiología desconocida probablemente multifactorial: factores hormonales, hereditaria, stress vascular, deficit O2 pared vascular • La lesión histológica más frecuente es la fibroplasia de la media 80% • HTA renovascular, insuficiencia renal, AIT, ACV, claudicación de EEII • Diagnóstico no invasivo eco, angioTAC o angioRNM o angiografía invasiva con imagen típica “collar de cuentas” • No hay tratamiento específico. AAS. Si HTA, IECAS TRATAMIENTO 1,1% mortalidad Imposibilidad de pasar la disección con guía, balón o propagación de la disecciónhematoma La mayor parte de los puentes estaban ocluidos en angiografías de control RECURRENCIA 17% 29,4% El tiempo medio de recurrencia desde el 1º episodio 2,8 años 100% recurrencia en mujeres (15 casos; 4 FMD) MORTALIDAD 1,1% 7,7% 2 éxitus: mujer 85 a (la más mayor de la serie) por neumonía e IC y mujer 49 a TEP bilateral con una trombocitosis esencial MACE (muerte, SCAD recurrente, IM, IC) 47,4% Comentarios • Afecta a mujeres fundamentalmente y se manifiesta como SCA en la mayor parte de los casos • Se pueden identificar factores asociados en > 50%, hormonales, factores vasculares, fibrodisplasia muscular (probablemente infraestimada) • La mortalidad inicial es baja a pesar de las diferentes estrategias de tratamiento • PCI está asociada a alta tasa de complicación y fallo del procedimiento • La supervivencia a largo plazo es mejor en este grupo que en los que tienen enfermedad aterosclerótica pero la proporción de MACE es similar en ambos grupos Comentarios • La incidencia poblacional calculada en este estudio es de 800 nuevos casos en EEUU/año • Puede estar infraestimada por 3 razones: 1) Causa de MS en la comunidad 2) Infradiagnosticada por afectar a mujeres jóvenes con síntomas a veces atípicos 3) Coronariografía no diagnóstica Comentarios • La prevalencia FMD desconocida; un estudio FMD renal 3.8 % • En esta serie el 50% de pacientes con angiografía realizada presentan FMD, que supone una asociación notable • Estudios de autopsia en MS en jovenes han encontrado FMD en coronarias • Probablemente haya una asociación entre FMD - factores hormonales – vulnerabilidad vascular Comentarios • Se debe considerar realizar despistaje de FMD en todos los pacientes con Dx confirmado de SCAD y el diagnóstico de SCAD debe estar presente entre los pacientes con Dx de FMD • Parece que una estrategia conservadora en el tratamiento es una opción razonable en la mayoría con ICP en casos seleccionados • Este trabajo supone un nuevo punto de referencia en el entendimiento y en la toma de decisiones clínicas • Supone la serie más larga de pacientes de esta rara enfermedad y aunque es retrospectivo en diseño, la metodología es superior a la de estudios previos • Hay algunas cuestiones sin aclarar como la doble antiagregación (¿previene formación trombo-extensión hematoma?) • La utilización de BB parecen beneficiosos • Se demuestra muy buen pronóstico con estrategia conservadora y peores resultados con derivados de la revascularización; la estrategia intervencionista debe reservarse para pacientes de alto riesgo • La principal causa de no detección de esta patología es probablemente es el retraso entre los síntomas y la coronariografía porque el hematoma puede confundirse con enf. aterosclerosa • Es interesante el papel de las técnicas de imagen, OCT e IVUS en casos concretos y en el seguimiento evolutivo de algunos pacientes • TAC coronario puede ser muy útil en el seguimiento de esta entidad tan dinámica Resolución espontánea de disección espontanea en angio y OCT Mujer, 58 años, ingresa por SCASEST inferior CD aparentemente normal Hematoma Ruptura intimal 2012, Aug 31. 2012 aug 31. • El primer caso de CFMD fué Dx por autopsia en 1987 • La asociación de SCAD y FMD puede afectar al 25% de mujeres jovenes con IAM • Es posible que la CFMD predisponga a SCAD pero no está demostrado • OCT e IVUS podrían ayudar a identificar CFMD 61 años, ingresa por SCASEST Disección PL Disección curada tras 8 semanas Imágenes de OCT con engrosamiento intimomedial por fibrosis y hematoma en resolución 57 años, SCASEST. No FRCV estenosis Irregular DA FDM renal IVUS DA engrosamiento intimomedial e hiperplasia muscular 49 años, SCASEST. No FRCV Repite dolor a los 16 meses. OM curada, irregularidad en DA carótida renal disección OM Imágenes OCT DA con fibrosis intimomedial e OCT renal hiperlasia Comentarios • Es el primer trabajo de imagen intracoronaria en pacientes con FMD • Parece existir una asociación entre SCAD y FMD y la presencia de FMD coronaria podría ser una explicación posible • No obstante estos hallazgos no son definitivos y son necesarias muestras histológicas obtenidas de autopsias Serie del complejo hospitalario de Navarra • Los datos se han obtenido de la historia clínica con el criterio de búsqueda “disección coronaria” • Número total de 16 pacientes (2001-2012) • 15 mujeres (93,75%) • Edad mediana 50 años (20-66 ) • La mayoría de los pacientes (68,75%) se trataron conservadoramente • Los pacientes tratados mediante PCI, recibieron más de 1 stent (2,8/paciente) • No se utilizó técnica de diagnóstico intracoronario en el intervencionismo • Mortalidad 0 %, durante la fase aguda ni en el seguimiento • 1 paciente ha presentado recurrencia SCAD y 1 paciente ha requerido nueva revacularización por reestenosis stent previamente implantado Resumen • Sospecha clínica (mujeres jovenes sin FRCV y con diagnóstico de IAM) • Discutibles doble antiagregación de entrada (solo AAS) y FIV • Valorar cateterismo por vía femoral. Mayor riesgo de disección yatrogénica por v. radial en este grupo. ¿Angiografía femoral en todos los casos?. Angiografia renal más discutible Resumen • Despistaje de FMD en todas las pacientes afectas de SCAD y DD de dolor torácico en este grupo de pacientes • Manejo conservador en la mayoría de casos con excelente pronóstico • En casos seleccionados, compromiso del flujo coronario evidente, segmentos proximales, valorar intervencionismo. Muy discutible cirugía de revascularización coronaria • Aconsejable OCT o IVUS para realizar intervencionismo. También útil en casos dudosos • Tratamiento con BB parece beneficioso