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Universidad Veracruzana
HOSPITAL GENERAL ISSSTE VERACRUZ
Manejo farmacológico postquirúrgico en pacientes con sepsis
abdominal secundario a diverticulitis perforada
PROTOCOLO
Que para obtener el grado de:
ESPECIALISTA EN CIRUGIA GENERAL
Presenta:
Dr. Hector Rogelio Esquivel Mercado
Director de tesis:
Dr. Juan Carlos Castellanos Juarez
Veracruz, Ver. a 31 de Enero de 2014
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Introducción
La enfermedad diverticular se refiere a la presencia de divertículos en el colon. Su
prevalencia aumenta con la edad y sólo en pocos casos se presenta como
diverticulitis aguda. La diverticulitis aguda complicada es una condición
potencialmente mortal, por la posibilidad de una perforación libre que requiera
cirugía de urgencia. El tratamiento de elección en la mayoría de los casos es la
resección del segmento colónico que incluya la perforación y la creación de una
colostomía proximal. Existen otros tratamientos en el manejo quirúrgico de la
diverticulitis perforada, como la resección con anastomosis primaria y nuevas
aproximaciones, como el lavado peritoneal por vía laparoscópica.
Durante las ultimas décadas los avances en los manejos médicos han sido
variables, teniendo buenos resultados mediante la elaboración de estudios que
permiten saber y conocer cual es el mejor de ellos, asi se pueden aplicar los
diversos manejos que, mediante la experiencia en el manejo de dicho
padecimiento se pueden aplicar para poder ofrecer el mejor de ellos, según las
necesidades del paciente, asi como de las posibilidades de las diferentes
instituciones, ya que en todas ellas se cuentan con diferentes medidas para poder
manejar el padecimiento.
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Introducción.
La enfermedad diverticular (ED) del colon fue descrita por primera vez en un libro de texto en 1920, es
relativamente común especialmente en personas de edad avanzada aunque cada día se observa en gente más
joven y con un cuadro clínico más severo, se reporta una incidencia cada vez mayor a nivel mundial siendo común
en países desarrollados en comparación con los países en vías de desarrollo, aunque debería considerarse en
estos últimos la posibilidad de que los datos estadísticos no sean tan fidedignos debido a deficiencias en la
metodología de sus registros; sin embargo, para ambos representa importantes repercusiones socioeconómicas
en sus sistemas de salud.
La enfermedad diverticular es un padecimiento muy común en la población en la actualidad, ya que por los
cambios en el estilo de vida, la alimentación y las modificaciones en los manejos, propician que dicha enfermedad
se haga mas frecuente. Se observa en el 10% de las autopsias, es poco frecuente en pacientes menores de 35 años
y la incidencia aumenta con la edad, a los 85 años alrededor del 70% de los pacientes tienen divertículos, por lo
que es necesario conocer a fondo la enfermedad para poder establecer mejores manejos, asi como evitar sus
complicaciones. La mayoría de los pacientes portadores de divertículos son asintomáticos y el diagnóstico es
incidental, Las complicaciones cuando ocurren afectan generalmente al sigmoides y son de carácter inflamatorio,
la hemorragia digestiva sin embargo se origina en divertículos del colon y en su mayor parte del lado derecho. Se
estima que entre el 10 - 25% de los pacientes con enfermedad diverticular. presentan inflamación peridiverticular
durante el curso de su vida y la incidencia de esta complicación aumenta con el tiempo.(1) 581
La enfermedad divertiular asintomática no presenta síntomas y el diagnóstico se realiza en forma incidental al
realizar una enema baritada o colonoscopía por otros motivos. La enfermedad diverticular sintomática simple
presenta síntomas tales como constipación y/o diarrea, meteorismo y dolor en la fosa ilíaca izquierda. Sin
embargo son síntomas inespecíficos y son a veces, en un análisis superficial, erróneamente atribuidos a una
enfermedad diverticular, en circunstancias que a menudo corresponden a un trastorno funcional coexistente del
colon. De allí que no es posible reconocer síntomas propios y característicos de la enfermedad diverticular del
sigmoides, con excepción de aquellos que conforman el cuadro de una diverticulitis aguda.
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Marco teorico.
La etiología aún no está completamente esclarecida, sin embargo se considera que los divertículos se desarrollan como resultado de un incremento
en la presión intraluminal o una mala distribución de la misma dentro del colon. La presión alta ejercida contra las paredes del colon hace que las
bolsas del revestimiento intestinal protruyan hacia afuera a través de pequeños defectos en dichas paredes, así mismo existe una compleja
interacción entre las estructuras del colon, la motilidad intestinal, la dieta y quizá algunos factores genéticos. Respecto a la dieta, existe evidencia de
que la incidencia es mayor en aquellas personas con dietas pobres en fibra y menor entre los vegetarianos. Se ha observado un aumento de la
frecuencia de ED complicada en pacientes que fuman, que reciben AINEs y acetaminofeno (especialmente paracetamol), así como entre las personas
obesas. Sin embargo, no se ha documentado una mayor frecuencia de la ED complicada en los pacientes que beben alcohol o bebidas cafeinadas
Las manifestaciones clínicas de las complicaciones dependen de algunos factores como lo son: el tamaño de la perforación, el grado de
contaminación y la res- puesta inflamatoria del huésped frente a la infección.
El manejo con antibioticoterapia es fundamental para el manejo posteior en sepsis abdomnal secundario a diverticulitis perforada.
Las infecciones intraabdominales comprenden un amplio grupo de procesos que tienen en común estar producidas, en la mayoría de las ocasiones,
por microorganismos de la microflora intestinal, a la que algunas veces se unen los de la cutánea (Staphylococcus spp) en el contexto de una herida
penetrante de la pared abdominal, ya sea traumática o quirúrgica. Con la excepción de la peritonitis primaria que es mono- microbiana (Escherichia
coli, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos, en este or- den de frecuencia), el resto de las infecciones
intraabdominales son normalmente polimicrobianas en las que participan bacterias aerobias (bacilos gramnegativos, fundamentalmente E. coli y
cocos grampositivos) y anaerobias (Bacteroides fragilis, sobre todo).
Existen grandes diferencias etiológicas dependientes de la localización de la lesión en el tubo digestivo y las modificaciones previas de la microflora
infectante, condicionadas sobre todo por el lugar de la adquisición de la infección, el uso previo de antibióticos y las enfermedades de base del
paciente. En el colon la densidad bacteriana es muy alta situándose por encima de los 1.012 microorganismos/g de heces. Está constituida por
anaerobios (B. fragilis, Eubacterium spp, Bifidobacterium spp, etc.) y aero- bios facultativos como enterobacterias (E. coli, Klebsiella spp y Proteus
spp) y Enterococcus spp. La relación entre anaerobios y aerobios es muy favorable a los primeros del orden de 1.000:1
• Justificación.
• El tratamiento con tigeciclina + metrnidazol es
mejor manejo medico postquirúrgico.
• El manejo alternativo con cefxtriaxona +
metronidazol es buena opción para el manejo
postquirúrgico.
• Los benenificos que se obtendrán del manejo con
tigeciclina son mejores por ser un antibiótico de
amplio espectro con menores tasas de resistencia
• Objetivo general.
• El Establecer el manejo farmacológico en
pacientes postquirúrgicos con diverticulitis
perforada
• manejo postquirúrgico en sepsis abdominal
con tigeciclina.
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Objetivos específicos
Identificar los manejos farmacológicos postquirúrgicos profiláctico postquirúrgico
de la sepsis abdominal
Comparar los resultados postquirúrgicos en pacientes que reciben manejo con
doble esquema de antibiótico tipo glicilciclinas (tigeciclina) + cefalosporina vs.
Fluoroquinolonas + nitroimidazol (metronidazol)
Identificar la frecuencia mediante cultivo y antibiograma el agente causal mas
frecuente en el hospital.
Conocer los dieferentes esquemas farmacolgicos para establecer el manejo
definitivo en el hospital.
Evaluar los diefentes esquemas farmacolgicos
• Diseño
• Se valoraran pacientes con diagnostico de
diverticulitis en estado de abdomen agudo, desde
1 menero de 2014 hasta 31 diciembre de 2015,
en caso de presentarse un caso el dia 31 de
diciembre se le dara seguimiento hasta su
egreso. Los datos se obtendrán de los pacientes
quirúrgicos, abarcando edades entre los 40 a 70
años de edad, ambos generos, adscritos o no a
esta unidad medica.