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Puentes Interdisciplinares:
Unidades de Insuficiencia
Cardiaca con
Estructura Funcional
Adriana Torres Navas
Jefe de la Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Clínica Universitaria Colombia
Organización Sánitas Internacional
Bogotá – Colombia
III Curso de Formación Programa ITERA
Barcelona 17 y 18 de septiembre de 2010
Introducción
 Insuficiencia Cardiaca: proporciones
epidemiológicas importantes
 El 1% a 3% de la población de Países
desarrollados tienen diagnóstico de
insuficiencia cardiaca
 Problema sanitario en aumento
 Principal causa de hospitalización en mayores
de 65 años
 Consecuencias financieras: 1,5% a 2,5% del
gasto sanitario (70% hospitalizaciones)
Joarsma T. Heart 2005; 91 832-838
Unidades de Insuficiencia Cardiaca
Grupos interdisciplinares, diversos modelos que
encaminan sus esfuerzos a:
- Mejorar la calidad de vida
Educación (Autocuidado y Adherencia)
- Disminuir morbi-mortalidad
Identificación de la causa, manejo médico óptimo y
uso de opciones avanzadas
- Ser costo-efectivos
Disminución de hospitalizaciones y consultas a urgencias
Aproximación Holística: Adaptada a Cada
Paciente
Médico
Psicosocial
Ambiental
Financiero
Unidad de Insuficiencia Cardiaca
Estructura Funcional
DEPARTAMENTO DE
CARDIOLOGIA
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
CARDIOLOGIA
UNIDAD CORONARIA
ENFERMERIA
CIRUGIA CV
NUTRICION
ELECTROFISIOLOGIA
PSICOLOGIA
P. NO INVASIVAS
FARMACEUTA
HEMODINAMIA
REHABILITACION
HOSPITALIZACION
TRABAJO SOCIAL
CENTRO ESTUDIOS E INVESTIGACIONES
DEPTO. ESTADISTICA Y ARCHIVO CLINICO
CARDIOLOGIA
MD. INTERNA
MD. FAMILIAR
GERIATRIA
ATENCION
DOMICILIARIA
Conceptos Clave en el Éxito de las
Unidades de Insuficiencia Cardiaca
Identificar la población de alto riesgo
Ingresos o descompensaciones recientes, candidatos a TCO o dispositivos
CF III-IV, titulación compleja
Manejo Avanzado
Optimización del tratamiento médico: Uso de guías/algoritmos, Individualizar
Seguimiento frecuente con mayor acceso a los profesionales de salud
Intervención Interdisciplinar
Estrategia de cuidados y planteamiento como grupo de trabajo
Educación y soporte desde la hospitalización
Detección y atención precoz a los signos y síntomas de IC
Task Force Diag and Treat of CHF.
Eur. Heart J 2001; 22: 1527-60.
Importancia de los Puentes Interdisciplinares:
Complejidad del Diagnóstico y el Tratamiento
Polifarmacia –
Edad
Adherencia a la
dieta
Comorbilidades
Condición Médica
Nuevos
Tratamiento
Limitaciones
Físicas
Paciente con
Insuficiencia
Cardiaca
Crónica
Estado
Nutricional
Depresión
Contexto
Psicosocial
Alto Costo
Deterioro
Cognitivo
Cardiólogo Experto en IC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Líder de un grupo multidisciplinario
Diagnóstico y tratamiento
Implementa nuevos avances en el tratamiento de la IC
Monitoriza efectos adversos de nuevas terapias
Coordinación cardiología (UC, EEF, CCV, hemodinamia)
Coordinación otros equipos: Rehabilitación, M. Interna, Geriatría
Coordinación cuidados paliativos – domicilio
Coordinación con médico de familia
Investigación, docencia, control de calidad
Struthers A, Q J Med 2003; 96:877-79
Puentes Interdisciplinares
Enfermera Experta en Insuficiencia Cardiaca
Polifarmacia
Adherencia a
la dieta
Comorbilidades
Condición
Médica Nuevos
Tratamiento
Limitaciones
Físicas
Paciente con
Insuficiencia
Cardiaca
Crónica
Estado
Nutricional
Depresión
Contexto
Psicosocial
Alto Costo
Deterioro
Cognitivo
Enfermera
Coordina todos los procesos
Atención en Hospital de Día
Visita conjunta con cardiología
Intervención educativa al paciente y
su familia
 Seguimiento telefónico
 Educación
 Evaluación global del paciente:









Evaluación psicosocial y soporte
Cumplimiento terapéutico
Evaluación clínica
Detección y manejo descompensación
Integra todos los puentes
multidisciplinares
Importancia de los Puentes Interdisciplinares:
Adherencia y Autocuidado
Polifarmacia
Adherencia a la
dieta
Comorbilidades
Condición Médica
Nuevos
Tratamiento
Limitaciones
Físicas
Paciente con
Insuficiencia
Cardiaca
Crónica
Estado
Nutricional
Depresión
Contexto
Psicosocial
Alto Costo Rehospitaizaciones
Deterioro
Cognitivo
El Puente Entre Psicología y Enfermería
Enfermera IC - Psicología
Evalúan
Cuidador Competente
Déficit Cognitivo
Entorno
Psicosocial
Coordinan
la Intervención Psico-social
Evaluación Psicosocial
Resultados Programa de Insuficiencia Cardiaca
Clínica Universitaria Colombia - 2009
 Identificación de
alteraciones cognitivas
y su severidad
 Identificación de
estados depresivos
 Apoyo al paciente y su
familia
 Direccionamiento del
paciente a psiquiatría y
a trabajo social
Insuficiencia Cardíaca
Causas de Descompensación
50%
40%
30%
20%
10%
0%
mal
isquemia
tratamiento
cumplimiento
tratamiento
Inadecuado
arrítmia
HTA
no
controlada
Otras
Michalsen A et al, HEART 1998; 80: 437-41
Hospital de Día
 Prevención de la
Hospitalización
 Manejo Ambulatorio de la
descompensación
 Manejo de la anemia
 Complementa manejo
intrahospitalrio y de
urgencias
 Promedio 40 pacientes /mes
Reducción de Ingresos Hospitalarios basal y a los 6 meses
Resultados Programa de Falla
Cardiaca Clínica Universitaria Colombia 2009. n=139
1,7±1,9
1,3±0,5
Importancia de los Puentes Interdisciplinares:
Trastornos Nutricionales
Polifarmacia
Adherencia a la
dieta
Comorbilidades
Condición Médica
Nuevos
Tratamiento
Limitaciones
Físicas
Paciente con
Insuficiencia
Cardiaca
Crónica
Estado
Nutricional
Depresión
Contexto
Psicosocial
Alto Costo
Deterioro
Cognitivo
Nutrición – Puente con el Dietista
 Evaluación antropométrica
 Diagnóstico nutricional
 Porcentaje de agua y grasa
 Recomendaciones dietarias
 Restricción hidro-salina
 Ajuste de la dieta a comorbilidades
(Diabetes, Insuficiencia Renal, EPOC)
Resultados Programa De Insuficiencia
Cardiaca Clínica Colombia - 2009
 Desnutridos = peor
Diagnóstico nutricional de pacientes con IC
Porcentaje de pacientes
clase funcional
(p=0.019)
 Correlación inversa
significativa de los
niveles de NT-proBNP
con el estado de
desnutrición
(rs=-0.315, p=0,002)
 Correlación inversa
significativa de los
niveles de NT-proBNP
con elevado porcentaje
de agua (rs =-0.458,
p<0,001).
42,6
45
40
35
30
25
19%
20
15
10
5
16
9,5
4,1
18,9
21,6%
5,4
2
0
Diagnóstico nutricional
0,7
Importancia de los Puentes Interdisciplinares:
La Actividad Física
Polifarmacia
Adherencia a la
dieta
Comorbilidades
Condición Médica
Nuevos
Tratamiento
Limitaciones
Físicas
Paciente con
Insuficiencia
Cardiaca
Crónica
Estado
Nutricional
Depresión
Contexto
Psicosocial
Alto Costo
Deterioro
Cognitivo
Puente con Rehabilitación
 Mantener y mejorar el
estado funcional
 Evitar el deterioro físico y
el desacondicionamiento
 Enseñar a manejar los
síntomas
 Mejorar la tolerancia al
ejercicio
 Atenuar los potenciales
problemas de eventos
futuro
 Preparar al paciente para
intervenciones
Poniendo Todo Junto:
Reuniones Interdisciplinares
 Presentación sucinta
del caso
 Punto de vista de
cada miembro del
equipo
 Toma de decisiones
 Intervención
Puentes Interdisciplinares: la Continuidad de Manejo
Polifarmacia
Adherencia a la
dieta
Comorbilidades
Planificación del
Alta Hospitalaria
Condición Médica
Nuevos
Tratamiento
Paciente con
Insuficiencia
Cardiaca
Crónica
Estado
Nutricional
Conexión con
Atención Primaria
Planificación del
Alta de la Unidad
Depresión
Limitaciones
Físicas
Contexto
Psicosocial
Alto Costo
Deterioro
Cognitivo
Seguimiento
Telefónico
Resultados Programa de Insuficiencia Cardiaca
Clínica Universitaria Colombia 2008-2010
500
 n=440
 >65=70%
 <65=30%
6%
17%
400
28%
Exitus
300
2%
200
46%
100
13%
Activos
32%
Altas
51%
0
Mayores 65
Menores 65
Abandono
Conclusiones
 Ser Flexibles: Para tratar múltiples pacientes con diversas
condiciones clínicas y psiso-sociales
 Ser eficientes: Maximizar sus recursos
 Tener excelencia académica: basada en las últimas guías
y en la mejor evidencia clínica
 Tener una buena comunicación y retroalimentación entre
si mismos, los pacientes, cuidadores y servicios de
apoyo (Atención primaria, cardiología, geriatría etc)
 Tener una conexión sistemática, no improvisada
GRACIAS