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RINITIS Y ASMA
UNA PAREJA A TENER EN CUENTA
Dr. Karlos Naberan Toña
Dr. Jesús Molina París
Definición
•
Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en cuya patogenia
intervienen diversas células y mediadores de la inflamación,
condicionada en parte por factores genéticos y que cursa con una
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable del flujo aéreo,
total o parcialmente reversible, ya sea por la acción medicamentosa
o de forma espontánea
Epidemiología
• Factores implicados:
― Alérgenos
― Ocupación
― Tabaco
― Gestación
― Estilo de vida
― Etc.
Herencia
Carga y cambio genético
• Activación y activación de
sustancias y células del proceso
asmático
• Alteraciones pulmonares y extrapulmonares:
― Sintomatología, calidad de vida
― Cambios funcionales
― Respuesta al tratamiento
Historia clínica
• Síntomas:
− Sibilancias
− Disnea
− Opresión torácica
− Tos y expectoración tenaz
• Signos:
− Sibilancias
− Dificultad respiratoria
− Uso de los músculos accesorios
•
•
Predominio nocturno/madrugada
Desencadenados por ejercicio, infecciones o alérgenos
Pregunta 1:
¿Cuál de las siguientes características
funcionales del asma es más específica?
1.
La variabilidad diaria del flujo espiratorio máximo (FEM)
2.
La hiperreactividad bronquial
3.
La reversibilidad de la obstrucción
4.
La atopia
Pruebas funcionales respiratorias
Características funcionales
Pruebas funcionales
Obstrucción
• Espirometría forzada
• Medición del FEM con el medidor
del pico flujo
Reversibilidad
• Prueba broncodilatadora (PBD)
• Prueba terapéutica con corticoides
Hiperreactividad
bronquial
• Pruebas inespecíficas:
― Test de carrera libre
― Prueba de provocación bronquial
• Pruebas específicas:
― Prueba de provocación bronquial
con alérgenos específicos
Variabilidad
• Registro domiciliario del FEM (RDFEM)
Pregunta 2:
Una cosa es tratar los síntomas del asma y otra
tratar el asma. Cuando tratamos correctamente
el asma hablamos de control.
¿Qué significa control del asma?
1.
Necesitar medicación de rescate, menos de tres inhalaciones cada
semana
2.
No tener más de dos agudizaciones al año
3.
Despertarse menos de dos veces al mes por asma
4.
Ninguna de las anteriores
Niveles de control del asma
Características
Controlado
(todos los
siguientes)
Parcialmente
controlado
S. diarios
Ninguno
≤2/semana
>2/semana
Limitación de
actividades
Ninguna
Alguna
S. nocturnos o
despertares
Ninguno
Alguno
Necesidad de
rescate
Ninguno
(≤2/semana)
>2/semana
FEV1 o FEM
Normal
<80%
Ninguna
≥1/año
Exacerbaciones
No controlado
≥3
características
parcialmente
controladas en
cualquier
semana
GINA 2006
Médicos de Atención Primaria 2.414 pacientes
diagnosticados de EPOC o bronquitis crónica
•
Los pacientes sin PFR presentan mayor número de:
― Agudizaciones:
(p <0,03)
― Visitas a Urgencias:
(p <0,001)
― Visitas a su médico de familia: (p <0,003)
― Ingresos en la UCI:
(p <0,05)
•
Los médicos que no poseen el PFR de los pacientes
prescriben significativamente:
― Más mucolíticos
― Menos anticolinérgicos y β2 adrenérgicos inhalados
Miravitlles M. Murio C. y col. Arch Bronchoneumol 1999; 35: 173-78
Pregunta 3:
Para conocer mejor la situación clínica de la
enferma y antes de iniciar el tratamiento.
¿Cuál de las siguientes actuaciones realizaría en
primer lugar?
1.
Preguntaría sobre los síntomas incluidos los nasales
2.
Preguntaría sobre los anteriores tratamientos
3.
Me informaría sobre su actividad social y limitaciones del asma
4.
Solicitaría test cutáneo de alergia
Control ambiental
•
Abandono del tabaquismo activo
•
Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes ambientales
•
Recomendaciones específicas en casos de asma alérgica
•
Intervenciones específicas combinadas
•
Medidas individuales aisladas ineficaces
•
Diagnóstico de la intolerancia a AINE
Pregunta 4:
Para un mejor control ambiental contra los
ácaros en el domicilio del paciente.
¿Cuál de las siguiente medidas es más eficaz?
1.
Forrar el colchón con cubiertas impermeables
2.
Lavar la ropa de cama en ciclos calientes (55-60º)
3.
Usar acariciadas y/o ácido tánico
4.
Filtros de aspiración tipo HEPA de doble grosor
Pregunta 5:
¿Qué tratamiento le hubiera prescrito
a la paciente del vídeo?
1.
Corticoides inhalados en dosis bajas más un LABA más un
antileucotrieno
2.
Corticoides inhalados en dosis medias más un LABA
3.
Corticoides inhalados en dosis medias más un antileucotrieno
4.
Corticoides inhalados en dosis altas más un LABA
LABA: formeterol o salmeterol
Reduce
Nivel 1
Aumenta
Nivel 2
Nivel 3
Nivel 4
Nivel 5
Educación sanitaria y control de los desencadenantes ambientales
Necesidad de
ß2-agonistas
de acción
rápida
Necesidad de ß2-agonistas de acción rápida
Considerar otras
alternativas
Seleccionar
uno
Seleccionar uno
Añadir uno o
más
Dosis bajas de CI + Dosis medias de CI
+ ß2-agonistas
ß2-agonistas
de acción larga
de acción larga
Antileucotrienos Dosis medias de CI Antileucotrienos
Dosis bajas de CI +
Teofilinas retard
antileucotrienos
Dosis bajas
de CI
Añadir uno
o ambos
Corticoides
orales
Anti-IgE
Dosis bajas
de CI +
teofilinas retard
GINA 2006
Tratamiento para mantener el control del asma
Asthma Management and Prevention Program
Bajar el escalón del tratamiento cuando el asma está controlada
(para ello la monitorización por el paciente y por el profesional es
imprescindible)
• Cuando se haya alcanzado el control con dosis medias o altas de
corticoides inhalados, se reducirá el 50% de la dosis en intervalos de
tres meses (Evidencia B)
• Cuando se alcance el control con dosis bajas de corticoides inhalados,
se dará una vez al día (Evidencia A)
Razones
• El estudio AIRE nos ha enseñado que los pacientes tienen una percepción
pobre de los síntomas
• Los síntomas son sólo la punta del iceberg: mientras los síntomas pueden
ser intermitentes, la inflamación y la HRB están siempre presentes en el
asma
Tiempo para la mejoría de los parámetros
Porcentaje de mejoría
Progresión cronológica del control
Sin síntomas nocturnos
FEM mat
VEMS
100
Sin medicación
de rescate
HRB
Los cambios a corto plazo en los síntomas no implican
el control a largo plazo de la enfermedad
Días
Semanas
Meses
Años
Woolcock. ERS 2000
Pregunta 6:
En el caso del vídeo y a su juicio, ¿dónde cree que
el médico ha actuado peor?
1.
Dejar pasar dos meses desde la visita
2.
No realizar una exploración física y complementaria de la
nariz
3.
Le falta preguntar algunas cuestiones clave para el control de
su asma
4.
El médico no crea confianza con el tratamiento
•
Padecer rinitis agrava el asma (HRB, hospitalizaciones,
Urgencias...), el aumento de los recursos sanitarios y su
tratamiento mejoran los síntomas de asma
•
Rinoasmair (comorbilidad de asma y rinitis en pacientes
asmáticos en Atención Primaria): 1.027 médicos y 4.174
pacientes
•
Comorbilidad en el 71,3% de los pacientes. La comorbilidad
de asma y rinitis empeora el asma: en los pacientes que
tienen agudizaciones de asma casi todos los días la
comorbilidad fue del 90%
850 adultos jóvenes con rinitis y/o asma
78% de los asmáticos tenían rinitis alérgica (RA)
“… Los síntomas de RA son olvidados por el enfermo con asma
porque lo considera como algo menor. Nuestros resultados sugieren
que la RA puede ser tan molesta como el asma en la calidad de vida
del paciente, por lo menos respecto a salud mental.
Estos datos sugieren la necesidad de realizar un manejo correcto de
la rinitis”
Leynaert B, et al. Am J Respir Crit Care Med 2000
Factores que afectan a la no adherencia
• Factores del fármaco:
― Dificultad con el
sistema inhalador
― Pautas de tratamiento
difíciles
― Efectos secundarios
― Coste
― Aversión a la
medicación
― Problemas de
accesibilidad
• Factores no farmacológicos:
― Instrucción deficitaria
― Miedo a los efectos secundarios
― Poca empatía con el personal
sanitario
― No hablar de los miedos o
preocupaciones
― Inapropiadas expectativas
― Pobre: supervisión, seguimiento o
formación
― No estimación de la severidad
― Estigma
― Complacencia
― Actitudes sobre la enfermedad y
la salud
GINA 2006
•
Factores más influyentes para “no realizar el tratamiento”:
― No reconocerse asmático
OR: 8,4 IC (4,2-17,1)
― Tener pocos problemas respiratorios OR: 3,7 IC (1,6-8)
• Factores asociados a declarar “no reconocerse asmático”:
OR
−
−
−
−
No tener sibilantes
No ser atópico
Fumador
No haber acudido a UCIAS
u hospitalización
IC
5,3
3,2
3
(1,9-15,2)
(1,4-7)
(1,3-6,8)
14,6
(5,6-38,1)
Grupo Español del Estudio Europeo del Asma. Med Clin 1995
Educación.
Información y habilidades básicas
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Conocer que el asma es una enfermedad crónica y necesita
tratamiento continuo aunque no tenga molestias
Saber las diferencias que existen entre inflamación y
broncoconstricción
Diferenciar fármacos “controladores” de la inflamación de
“aliviadores” de la obstrucción
Reconocer los síntomas de la enfermedad
Usar correctamente los inhaladores
Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes
Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF)
Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de la enfermedad
(pérdida del control)
Actuar ante un deterioro de su enfermedad para prevenir la crisis o
exacerbación
Gema 2009
Pregunta 7:
El asma que se presenta en la edad adulta, ¿se
asocia principalmente con mayor frecuencia a?
1.
Poliposis nasal
2.
Intolerancia a AAS
3.
Corticodependencia
4.
Peor control de su asma
Conclusiones
•
Diagnóstico precoz del asma y de la crisis
•
Iniciar el tratamiento lo antes posible
•
Comenzar con dosis y combinación de fármacos según la
gravedad
•
Mantener el tratamiento el tiempo suficiente
•
Usar marcadores objetivos para el control
•
Evaluar los efectos secundarios de los fármacos
•
Utilizar la educación sanitaria
Puesta en práctica de GINA en las consultas
de Atención Primaria
• Dos centros de salud de Barcelona. Formación a los profesionales según
criterios de la GINA. A los pacientes se les explicó durante 5’ su
enfermedad y el protocolo se les repitió a la 2.ª visita cuatro meses más
tarde
• Se siguieron 180 pacientes, 70% mujeres, 17% fumadores, 46% estudios
primarios, 43% limpiadoras. Leve 73%, moderada 23%, grave 4%
• El 54% CI
• En la 2.ª visita 110 asmáticos. El 50% llevaba plan escrito del tratamiento;
el 14% plan crisis escrito
• Inhalaron corticoides el 78%(p <0,001)
• Menor número de visitas:
― A su médico
(p <0,01)
― Por crisis
(p <0,001)
― UCIAS hospitalarias
(p <0,002)
― Gravedad de las crisis
(p <0,002)
Morell F, Genover T, Reyes L, Benaque E, et al. Respir Med 2007