Download ¿Controlamos el asma de forma eficaz? Guía GEMA

Eusebi Chiner Vives
H. U. Sant Joan d’Alacant
Acerca de las guías
• Han ayudado a homogeneizar
términos, diagnósticos y
tratamientos
• Su cumplimiento y el grado de
seguimiento entre los
profesionales sanitarios son
cuestionables
• 58-62% de los pacientes no
sigue las guías
• El uso de corticoides
inhalados continúa siendo
bajo
• En menos del 40% de los
pacientes se prescribe
medicación de rescate
Rabe KF et al; Eur Respir J. 2000;16:802-7
Piecoro LT et al; Health Serv Res. 2001;36:357-71
• Clasificación apropiada de la
gravedad en pocos pacientes
provocando tratamiento
inapropiado y cuidados no
planificados
• En 2005 hubo en EEUU 679000
visitas a urgencias inapropiadas
en niños menores de 15 años
• El asma es la tercera causa de
hospitalización en este grupo de
edad
Akinbami LJ. The State of Childhood Asthma, United States, 1980-2005. Vital and
Health Statistics 2006; 381:1-24
• Falta de concienciación
• Desacuerdo con las
recomendaciones
• Dudas sobre la eficacia
• Falta de confianza en
conseguir mejor práctica
• Incapacidad para
superar la inercia
Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don't physicians follow clinical
practice guidelines? A framework for improvement. JAMA 1999 Oct
20;282(15):1458-65. P
• Existe una asociación directa entre
el escaso seguimiento de las guías
de buena práctica clínica por parte
de los profesionales y la mayor
morbilidad por asma, con un mayor
número de visitas a urgencias y de
hospitalización
• Dicha morbilidad mejora
sustancialmente, reduciéndose la
gravedad del asma, el número de Laumann JM et al; Ann Pharmacother
exacerbaciones y el consumo de 1998; 32:1290-4.
recursos cuando se siguen dichas Cabral AL, et al; Eur Respir J 1998;12:35-40
Higgins JC et al ; Am J Manag Care
recomendaciones
1998;4:1465-9.
• Considerando la variable “grado de
cumplimiento de la GEMA”, permitió clasificar
como malos cumplidores a 243 (30,3%)
médicos, como poco cumplidores a 306
(38,2%) y como buenos cumplidores a 252
(31,5%)
Cumplimiento de los médicos con
la guía GEMA
Perfil del mal cumplidor GEMA
• Edad entre 40 y 60 años (no los mayores de 60),
especialista en atención primaria, que considera
poco útiles las guías (sólo 11 opinaron que eran
“absolutamente inútiles”) y que no conoce
ninguna guía o bien conoce la editada por la
semFYC.
• Profesionales de las áreas centro y sur de España,
médicos de atención primaria, médicos poco
convencidos de la utilidad de las guías o que no
las conocían, y los que no empleaban la
espirometría para el seguimiento
• Aunque la campaña publicitaria fue un éxito,
pues hasta un 72% afirmó conocerla (por encima
de la GINA) sólo refería seguirla algo más de la
mitad (61%)
• Deficiente conocimiento de las recomendaciones
diagnósticas (19%) y terapéuticas (33%)
• Entre los médicos participantes, 243 (30,3%)
fueron clasificados como malos cumplidores o
seguidores de las recomendaciones de la GEMA
No se trata de un
problema de
“información” del
profesional sino de
cómo modificar su
actitud para tornar
el conocimiento
(evidencia) en
acción (buena
práctica clínica)
Métodos para mejorar
• Sistemas informáticos como ayuda en la toma de
decisiones terapéuticas
• Incorporación de sistemas basados en listas de acciones o
controles de confirmación obligatoria (tipo checklist)
• Programas docentes a grupos reducidos de sesiones tipo
taller o seminario
• Simplificar los mensajes empleando tablas, diagramas de
flujo y algoritmos
• Incluir en los programas docentes mensajes que destaquen
beneficios clínicos
• Recursos materiales mínimos (historia clínica
estandarizada, espirometría, medición de flujo espiratorio
máximo) particularmente las de atención primaria
• Se observó un grado de seguimiento y
conocimiento significativamente mejores de
las guías entre los especialistas de neumología
y de pediatría neumológica
• Escasa administración de un programa de
educación formal a pacientes (16%), y muy
baja en atención primaria (8%)
Sociedades científicas
SEPAR, Sociedad
Española de Neumología
y Cirugía Torácica
SEMG, Sociedad
Española de Médicos
Generales y de Familia
SEAIC, Sociedad
Española de Alergología
e Inmunología Clínica
GRAP, Sociedad
de Respiratorio de
Atención Primaria
Foro Español de Pacientes
SEORL, Sociedad
Española de
Otorrinolaringología
semFYC, Sociedad
Española de Medicina
Familiar y Comunitaria
SEICAP, Sociedad
Española de Inmunología
Clínica y Alergia Pediátrica
Con el apoyo metodológico del
Centro Cochrane Iberoamericano
SEMERGEN, Sociedad
Española de Médicos de
Atención Primaria
SENP, Sociedad
Española de Neumología
Pediátrica
Definición
Enfermedad inflamatoria respiratoria crónica en
cuya patogenia intervienen diversas células y
mediadores de la inflamación, condicionada en
parte por factores genéticos y que cursa con una
hiperrespuesta bronquial y una obstrucción variable
del flujo aéreo, total o parcialmente reversible, ya
sea por la acción medicamentosa o de forma
espontánea
Prevalencia
• Mundial:
– Varía entre el 2% en Tartu (Estonia) y el
11,9% en Melbourne (Australia)
• España*:
Albacete
Barcelona
Galdakano
Huelva
4,7%
3,5%
1,1%
1%
Oviedo
1,7%
*Grupo Español del Estudio Europeo en Asma, 1996
Algoritmo diagnóstico
Panel de recomendaciones
El diagnóstico de asma debe asentarse sobre
medidas objetivas de afectación funcional. La
espirometría es la exploración de elección
Considerar el diagnóstico de asma ante una
variabilidad diaria del PEF (flujo espiratorio
máximo) mayor del 20% o ante una fracción
elevada de óxido nítrico en pacientes que no
han utilizado glucocorticoides, especialmente
si se asocia a un FEV1 reducido
R2
Considerar la provocación bronquial
inespecífica para descartar el diagnóstico de
asma
R2
R2
Estudio alergológico
• Historia clínica
• Antecedentes:
– Personales
– Familiares
• Pruebas cutáneas
• IgE específica sérica
Panel de recomendaciones
En el asma persistente se aconseja
evaluar el papel potencial de los
aeroalérgenos mediante valoración
R2
clínica y pruebas de prick o IgE. Es
importante basar el diagnóstico en la
concordancia entre la historia clínica
y las pruebas diagnósticas
Clasificación. Gravedad
Persistente
moderada
Persistente
grave
Más de dos días
a la semana
Síntomas a diario
Síntomas
continuos (varias
(2 días o menos/
semana)
Más de dos días
a la semana
pero no a diario
Todos los días
Varias veces al día
No más de 2
veces al mes
Más de 2 veces
al mes
Más de una vez
a la semana
Frecuentes
Limitación de la
actividad
Ninguna
Algo
Bastante
Mucha
Función
pulmonar (FEV1
o PEF) % teórico
> 80%
> 80%
> 60% - < 80%
≤ 60%
Exacerbaciones
Ninguna
Una o ninguna al
año
Dos o más al año
Dos o más al año
Intermitente
Síntomas
diurnos
Medicación
de alivio
(agonista β2
adrenérgico
acción corta)
Síntomas
nocturnos
No
(2 días o menos a
la semana)
No
Persistente
leve
veces al día)
Clasificación. Control
BIEN controlada
(Todos los siguientes)
Síntomas diurnos
PARCIALMENTE
controlada
(Cualquier medida en
cualquier semana)
Ninguno o ≤ 2 días a
la semana
> 2 días a la semana
Limitación de actividades
Ninguna
Cualquiera
Síntomas nocturnos/
despertares
Ninguno
Cualquiera
Ninguna o ≤ 2 días a
la semana
> 2 días a la semana
Necesidad de
medicación de alivio
(rescate)
Función pulmonar:
 FEV1
 PEF
Cuestionarios validados
de síntomas:
 ACT
 ACQ
Exacerbaciones
> 80% del valor
teórico
> 80% del mejor
valor personal
MAL
controlada
Si ≥ 3
características
de asma
parcialmente
controlada
< 80% del valor
teórico
< 80% del mejor valor
personal
≥ 20
≤ 0,75
16 – 19
≥ 1,5
≤ 15
no aplicable
Ninguna
≥ 1/año
≥ 1 en cualquier
semana
Grado de control
Control. Métodos de medida
• Cuestionarios clínicos:
– ACT (Test de control del asma)
– ACQ (Cuestionario de control del asma)
• Espirometría
– FEV1
• Marcadores no invasivos
– FENO
– Eosinofilia en el esputo
Panel de recomendaciones
Es conveniente determinar el nivel de control
del asma mediante visitas médicas regulares
de seguimiento que consten de una
anamnesis bien dirigida y completa, un
examen físico detallado y una espirometría
forzada
Se puede valorar el nivel de control de forma
objetiva mediante cuestionarios validados de
síntomas (ACT, ACQ), y en casos
individualizados mediante la medición de
biomarcadores inflamatorios
R2
R2
www.gemasma.com
Objetivos
• En el dominio control actual:
– Prevenir los síntomas diurnos, nocturnos y tras el
ejercicio
– Uso de agonista β2 adrenérgico de acción corta no
más de 2 días a la semana
– Mantener una función pulmonar normal o casi normal
– Sin restricciones en la vida cotidiana y para realizar
ejercicio físico
– Cumplir las expectativas de los pacientes y sus familias
• En el dominio riesgo futuro:
– Prevenir las exacerbaciones y la mortalidad
– Minimizar la pérdida progresiva de función pulmonar
– Evitar los efectos adversos del tratamiento
Tratamiento de mantenimiento
• Prevención de las exacerbaciones y
control del asma:
– Escalones terapéuticos
– Inhaladores y nebulizadores
– Otros tratamientos:
• Control ambiental
• Inmunoterapia con alérgenos
• Vacuna antigripal y antineumocócica
• Educación
Fármacos
• Fármacos de control o mantenimiento:
–
–
–
–
–
Glucocorticoides (inhalados y sistémicos)
Agonista β2 adrenérgico de acción larga
Antagonistas de los leucotrienos
Teofilinas retardadas
Anticuerpos monoclonales anti-IgE
• Fármacos de alivio:
– Agonista β2 adrenérgico de acción corta
– Bromuro de ipratropio
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Tratamiento de mantenimiento
Dispositivos de inhalación
Control ambiental
• Abandono del tabaquismo activo
• Evitar tabaquismo pasivo y otros contaminantes
ambientales
• Recomendaciones específicas en casos de asma
alérgica
• Intervenciones específicas combinadas
• Medidas individuales aisladas ineficaces
• Diagnóstico de la intolerancia a AINE
Plan de educación
• Características del asma y su tratamiento
• Cómo utilizar los medicamentos
• Conocer y aplicar medidas de evitación ante los
desencadenantes
• Desarrollar las habilidades necesarias para la
monitorización y el autocontrol
• Reconocer y saber actuar ante las
agudizaciones
• Elaborar, con el paciente, un plan de acción
Educación.
Información y habilidades básicas
• Conocer que el asma es una enfermedad crónica y
necesita tratamiento continuo aunque no tenga
molestias
• Saber las diferencias que existen entre inflamación y
broncoconstricción
• Diferenciar fármacos “controladores” de la
inflamación de “aliviadores” de la obstrucción
• Reconocer los síntomas de la enfermedad
• Usar correctamente los inhaladores
• Identificar y evitar en lo posible los desencadenantes
• Monitorizar síntomas y flujo espiratorio máximo (PEF)
• Reconocer los signos y síntomas de agravamiento de
la enfermedad (pérdida del control)
• Actuar ante un deterioro de su enfermedad para
prevenir la crisis o exacerbación
Asma como enfermedad sistémica