Download Guías para el Manejo de Adultos con Neumonia

Guías para el Manejo de
Adultos con Neumonia
Adquirida en la Comunidad
(NAC)
Tratamiento Antimicrobiano y Prevención
Aprobado por American Toracic Society (ATS) en marzo 2001
Am J Respir Crit Care Med Vol 163, pp 1730-1754, 2001
http://www.atsjournals.org/
Guías de Tratamiento para la NAC

Principios para el tratamiento de la NAC
– Inicio de la terapia: antes de 8h del ingreso
disminuye mortalidad a 30 días.
– Espectro: evitar tto amplio espectro. (menos de
la mitad se identifica agente causal).
– Limitar uso de atb de “último recurso” (ej:
vanco).
– Uso de guías de tto ha disminuído mortalidad
(inicio precoz, cubren g atípicos y mixtos).
Antimicrobianos...

Las Fluoroquinolonas anti-pneumocócicas han
asumido un rol especial en tto de NAC
– buena cobertura para gram positivos, negativos y
gérmenes atípicos
– con un solo fármaco, una vez al día
– actúan sobre pneumococo resistente a PNC (DRNP)
(pero también hay resistencia para ambos fármacos)
– buena llegada a parénquima pulmonar (>concentración
que en plasma)
– buena biodisponibilidad tanto oral como ev.


Levofloxacino, Gatifloxacino oral y ev.
Moxifloxacino, Sparfloxacino solo oral
Grupo I: no hospitalizados, sin enf
cardiopulmonar, sin F.R.
Agente etiológico
Streptococus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae (sola o
infección mixta)
Haemophilus influenza
Virus respiratorios
Misceláneos:
Legionella spp, tuberculosis, hongos
Tratamiento
Nuevos macrólidos:
Azitromicina o claritromicina (1)
O
Doxiciclina (2)
(1) eritromicina no es activa contra H. influenzae, y nuevos macrólidos
tienen mejor tolerancia
(2) muchas cepas de S. pneumoniae son resistentes a tetraciclinas,
usar solo en alergias
Grupo II: no hospitalizados, con enf
cardiopulmonar y/o con F.R.
Agente etiológico
Streptococus pneumoniae(+DRSP)
Mycoplasma pneumoniae
Chlamdia pneumoniae
Haemophilus influenza
Gram negativos
Virus respiratorios
Misceláneos:
Moraxella catarrhalis, Legionella spp,
anaerobios(aspirativa), tuberculosis,
hongos
Tratamiento
Beta lactámicos (cefuroximo,
amoxicilina alta dosis(1), amoxiclavulánico, o ceftriaxona)
más
Macrólidos(2) o doxicilclina
o
Fluoroquinolonas antineumocócicas
(1) amoxicilina en altas dosis: 1g cada 8h
(2) amoxi y eritromicina no cubren bien H. influenzae, no combinarlos
Grupo III: hospitalizados, no UTI
(A) con enfermedad CV y/o F.R.
Agente etiológico
Streptococus pneumoniae(+DRSP)
Haemophilus influenza
Mycoplasma pneumoniae
Chlamdia pneumoniae
Gram negativos
Anaerobios(aspirativa)
Virus respiratorios
Legionella spp
Misceláneos:
Tuberculosis, hongos, P.carinii
Tratamiento
Beta lactámicos ev (cefotaxima,
ceftriaxona, ampi-sulbactam,ampi
altas dosis)(1)
más
Macrólidos o doxiciclina
o
Fluoroquinolonas antineumocócicas
(solas)
(1) no usar atb con actividad anti pseudomona si no hay sospecha .
Grupo III: hospitalizados, no UTI
(B) sin enfermedad CV ni F.R.
Agente etiológico
S pneumoniae(+DRSP)
H influenza
Mycoplasma pneumoniae
Chlamdia pneumoniae
Virus respiratorios
Legionella spp
Misceláneos:
Tuberculosis, hongos, P.carinii
Tratamiento
Azitromicina ev (sola)
Si alergia o intolerancia: doxi + beta
lactamico
o
Fluoroquinolonas antineumocócicas
(sola)
Grupo IV: hospitalizados, en UTI
(A) sin riesgo para Pseudomonas
Agente etiológico
Streptococus pneumoniae(+DRSP)
Legionella spp
Haemophilus influenza
Gram negativos
Staphilococcus aureus
Mycoplasma pneumoniae
Virus respiratorios
Misceláneos:
C. pneumoniae, tuberculosis, hongos
Tratamiento
Beta lactámicos ev (cefotaxima,
ceftriaxona)(1)
Más uno de los sig.
Macrólidos ev (azitro)o
Fluoroquinolonas ev (levofloxacino,
gatifloxacino)
(1) no usar atb con actividad anti pseudomona si no hay sospecha .
Grupo IV: hospitalizados, en UTI
(B) con riesgo para Pseudomonas
Agente etiológico
Mismos agentes que en A más
Pseudomonas aeruginosas
Tratamiento
Beta lactámicos ev anti-pseudo
(cefepime, imipenem,meropenem,
piperacilina/tazobactam)
más quinolona antipseudo (cipro)
o
Beta lactámicos ev anti-pseudo
más aminoglicósido ev
más macrólido ev
o fluoroquinolonas ev no anti-pseudo
Duración de la terapia

Considerar
– patología concomitante y bacteremias
– severidad de la enfermedad al inicio de tto
– evolución posterior

Generalmente
– Neumococo y otras bacterias: 7 a 10 días
– Mycoplasma y clamidia: 10 a 14 días
– Antec de tto corticoides: 14 días o más
Respuesta clínica

Mayoría de ptes tienen buena respuesta al
3er día
–
–
–
–

disminución de tos y disnea
afebril en dos ocasiones separadas por 8h
disminución de leucocitosis
tolerancia oral
Cambio a terapia oral y alta (si no hay
complicaciones)
Falla en la respuesta a atb

Hasta 10% pueden no responder a tto inicial
– idealmente no cambiar tto dentro primeras 72h

Causas
– patógeno resistente o atípico (revisar factores de
riesgo para otros patógenos
– complicación (infección metastásica: meningitis
artritis, endocarditis, empiema,etc; no infecciosas:
IRA, ICC, IAM,)
– dg diferencial no infeccioso (TEP, ICC, Ca, linfoma,
enf inflamatorias pulmonares: sarcoidosis, Wegener,
etc)
Prevención

Vacuna antineumocócica
– contiene Ag de 23 serotipos de S
pneumoniae (85% de NAC en USA)
– eficacia de 65- 85% (variable)
– recomendación
>65 años todos
 <65 con enf crónicas (ICC, EPOC, DM,
alcoholismo, DHC, esplenectomizados)

Prevención

Vacuna antiinfluenza
– Se renuava cada año para reflejar las
cepas predominantes de cada temporada
– eficacia de 70- 90%
– recomendación
>65 años todos
 <65 en instituciones de cuidado, enf cardíaca o
pulmonar crónica, requirieron cuidados médicos
en el último año, embarazadas 3er trimestre
 personal de salud (transmite el virus
