Download 25. neumonias - Colegio de Médicos de Teruel

Sección Respiratorio
Capítulo 25 - NEUMONIAS
M.ª Coloma Juyol Rodrigo, M.ª Luz Mateo Lázaro, Juan María de Pablo Cárdenas
CONCEPTO
La neumonía es la infección del parénquima pulmonar, originada
por la proliferación de microorganismos en el interior de los alvéolos, que
desencadena una respuesta inflamatoria. Las vías respiratorias inferiores
suelen estar libres de microorganismos gracias a mecanismos de defensa
físico-químicos y de la inmunidad humoral y celular.
Los gérmenes alcanzan el espacio alveolar por:
-Aspiración de secreciones orofaríngeas
-Inhalación del aire inspirado
-Vía hematógena
Mecanismos de defensa frente a la infección pulmonar
Físicos:
-filtro aerodinámico a través de las fosas nasales y ramificaciones
-bronquiales
-atropamiento de partículas por el moco nasal y faringe
-reflejo tusígeno
-aparato mucociliar del árbol traqueobronquial
Inmunológicos:
-sustancia tensioactiva
-inmunoglobulinas A y G
-complemento
-macrófagos alveolares
CLASIFICACIÓN
Existen diversas clasificaciones, según el germen, el origen… En
la práctica suelen dividirse en:
-Neumonía Adquirida en la Comunidad (NAC): aparece en
el ámbito extrahospitalario, en personas inmunocompetentes.
-Neumonía Nosocomial (NN): se presenta en el paciente con
más de 48 horas de ingreso hospitalario o que ha tenido relación con ese
medio en las dos últimas semanas, o se encuentra institucionalizado.
-Neumonía en el inmunodeprimido: independientemente del
lugar de adquisición. Lo que determinará la actitud terapéutica, es la
causa de la inmunodepresión.
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Manual de Urgencias Cardiopulmonares
NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD. NAC
Es una de las infecciones respiratorias más frecuentes. Su incidencia oscila entre 5-13 casos por 1000 habitantes/año. Los factores de
riesgo que favorecen su aparición son edad avanzada, tabaquismo, alcoholismo, enfermedades crónicas (diabetes, hepatopatías, cardiopatías,
neuropatías, EPOC.) y factores ocupacionales. En España casi un 60% de
los pacientes precisan hospitalización.
ETIOLOGÍA
El diagnóstico etiológico no suele superar el 40-60% de los casos.
La neumonía leve, tratada habitualmente de forma ambulatoria, no suele
precisarlo. Sí es preferible en los casos que requieren ingreso hospitalario,
o se asocian a patología de basal importante. El conocimiento de los gérmenes más frecuentes según la epidemiología de la enfermedad o los factores de riesgo del paciente, nos ayudarán a iniciar el tratamiento empírico.
En todas las series el Streptococcus pneumoniae es el más frecuente.
Agentes causales de NAC en distintas series
Etiología
Prevalencia %
Agentes bacterianos típicos
Streptococcus pneumoniae
20-60
Haemophilus Influenzae
3-10
Bacilos Gram negativos
1-8
Staphilococcus Aureus
1-5
Otros
3-5
Agentes atípicos
Legionella pneumophila
2-10
Micoplasma pneumoniae
2-18
Clamydia pneumoniae
4-15
Coxiella Burnetti
1-10
Virus
2-15
Otros
1-5
Aspiración
3-10
Factores de riesgo de etiologías no habituales
Edad > 65 años
Enfermedades crónicas
VIH conocido sin SIDA
No respuesta al tratamiento
Sospecha de aspiración
Signos radiológicos no habituales
Presentación inicial muy grave
320
NEUMONIAS
Etiología según exposición laboral
Factor
Enfermedad/germen
Exposición
-Carbunco
-Fiebre Q
-Lana infectada con esporas
-Lana, pieles infectadas con Coxiella burnetti
Mataderos
-Brucelosis y Fiebre Q
-Psitacosis
-TBC
-Terneros, cabras, ovejas
-Pollos, pavos
-Terneros con Mycobac. Bovis
Granja
-Brucelosis
-Fiebre Q
-Psitacosis
-Turalemia
-Pasteurelosis
-Terneros, cabras, cerdos
-Terneros, ovejas, cabras
-Patos, pavos
-Conejos, ardillas
-Perros, gatos
Agricultores
-Leptospirosis
-Roedores
-Enfermos, trabajadores
Sanidad
-Gripe
-Virus Sincitial resp.
-TBC
-Varicela
-Peste
-Turalemia
-Roedores infectados
-Animales salvajes, garrapatas,
moscas de los ciervos
-Varicela
-Micoplasma
-TBC
-Turalemia
-Compañeros infectados
-Psitacosis
-Loros, periquitos
-Brucelosis
-Pasteurelosis
-Peste
-Psitacosis
-Fiebre Q
-TBC
-Animales domésticos
-Gatos colonizados
-Animales infectados
-Pájaros infectados
-Animales domésticos
-Terneros infect. M. Bovis. Primates infect. M. tuberculosis
Industria textil
Caza
Ejército
Tiendas de animales
Veterinaria
-Animales salvajes, garrapatas,
moscas de los ciervos
Etiología NAC según factores ambientales
Factor
Microorganismos
Aire acondicionado Hotel/hospital
Legionella pneumophila
Procedencia Residencia
S. pneumoniae, enterobacterias, H. influenzae, S. aureus, anaerobios,
C. pneumoniae, M. tuberculosis
Epidemia de gripe de la comunidad
Residentes en prisiones
UDVP
Virus influenza, S. pneumoniae,
S. aureus, H. influenzae
S. epidermidis, M. tuberculosis
S. aureus, anaerobios,
M. tuberculosis, Pneumocistis jiroveci
Viajes Sudeste Asiático
Burkholderia pseudomallei, Coronavirus
Viajes Sudoeste Estados Unidos
Coccidioides immtis
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Manual de Urgencias Cardiopulmonares
Gérmenes más frecuentes según los factores de riesgo
1. H. influenzae y M. catarrhalis
2. Enterobacterias
Tabaquismo
Residencia de ancianos
EPOC
Enfermedad cardiorrespiratoria no diagnosticada
Comorbilidad asociada múltiple
Tratamiento antibiótico previo
3. S. pneumoniae penicilresistente
4. Pseudomona aeruginosa
Edad >65 años
Comorbilidad asociada múltiple
Enfermedad estructural pulmonar (bronquiectasias)
Alcoholismo
Toma de glucocorticoides
Tto reciente βlactámicos
Antibioterapia de amplio espectro
Inmunodepresión
Malnutrición
Exposición a niños de guarderías
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico de la NAC se basa en una clínica compatible junto
a la observación de determinados hallazgos radiológicos. Clásicamente
se han diferenciado dos patrones clínico-radiológicos, que se creían asociados a determinados patógenos.
-Neumonía Típica: instauración brusca, fiebre elevada, escalofríos, tos productiva y dolor de características pleuríticas. Son frecuentes
los crepitantes en la auscultación, y la radiología suele mostrar una condensación densa y uniforme. La leucocitosis es la norma.
-Neumonía Atípica: inicio insidioso, más frecuente en pacientes
jóvenes, alteración del estado general con fiebre sin escalofríos, cefaleas
y artromialgias, tos no productiva, afectación gastrointestinal. La auscultación pulmonar no suele presentar signos de condensación. No es infrecuente la disociación clínico-radiológica con múltiples infiltrados o
afectación intersticial. La leucocitosis suele ser menos llamativa, con afectación de la analítica hepática con frecuencia.
En la práctica se observa que diversos gérmenes pueden dar
ambos tipos de manifestaciones; además, en los ancianos la presentación
aún puede ser más atípica, sin fiebre, ni tos…
En la actualidad se tiende a valorar la gravedad del cuadro y si
precisa o no ingreso hospitalario, tras realizar una anamnesis completa
que incluya los datos epidemiológicos y los factores de riesgo del paciente
junto a la exploración física completa con valoración hemodinámica y respiratoria. A todos los pacientes les realizaremos radiografía de tórax PA y
lateral, hemograma, bioquímica básica y gasometría arterial si la frecuencia respiratoria es mayor de 20 rpm y/o la saturación O2 < 92%.
Según estos datos, estableceremos los pacientes que pueden seguir control y tratamiento de forma ambulatoria, o precisan ingreso hos322
NEUMONIAS
pitalario, así como la realización de las pruebas complementarias pertinentes en cada situación. Se han diseñado y validado diversas escalas
para valorar el riesgo de los pacientes, en relación con la mortalidad observada a los 30 días. Las más conocidas son la PSI (Pneumonia Severty
Index) o Escala de FINE y la CURB-65. Tanto durante su estancia en el S.
de Urgencias como durante su ingreso deberemos estar atentos a la aparición de signos de gravedad que indiquen el control de dichos pacientes
en una Unidad de Cuidados Intensivos.
ESCALA FINE PSI
Parámetros iniciales (edad, antecedentes y constantes)
Edad > 50 años
NO
SÍ
Enf. neoplásica
NO
SÍ
Enf. hepática
NO
SÍ
Insuf. cardiaca
NO
SÍ
Enf. cerebrovascular
NO
SÍ
Enf. renal
NO
SÍ
Confusión
NO
SÍ
TAS < 90 mm Hg
NO
SÍ
FC ≥ 125 lpm
NO
Sí
FR ≥ 30 rpm
NO
SÍ
Tª axilar < 35 o > 40ºC
NO
Sí
Si todos los ítems son negativos el paciente presenta un PSI Grupo I. Si alguno es afirmativo se calcula el PSI según la tabla siguiente:
Características del paciente
Fc. Demográficos
Hombre (edad)
Mujer (edad)
Procedente de residencia
Puntos
Nº años
Nº años -10
+ 10
Comorbilidad
Enf. Neoplásica
Enf. Hepática
ICC
Enf. Cerebrovascular
Enf. renal
+
+
+
+
+
30
20
10
10
10
Examen físico
Alteración nivel de conciencia
TAS < 90 mm Hg
FC ≥ 125 lpm.
FR. ≥ 30 rpm.
Tª axilar < 35 o >40ºC
+
+
+
+
+
20
20
10
20
15
Pruebas complementarias
pH arterial < 7,35
PO 2 < 60 mmHg o Sat O2 < 90%
Urea < 64 mg/dl o Creat < 1,5 mg/dl
Sodio <130 mEq/l
Glucemia > 250 mg/dl
Hematocrito < 30%
Derrame pleural
+
+
+
+
+
+
+
30
10
20
20
10
10
10
323
Manual de Urgencias Cardiopulmonares
Grupos PSI según puntuación
Puntuación
Grupo
Mortalidad
Destino probable
< 51
I
0,1%
Domicilio
≤ 70
II
0,6%
Domicilio/observación 24 hr y reevaluación
71-90
III
2,8%
Observación/ Unidad Corta Estancia 24-72 hr y reevaluar
91-130
IV
8,2%
Ingreso hospitalario planta/UCI
> 130
V
29,2%
Ingreso hospitalario planta/UCI
Escala CURB-65
Se aplica un punto por cada parámetro presente:
C
Confusión. Desorientación en tiempo, espacio y persona
U
Urea plasmática > 44mg/dl (BUN > 19,6 mg/dl)
R
F.R. ≥ 30 rpm.
B
TAS < 90 mm Hg o TAD ≤ 60 mm Hg
65
Edad ≥ 65 años
Puntuación
Estratificación
Posible tto. ambulatorio
0,7%
1
Posible tto. ambulatorio
2,1%
2
Ingreso hospitalario (observación-UCE-Planta)
3
Ingreso hospitalario en planta
14,5%
Ingreso hospitalario (considerar UCI)
> 40%
4-5
Criterios ATS/IDSA 2007 ingreso en UCI en NAC
Criterios mayores:
-Necesidad de ventilación mecánica.
-Shock séptico.
Criterios menores:
-TAS < 90 mmHg Precisar vasopresores más de 4 horas.
-Afectación multilobular ≥ 2 lóbulos.
-Frecuencia respiratoria ≥ 30 rpm .
-Alteración nivel de conciencia.
-Urea ≥ 45mg/dl.
-PaO2/FiO2 ≤ 250.
-Leucopenia < 4.000/mm3.
-Trombocitopenia < 100.000/mm3.
-Hipotermia < 36º
Se debe cumplir un criterio mayor o tres menores
324
Mortalidad
0
9,2%
NEUMONIAS
Los pacientes que son remitidos a su domicilio no precisan de
más pruebas complementarias, pero deberían ser revisados por su Médico
de Atención Primaria en las siguientes 48-72 horas.
A los pacientes que son ingresados se les deberá realizar, además
de las pruebas antes mencionadas, cultivo de esputo, hemocultivo seriado (antes de iniciar tto. antibiótico), antígenos urinarios de neumococo
y legionella, serología de neumonías atípicas si hay sospecha epidemiológica y ante un derrame pleural: Recuento celular, glucosa, LDH, proteínas, pH, Gram, BK cultivo incluyendo anaerobios y Lowenstein, si es
posible antígeno neumococo y ADA. Otras técnicas se reservan al paciente
que requiere UCI o no responde al tratamiento inicial: Tinciones especiales para hongos, PCR para virus y microorganismos atípicos, broncoscopio con realización de lavado broncoalveolar, cepillado protegido, PAAF
transtorácica en pacientes no intubados.
Evaluación terapéutica
Inicialmente el tratamiento de la NAC es empírico basándose en
los datos epidemiólogicos, la gravedad del paciente (grupos PSI), etc.
Se recomienda administrar la dosis inicial de antibiótico en las
primeras 4 horas de la estancia del paciente en el Servicio de Urgencias.
Posteriormente en aquellos casos de que dispongamos de datos microbiológicos modificaremos la pauta si fuera necesario.
Tratamiento empírico en situaciones especiales
-Sospecha de infección por anaerobios, neumonía espirativa o absceso pulmonar: Tratamiento hospitalario, y la duración del tratamiento no debe ser inferior a 14 días con
Amoxicilina /clavulánico ev 2gr/8hr
o
Ertapenem ev 1gr/24hr
o
Clindamicina ev 600mg/6-8 hr +Ceftriaxona ev 2gr/ 24 hr
-Sospecha de infección por Pseudomona spp.: Tratamiento hospitalario:
Cefepime ev2gr/12hr
o
Imipenem ev1gr/8 hr
o
Meropenem ev 1gr/8hr
o
Piperacilina/tazobactam ev 4 ó 5gr/6-8 hr
+
Ciprofloxacino ev 400mg/8-12 hr
Levofloxacino ev 500mg/12 hr
aminoglucosido los primeros 3-5 días
o
o
325
Manual de Urgencias Cardiopulmonares
Tratamiento empírico
Destino por grupos PSI
Fármacos
Duración
-Moxifloxacino vo 400mg/24hr
PSI I y II
ó Levofloxacino vo 500mg/12hr 1ª 24-72hr y
cont. 500mg/24hr
Domicilio
-Amoxicilina vo 1gr/8hr”
7-10 días*
+
Azitromicina vo 500mg/24hr/5d
-Moxifloxacino vo 400mg/24hr
ó
Levofloxacino vo/ev 500mg/12 hr 1ª 24-72hr
y cont.500mg/24hr
PSI III
Observación o UCE
-Cefaolosporina 3ªG (Ceftriaxona ev 2gr/d)
o Amoxicilina /clavulánico ev 1g/8 hr
Según evolución clínica
7-10 días*
+
Azitromicina vo/ev 500mg/24 hr/7d
-Levofloxacino ev 500mg/12 hr 1ª 24-72 hr y
cont 500mg/24 hr
PSI IV y V
Según evolución clínica
Planta de hospitalización
-Cefalosporina 3ªg (Ceftriaxona ev 2gr/24hr)
o Amoxicilina /clavulánico ev 1gr/8 hr
7-10 días*
+
Azitromicina ev 500 mg/24 hr/ 7d
Cefalosporina 3ª-4ªG (Ceftriaxona ev 3gr/d
o Cefotaxima ev<2gr/8hr)
PSI IV y V
+
UCI
Levofloxacino ev 500mg/12 hr 1ª 24-72hr y
cont 500mg/24 hr o Azitromicina ev 500
mg/24 hr
14 días
“: Amoxicilina puede sustituirse en la asociación con macrólido por amoxicilina /clavulánico de acción
prolongada vo(2.000/125 mg/12 hr) o Ceftidoren pivoxilo vo 400mg/12 hr.
*Sí antigenuria positiva a Legionella spp.se prolongará el tratamiento entre 10 y 14 días, según la
evolución clínica y características del paciente con Moxifloxacino, levofloxacino o azitromicina.
Cuando la respuesta es favorable y el paciente con tratamiento
endovenoso permanece estable, se plantea secuenciar el tratamiento a
vía oral y proseguir el control y tratamiento de forma ambulatoria. La
falta de respuesta puede deberse a múltiples causas y nos obliga a replantearnos el diagnóstico y tratamiento.
Criterios de estabilidad clínica para terapia secuencial. (Halm y cols)
-Frecuencia cardiaca < 100 lpm
-Frecuencia respiratoria < 24 rpm
-Temperatura axilar < 37,2ºC´TAS > 90 mmHg
-Saturación O2 > 90%
-Buen nivel de conciencia
-Tolerancia a la vía oral
326
NEUMONIAS
Causas de falta de respuesta al tratamiento empírico
Patógenos resistentes o no cubiertos
Tratamiento inapropiado o ineficaz
Patógenos infrecuentes (hongos, parásitos, mycobacterias..)
Duración, posología o vía de administración inapropiada
Falta de cumplimentación
Alteración de los mecanismos de
defensa
Locales. Neumonía recidivante
Inmunodeficiencias sistémicas
Empiema
Focos sépticos a distancia
Presencia de complicaciones
Flebitis o infecciones de catéter
Fiebre por fármacos
Otras complicaciones no infecciosas
Embolia pulmonar. Infarto pulmonar
Carcinoma broncogénico o metastático
Edema agudo de pulmón
Hemorragia pulmonar
Neumonía eosinófila
Diagnóstico incorrecto
Neumonitis por hipersensibilidad
Neumonía intersticial aguda
Vasculitis pulmonares
Neumonía organizada criptogenética
Secuestro pulmonar
Cuerpo extraño
NEUMONÍA NOSOCOMIAL. (NN)
Distinguimos 3 grupos:
-NN precoz: adquirida entre las 48 h. y el 5º día del ingreso
-NN tardía: adquirida a partir del 5º día del ingreso
-NN asociada a cuidados de salud: pacientes ingresados en un
hospital más de 48 h en los 90 días previos a la infección, pacientes residentes en centros socio-sanitarios, en tratamiento reciente con quimioterapia, corticoides, cuidados de heridas el mes previo o que acudan
periódicamente al hospital (hemodiálisis)
ETIOLOGÍA
Es más reducida que en la NAC, dentro de los patógenos atípicos
la Legionella es probablemente el único que puede adquirirse en el hospital. Los patógenos suelen variar con el tiempo de institucionalización y
la fuente de infección.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
El diagnóstico clínico se basa en la presencia de fiebre, leucocitosis, tos, e identificación de los gérmenes causales, junto a la observa327
Manual de Urgencias Cardiopulmonares
ción de nuevos infiltrados radiológicos; en el paciente intubado suele aparecer desaturación O2.
Procederemos a realizar las técnicas diagnosticas referidas en la NAC.
En los pacientes conectados a ventilador deben obtenerse muestras del tracto respiratorio inferior para cultivo, y debe excluirse infección
extrapulmonar antes de iniciar el tratamiento empírico.
EVALUACIÓN TERAPÉUTICA
El tratamiento empírico precoz mejora el pronóstico de la NN, debiéndose reevaluar a las 72 horas del mismo.
El tratamiento de la NN merece unas consideraciones especiales:
-No se aconseja la monoterapia, por la aparición de cepas multirresistentes.
-Los aminoglucósidos alcanzan su máxima eficacia administrados
a dosis altas y una sola vez al día. Además parece reducirse la nefro y ototoxicidad. Para la obtención de una respuesta adecuada, la concentración
pico tiene que ser 8-10 veces la CMI.
-En las unidades con elevada prevalencia de MARSA y sobre todo
si han recibido βlactámicos debería incluirse un glucopéptido.
-Sí se sospecha infección por Acinetobacter Baumannii, la combinación de imipenem con aminoglucósidos o colistina, parece la más adecuada.
-La sospecha de Pseudomona aeruginosa implica terapia combinada de un βlactámico antipseudomónico con un aminoglucósido o una
fluoroquinolona. Entre los βlactámicos se recomiendan: ceftazidima, cefepime o piperacilina/tazobactam. Los carbapenemes deberían resevarse
para situaciones especiales o de alta resistencia. Los βlactámicos deben
mantenerse al menos 15 días.
La duración del tratamiento no está claramente definida, 14-21
días. Sí la evolución es buena y el germen pertenece a la flora endógena
primaria, 8 días pueden ser suficientes. En microorganismos multirresistentes sobretodo BGN no fermentadores, nunca se aconseja una duración menor de 14 días. Siempre debe observarse una mejoría clínica y un
período mínimo de apirexia de 48 horas a antes de suspender el antibiótico. Si aparece mejoría clínica a los 2-3 días y los cultivos son negativos,
puede considerarse finalizar el tratamiento antibiótico. Si son positivos, se
ajustará el tratamiento a los mismos con una duración de 7-8 días. Si no
existe mejoría clínica a los 2-3 días, deben considerarse la aparición de
complicaciones u otras causas. (Véase Tabla CAUSAS DE FALTA DE RESPUESTA
AL TRATAMIENTO EMPÍRICO).
328
NEUMONIAS
Tratamiento empírico NN
Situación clínica
Antibióticos de elección
NN precoz sin factores de riesgo
Ver protocolo NAC
Ceftazidima 2g/8 hr ev o Piperacilina/tazobactam 4/0, 4g/6 hr ev o Imipenem
500mg/6 hr ev
+
Aminoglicósido 5-7mg/kg/d ev o Ciprofloxacino 400mg/12 hr ev
+
NN precoz con factores de riesgo /
NN tardía
-Considerar Piperacilina/tazobactam si cirugía digestiva o aspiración
-Considerar glucopéptidos o linezolid si MARSA
-Si insuficiencia renal valorar Ciprofloxacino en vez de Aminoglucósido
-Iniciar con Carbapenem si se sospecha Acinetobacter spp multirresistente o
enterobacteria BLEE +
-Sospecha Aspergillus Voriconazol 6mg/kg/12hr 1ºd cont. 4mg/kg/d o Caspeofungina 70mg/24hrev 1º d y 50mg/24hr los siguientes. O Anfotericina B
NEUMONÍA EN EL PACIENTE INMUNODEPRIMIDO
La mayoría de infiltrados pulmonares que aparecen en un paciente con inmunodepresión suelen deberse a causa infecciosa; pero no
debemos olvidar que si la inmunodepresión es importante la respuesta inflamatoria es pobre y escasos infiltrados pueden corresponder a grave
afectación parenquimatosa.
ETIOLOGÍA
La relación con determinados patógenos suele deberse más al
tipo de inmunodepresión que presentan que al entorno en que han adquirido la infección.
Infección pulmonar y defecto inmunológico
Leucemia linfática crónica
Mieloma
Déficit células B
S. nefrótico
Déficit de complemento
Esplenectomía
S. pneumoniae
Haemophilus influenzae
Moraxella catarrhalis
Linfoma no Hodgkin
Linfoma Hodgkin
Déficit células T
Corticoides
Radioterapia
Carcinoma diseminado
Virus. Hongos. P.jirovecy.
Nocardia Micobacterias
Legionella spp.
SIDA
Déficit de neutrófilos
Anemia aplásica
Transplante médula ósea
Citostáticos
Leucemia mielocítica
Bacilos gram negativos
Staphilococcus aureus.
Hongos
329
Manual de Urgencias Cardiopulmonares
VALORACIÓN DIAGNÓSTICA
La forma de presentación clínica y radiológica nos ayudaran en el
enfoque diagnóstico y a escoger las pruebas complementarias más adecuadas, que muchas veces deben ser agresivas y no siempre bien toleradas por estos pacientes, en los que es muy conveniente la confirmación
microbiológica.
Patógenos más frecuentes según la presentación clínica
Aguda
Subaguda
Bacterias (BCN, S. aureus)
Legionella
Legionella
Nocardia
Pn. jovericii
Citomegalovirus
Aspergillus
Crónica
Nocardia
Pn jovericii
Criptococo
Citomegalovirus
Micobacterias
Hongos (Aspergillus, Mucor, Criptococo)
Signos radiológicos
Difusos
Broncoscopia
Focales, lobartes o multilobares
Empezar o continuar tto.
Empírico
BAL
Mejoría en 24-72 h
No diagnóstico
No contraindicación biopsia
Biopsia a cielo abierto
NO
SI
Continuar tto.
TAC
Broncospcopia, BAL
No diagnóstico y
No contraindicación biopsia
Biopsia a cielo abierto
Algoritmo diagnóstico según signos radiológicos
330
NEUMONIAS
Tratamiento neumonía en paciente inmunodeprimido
Etiología (cierta o sospecha)
Tratamiento
Comunitaria: Ceftriaxona 1-2gr/24hr o
Amoxicilina/clavulánico 1000/200mg 8hr/ev 10-14d.
Receptor de transplante con sospecha
de neumonía bacteriana
Sí leve: moxifloxacino 400mg/24hr vo.
Nosocomial: (ver tabla TRATAMIENTO
EMPÍRICO
NN)
+
Fluorquinolona si no disponible Ag orina Legionella
Cotrimoxazol sí no profilaxis Pn jovericii y clínica compatible
Voriconazol si nódulos o cavitación
Ganciclovir sí antigenemia + o retinitis
Neutropenia con sospecha de
Cefepima 2gr/8hr +Ciprofloxacino 400mg/12hr/14d
neumonía bacteriana
- Grave y riesgo de E. coli BLEE o
Imipenem 500mg/6hr+Ciprofloxacino
A. baumanni
- Grave y riesgo de MARSA
Linezolid 600/12hr ev
VIH con neumonía bacteriana
Ceftriaxona 1gr/24hr/10-14d
-sin sospecha P. aeruginosa
Sí leve: Moxifloxacino 400mg/24hr o Amoxicilina/
Clavulánico 875mg/8hr vo
-sospecha P. aeruginosa
Cefepima 2gr/8h/14d
Voriconazol 1ºd 6mg/kg/12hr ev cont.4mg/kg/12hr
Aspergilosis pulmonar invasiva
Sí toxicidad o fracaso Caspeofungina 1º d 70mg y
Cont. 50mg/24hr
Ganciclovir 5mg/kg/12hr ev/21d. Añadir gamma
Neumonitis por CMV
Globulina hiperinmune en transplante de progenitores hematopoyéticos o
Foscarnet 60mg/kg/8hr. No recomendado en
Transplante por nefrotoxicidad
TBC
Tuberculostaticos
Imipenem 500mg/6hr + Vancomicina 1gr/12hr/14d
Rhodococcus equi
Seguir con al menos 2 fármacos activos, con buena penetración
intracelular, incluyendo generalmente
Un macrólido durante meses
Cotrimoxazol 10-15/50-75mg/kg/24hr/3-6 semanas
Nocardia asteroides
Cont. 5/25mg/kg/24hr al menos 12 meses o
Sulfadiacina 1,5-2G/6hr cont. <2gr/6hr
Cotrimoxazol 15-20/75-100mg/24hr/21 d vo o ev o
Pn. jovericii
Pentamidina 3-4mg/kg/24hr
Asociar corticoides sí pO2< 70 mm Hg
En cualquier tipo de
inmunodepresión
El β lactámico a utilizar es Imipenem
Sí hay riesgo de E. coli BLEE +
331
Manual de Urgencias Cardiopulmonares
EVALUACIÓN TERAPÉUTICA
Persiste la polémica de cómo iniciar el tratamiento en estos pacientes, en la mayoría de los casos el tratamiento suele ser agresivo con
valoración a las 24-72 horas y modificar rápidamente los fármacos si no
se observa respuesta con asociación precoz de antifúngicos, antivíricos…
Obviamente en cuanto dispongamos de los resultados microbiológicos nos ceñiremos a ellos (Véase Tabla TRATAMIENTO NEUMONÍA EN PACIENTE INMUNODEPRIMIDO). En caso de falta de respuesta nos deberemos plantear la
aparición de complicaciones u otras causas, como en los otros tipos de
neumonías (Véase Tabla CAUSAS DE FALTA DE RESPUESTA AL TRATAMIENTO EMPÍRICO).
BIBLIOGRAFÍA
Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR).Grupo de
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