Download lupus y embarazo - Asociación Lupus Argentina

Drogas en el embarazo y lactancia
 La evolución del embarazo en el Lupus Eritematoso
Sistémico (LES) ha mejorado en los últimos 40 años
 Las pérdidas fetales disminuyeron de 43% en 1960 al 17%
en el 2000.
 El embarazo es posible en el LES con algunas
recomendaciones y cuidados.
 La paciente una vez embarazada con la autorización de su
medico, debe llevar una vida normal, similar a la de
cualquier mujer embarazada sana, quizá con las mismas
restricciones, de tabaco y alcohol, así como la exposición
prolongada al sol, pero el ejercicio al aire libre y dieta
balanceada está permitido y sobre todo, tener confianza en
sus médicos para mantener un estado emocional, lo más
tranquilo posible, indispensables en el éxito de su
embarazo.
¿Como se debe manejar la enfermedad antes, durante e
inmediatamente después del embarazo?
¿Cual es el efecto del tratamiento de la enfermedad en el
feto y en el niño?
¿Como se debe manejar la enfermedad antes, durante e
inmediatamente después del embarazo?
¿Cual es el efecto del tratamiento de la enfermedad en el
feto y en el niño?
 El manejo del embarazo en el LES debe comenzar antes de la
concepción, la enfermedad debe estar inactiva por al menos 6
meses.
 Si la paciente requiere un manejo farmacéutico es importante
minimizar el riesgo de exposición fetal.
 Para disminuir el riesgo se aconseja planificar y en algunos
casos discontinuar ciertas terapias e iniciar otras previo a la
concepción para proteger a la madre y el embarazo.
Las drogas consideradas seguras en el embarazo son:
 Hidroxicloroquina
 Azatioprina
 Ciclosporina
Corticoides
 Prednisona: no debe superar los 7,5 mg/día.
Se recomiendan suspender 3 meses antes de la concepción.
 Metotrexate
 Micofenolato mofetil
 Ciclofosfamida
Se recomienda suspender 2 años antes o eliminar con
Colestiramina.
 Leflunomida
 La Ciclofosfamida puede inducir falla ovárica , este efecto
esta relacionado con el total de dosis usado y con una edad
mayor o igual a 35 años.
 Las hormonas usadas para el tratamiento de infertilidad
pueden ocasionar trombosis en pacientes con síndrome
antifosfolipido.
 Antiinflamatorios son considerados generalmente seguros.
Todos (excepto la aspirina en dosis menores a 100mg/d) se
deben suspender en la semana 34 debido al riesgo del cierre
prematuro del ductus arterioso.
 La aspirina se suspende 1 semana antes del parto.
 Los inhibidores de la cox 2 (meloxicam, celecoxib) deben
suspenderse ya que no hay datos de seguridad.
 El Paracetamol(categoría B) y la Codeína (categoría
C)pueden usarse como analgésicos.
Las drogas seguras son:
 Prednisona menos de 20 mg/d
 Paracetamol
 Ibuprofeno
 Hidroxicloroquina
 Warfarina
 Acenocumarol
 Heparina
 Alfametildopa
Drogas contraindicadas :
 Ciclofosfamida
 Micofenolato
 Metotrexate
 Por falta de datos: Anti TNF, Rituximab
Dudosas
 Azatioprina
 Ciclosporina
¿Como se debe manejar la enfermedad antes, durante e
inmediatamente después del embarazo?
¿Cual es el efecto del tratamiento de la enfermedad en el
feto y en el niño?
 La exposición a drogas utilizadas antes y durante el
embarazo pueden tener efectos sobre la formación del feto.
 En el periodo de la lactancia también existe riesgo para el
bebe.
Antiinflamatorios
DMARDS
Drogas Biológicas
Anticoagulantes
Antihipertensivos
 Categoria A: Uso seguro durante todo el embarazo
 Categoria B: Uso seguro en animales. Se acepta su uso
durante el embarazo.
 Categoria C: Estudios en animales, usando dosis
superiores a las humanas, han registrado efectos
embriotóxicos o teratógenos en alguna o varias especies.
Pudiendo estar justificado su uso en embarazadas bajo
riguroso control médico.
 Categoria D: Hay evidencias de riesgo para el feto
humano.
 Categoria X: Son teratógenos. Contraindicados en el
embarazo
Esteroides:
 Prednisona
 Dexametasona
No esteroides:
 Diclofenac
 Naproxeno
 Meloxicam
 Celecoxib
 indometacina
 Ibuprofeno
 Piroxicam.
 Los corticoides orales como Prednisona (categoría B)son
inactivados por una enzima de la placenta, en cambio la beta
y Dexametasona (categoría C)son menos metabolizados y la
atraviesan. En algunos casos se usan para maduración del
pulmón del feto.
Se asocian a retardo de crecimiento intrauterino, ruptura
prematura de membranas, cataratas neonatal y supresión
adrenal. Esta asociación parece relacionada a la dosis, por lo
que es minimizada con dosis bajas
Asociación con paladar hendido en ratas, no esta
confirmado en humanos.
 En el primer y segundo trimestre es bajo el riesgo (categoría
B y C) , puede haber una baja relación con aborto
espontaneo.
 En el tercer trimestre aumenta el riesgo cardiológico y renal;
hay riesgo de cierre prematuro del ductus arterioso y
disminución de la perfusión renal (categoría D)
 Pueden prolongar la gestación y el trabajo de parto.
 Posibles hemorragias en el recién nacido.
 Debido a que la placenta cumple la tarea de
intercambiar oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2)
a través del sistema circulatorio de la madre, los
pulmones del feto no se utilizan para respirar. En lugar
de permitir que la sangre fluya a los pulmones para
recoger oxígeno, pasando luego al resto del cuerpo, la
circulación fetal deriva (pasa por alto) la mayor parte
de la sangre lejos de los pulmones. En el feto, la sangre
se deriva de la arteria pulmonar a la aorta a través de
un vaso sanguíneo de conexión denominado ductus
arteriosus.
 La sangre ingresa a la aurícula (también llamada "atrio") derecha , la
cavidad superior derecha del corazón. La mayor parte de la sangre fluye al
lado izquierdo a través de una abertura fetal especial entre las aurículas
izquierda y derecha, denominada foramen oval.
 La sangre pasa luego al ventrículo izquierdo (cavidad inferior del corazón)
y a la aorta (la gran arteria que viene del corazón).
 Desde la aorta, la sangre se envía a la cabeza y a las extremidades
superiores. Luego de circular allí, regresa a la aurícula derecha del corazón
a través de la vena cava superior.
 Aproximadamente un tercio de la sangre que ingresa a la aurícula derecha
no fluye a través del foramen oval sino que permanece en el lado derecho
del corazón, fluyendo finalmente a la arteria pulmonar.
Metotrexate(categoría X)
Leflunomida(categoría X)
Hidroxicloroquina(categoría C)
Sulfasalazina(categoría B)
Azatioprina(categoría D)
Ciclosporina(categoría C)
Ciclofosfamida(categoría D)
Micofenolato Mofetil(categoría X)
Agente
categoría
Efecto adverso
Metotrexate
X
Alteraciones del crecimiento cráneo facial y neurológico.
Abortos espontáneos. Mayor frecuencia si se usan dosis
mayores a 20 mg/k/sem.
Leflunomida
X
N o documentado en humanos, malformaciones en animales.
Por su acción en el ADN y ARN?, Mortalidad perinatal?
Hidroxicloroquina y
Cloroquina.
C
Teórica toxicidad retinal y ototoxicidad en reportes sobre todo
dosis mayores de 6 mg/k o con Cloroquina .
Sulfasalazina
B
Posible incremento de malformaciones, se recomienda la
suplementacion con ac. Fólico. Neutropenia y anemia aplasica
en dosis mayores a 2 g.
Azatioprina
D
Defectos estructurales no documentados, (los reportes podrían
estar asociados al transplante), no exceder 2 mg/k/d
Ciclosporina
C
Defectos estructurales no documentados
Ciclofosfamida
D
Defectos del crecimiento, cráneo faciales y neurológicos y
desarrollo de miembros. Abortos en el primer trimestre.
Micofenolato Mofetil
X
Malformaciones faciales como hendidura del paladar , nasal y
conducto auditivo. Un reporte de microtia y micrognatia y
duplicación nasal, polidactilia.
Anti TNF:
 Infliximab
 Etanercept
 Adalimumab
 Rituximab
agente
categoría
Efecto adverso
Etanercept
B
No documentados riesgos
estructurales, bajo peso y
prematuridad.
Infliximab
B
No documentados riesgos
estructurales, bajo peso y
prematuridad.
Adalimumab
B
No documentados riesgos
estructurales, bajo peso y
prematuridad.
Rituximab
C
No documentados riesgos
estructurales
Orales
 Warfarina (categoría D)
 Acenocumarol(categoría D)
 Aspirina(categoría B)
Subcutáneos
 Heparina(categoría C)
 Heparina de bajo peso(categoría C)
 Los anticoagulantes como la heparina son seguros durante
el embarazo y lactancia.
 La aspirina en dosis de 100 mg/d es segura en el embarazo,
se suspende 1 semana antes del parto.
 La Warfarina y el Acenocumarol (Sintrom) son
embriotoxicos, debe suspenderse apenas se realiza el
diagnostico de embarazo.
 Los IECA (enalapril, benazepril) consumidos en el segundo
y tercer trimestre producen alteraciones de la circulación
renal y pulmonar. (categoría D)
 Alfametildopa es usado con seguridad en la hipertensión y
preeclampsia, su uso es de primera elección. (categoría C)
 Labetalol y nifedipina (categoría C)son usados con
seguridad en la hipertensión.
 Los diuréticos no deben usarse. (categoría C y D)
 Los AINES pueden usarse, para disminuir su concentración
en la leche, ingerirlos inmediatamente antes de la
lactancia.
 Corticoides pasan en bajas concentraciones, pero pueden
usarse. A dosis altas esperar 4 horas después de la ingesta.
 Hidroxicloroquina puede usarse.
 Acenocumarol: pasa a la leche materna en cantidades tan
pequeñas que no son de temer efectos indeseados en el
lactante. Se recomienda administrar al lactante 1 mg de
vitamina K1 por semana, como prevención.
Droga
Pasaje a la leche
Efectos en el
niño
Recomendación
Cloroquina
0,55%
No
Compatible
Hidroxicloroquina
0,35%
No
Compatible
Sulfasalazina
6%
No
Compatible
Leflunomida
No datos
No datos
Riesgoso
Azatioprina
Aza y metabolitos
No
Riesgoso
Metotrexate
Bajas concentraciones
No dato
Riesgoso
Ciclofosfamida
No datos
Supresión MO Contraindicado
Ciclosporina
Bajas concentraciones
No
No consenso
Micofenolato
No datos
No datos
Riesgoso
Inmunoglobulinas
No datos
No datos
Posible
Etanercept
0,04%
No datos
Riesgoso
Infliximab
Bajas concentraciones
No datos
Riesgoso
 Planificar el embarazo es importante para proteger a la
madre de una complicación de su enfermedad y al bebe del
efecto del tratamiento.
 Poco se sabe de los efectos prenatales de las nuevas drogas
utilizadas en el LES.
 Debe realizarse la anticoncepción si es necesario
la indicación de un tratamiento
potencialmente teratogénico
 La maternidad es posible en el LES.