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X Encuentro de Investigación Enfermería.
Albacete 22-25 Noviembre 2006
“Eficacia de la planificación del alta de
enfermería para disminuir los reingresos en
pacientes mayores de 65 años con
patología cardiaca, respiratoria y cirugía de
miembros inferiores: Ensayo clínico
controlado aleatorizado”
Atención Primaria Área 8
Dirección Gerencia
Introducción (1/2)

En el año 2010 la población mayor de 65 años superará
el 20%

Aumento en la demanda de los servicios de Salud

Aumento de los reingresos por la reducción de las
estancias hospitalarias

Al alta persisten problemas activos que generan
dependencia
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Introducción (2/2)

El 70% de los reingresos totales pueden ser prevenidos

Pueden prevenirse el 37% de los reingresos por factores
del hospital, 38% por factores clínicos y el 21% por
factores dependientes del enfermo

Causas de reingresos:

Manejo poco óptimo

Carencia de servicios en el domicilio

Incumplimiento del tratamiento terapéutico

Efectos secundarios de fármacos

Carencia de continuidad de cuidados
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Justificación

Necesidad de establecer un plan de acción que cubra
estas deficiencias

Necesidad de sistemas de comunicación entre Atención
Primaria y especializada para garantizar la continuidad
del proceso asistencial y facilitar el seguimiento de los
pacientes
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Objetivo

Evaluar la eficacia de la planificación del alta y
seguimiento en Atención Primaria de pacientes
mayores de 65 años, como método para
garantizar la continuidad de cuidados y disminuir
la tasa de reingresos hospitalarios
Objetivo secundario

Medir el tiempo hasta el reingreso
FIS Exp: PI020463
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Población de estudio
Métodos

Área sanitaria 8 de la
Comunidad de Madrid
entre Enero de 2003 y
Julio de 2005

Fundación Hospital de
Alcorcón (FHA) y 7
Centros de Atención
Primaria
Población del Área 8= 425.594 habitantes
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Población elegible

Pacientes mayores de 65 años que ingresan
procedentes de sus domicilios en la FHA, con los
siguientes diagnósticos:






Métodos
Insuficiencia cardiaca
Angina
Infarto de miocardio
Infección del tracto respiratorio
Procedimientos ortopédicos de miembros inferiores
Estancia media 5 -7 días
Fuente: Conjunto Mínimo Básico de datos. Patologías más frecuentes en mayores de 65 años
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Criterios de inclusión
Métodos

Ancianos que cumplieran alguno de los siguientes
criterios de anciano frágil o de alto riesgo
(alta hospitalaria reciente, mayor de 80 años, reclusión en su domicilio por
cualquier causa, vivir sólo o ser viudo y cambio de domicilio reciente)

Conscientes y orientados

Capaces de ser contactados telefónicamente

Residir en el área geográfica de referencia del hospital
de estudio

Consentimiento para entrar en el estudio
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Criterios de exclusión
Métodos

Ancianos procedentes de residencias geriátricas

Al alta hospitalaria ingresen en instituciones cerradas

Deterioro cognitivo (Escala Mental de la Cruz Roja ≥3)

Dependencia física que les impida hacerse cargo de su
autocuidado (Escala Física de la Cruz Roja ≥4)

Inclusión al alta en un protocolo de hospitalización a
domicilio

Participación en cualquier otro estudio
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Intervención
Métodos
Planificación del alta
+
Seguimiento telefónico
Aleatorización por
quincenas
Reingresos
T hasta el reingreso
Grupo
intervención
Primera quincena de mes
Población >65 años
Con C. Inclusión
Segunda quincena de mes
Grupo control
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Reingresos
T hasta el reingreso
Atención convencional
+
Seguimiento telefónico
Reclutamiento de pacientes
Servicio
de
admisión
Primeras 24 horas
Listado de pacientes
• Información sobre el estudio
• Escala Cruz Roja Física y mental
• Consentimiento informado
TAREAS
• Valoración geriátrica
• Educación sanitaria a los pacientes
4 enfermeras
de enlace
• Contactar con la Enfermera de
Atención Primaria (AP)
• Informe de enfermería al alta
• Primera consulta de seguimiento junto
con la enfermera de AP (grupo de
intervención)
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Planificación del alta (1/3)
Métodos

Visitas a los pacientes

Valoración geriátrica funcional al ingreso: Índice de Barthel,
Índice de actividades instrumentales de la vida diaria de
Lawton y Brody, Escala de Recursos sociales de OARS y
Mini Examen Cognoscitivo (LOBO)

Identificación del cuidador principal

Plan de cuidados individualizado

Educación sanitaria (10 minutos/día). Refuerzo con trípticos
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Planificación del alta (2/3)
Métodos

Dentro de las 24-48 horas del alta hospitalaria, visita
para concretar actividades, explicación del tratamiento
domiciliario y valoración geriátrica funcional al alta

Informe de enfermería al alta y un plan de cuidados para
continuar desde Atención Primaria.

Contacto con la enfermera de Atención Primaria y visita
domiciliaria al paciente en un tiempo máximo de 72
horas tras la llegada del paciente al domicilio

Seguimiento telefónico del paciente por la enfermera de
Primaria a las 2, 6, 12 y 24 semanas tras el alta
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Intervención para el grupo control
Métodos

Valoración geriátrica funcional al ingreso

Plan de cuidados estandarizado de la unidad de
hospitalización
Valoración geriátrica funcional al alta
Informe de enfermería al alta remitido a Atención
Primaria
Seguimiento telefónico del paciente por la enfermera de
primaria a las 2, 6, 12 y 24 semanas después del alta



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Seguimiento telefónico
Métodos







Reingreso y causa
Tiempo hasta la primera readmisión (días)
Cumplimiento terapéutico
Utilización de los servicios sanitarios después del alta
Nº de visitas no programadas realizadas por los
profesionales sanitarios
Nº de llamadas a los servicios de Urgencias
Nº de visitas a los servicios de Urgencias sin
hospitalización
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Registro en HC en Atención Primaria
Métodos
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Estimación del tamaño muestral
Métodos

Porcentaje de reingresos en España con similares
patologías 30%

Con la planificación del alta esperaríamos una tasa de
reingreso del 20%

α= 0,005

β= 0,020

Pérdidas del 20%
350 pacientes (175 por grupo)
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Análisis estadísticos (1/2)
Métodos


Estadística descriptiva para las características basales
de los pacientes:
 Variables categóricas: frecuencia absoluta y relativa
 Variables continuas: mediana y recorrido
intercuartílico
Análisis univariante para comparar ambos grupos de
estudio:
 Variables categóricas: ji cuadrado o estadístico
exacto de Fisher y estimación de medidas de riesgo
(OR)
 Variables continuas: pruebas no paramétricas
mediante test de Mann Whitney
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Análisis estadísticos (2/2)
Métodos

Análisis multivariante:
 modelo estimativo de regresión logística para la
variable reingreso con estrategia hacia atrás. Se
consideró confusión un cambio en el OR mayor del
10%
 análisis de supervivencia mediante la estimación de
curvas de supervivencia por Kaplan Meier y regresión
multivariante de Cox para la variable tiempo hasta el
reingreso
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Resultados (1/6)
Flujo de participantes
Diciembre 2003-Marzo 2005
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Resultados (2/6)
Características basales (variables discretas)
Grupo Control
Grupo Intervención
n
%
n
%
Hombre
28
58,3%
25
47,2%
Mujer
20
41,7%
24
54,5%
No
48
100%
46
48,9%
Si
0
0,0%
3
100%
No
47
97,9%
48
98,0%
Si
1
2,1%
1
2,0%
Varios
5
10,4%
0
0%
Prótesis rodilla
8
16,7%
11
22,4%
Diagnóstico
Prótesis de cadera
8
16,7%
2
4,1%
al ingreso
Problemas cardiológicos
10
20,8%
20
40,8%
Problemas respiratorios
17
35,4%
16
32,7%
4
8,5%
3
6,8%
Estudios primarios
23
48,9%
25
56,8%
Leer y escribir sin estudios
16
34%
10
22,7%
Estudios secundarios
2
4,3%
4
9,1%
Estudios superiores
2
4,3%
2
4,5%
Sexo
Vive solo
Viudo
Analfabeto
Nivel
de
instrucción
p
0,469
0,242
0,988
0,014
0,703
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Resultados (3/6)
Características basales (variables continuas)
Grupo Control
Grupo Intervención
p
Edad
Barthel
Lawton
Brody
n
Mediana
Percentil
25
Percentil
75
n
Mediana
Percentil
25
Percentil
75
48
76
70
82
48
73
69
79
0,279
48
95
80
100
48
95
81
100
0,931
48
7
5
8
48
7
4
8
0,685
48
2
1
2
48
2
1
2
0,032
48
30
23
34
48
30
27
35
0,357
y
OARS
Minimental
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Resultados (4/6)
p
Grupo Control
Grupo Intervención
18 (37,5%)
11 (22,4%)
0,105
8 (7- 12)
8 (7-12)
0,647
100 (89- 100)
95 (85- 100)
0,432
0 (41,63)
5 (40,29)
0,261
Lawton y Brody final*
7 (5-8)
7 (6- 8)
0,828
Diferencia Lawton y Brody*
0 (36)
0( 40-29)
0,494
Reingreso Ŧ
Estancia media*
Barthel Final*
Diferencia Barthel*
*Mediana y recorrido intercuartílico
Ŧ frecuencia absoluta y relativa para variables discretas




De los 97 pacientes en estudio reingresaron 29 (29,9%)
Reingresos en el grupo control, 18 (37,5%)
Reingresos en el grupo de intervención, 11 (22,4%)
Análisis univariante OR= 2,07; (IC 95%= 0,851- 5,05) y p= 0,105
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Resultados (5/6)
Gráfica Kaplan Meier del tiempo hasta el reingreso
(línea continua grupo control, línea discontinua grupo
intervención).
(HR= 1,63; IC95%= 0,77- 3,47; p= 0,196),
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Resultados (6/6)
Análisis multivariante
Resultados de la regresión logística
Efecto de la intervención
para reingreso*
Odds Ratio (IC 95%)
p
3,3 (1,13- 9,52)
0,028
* Corregido por diagnóstico
Resultados del análisis de supervivencia
Efecto del tratamiento para
tiempo hasta el reingreso*
Hazard Ratio (IC 95%)
p
2,29 (1,03- 5,10)
0,042
* Corregido por diagnóstico
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Discusión (1/3)

Una valoración integral individualizada con una
intervención planificada al alta, disminuye los reingresos
en mayores de 65 años con las patologías que se han
considerado en el estudio

Ningún estudio previo en nuestro medio evaluaba los
reingresos. Foco de interés en la mejora de la calidad de
vida de los usuarios y la continuidad de cuidados

La enfermera de enlace está ubicada en el Hospital en
lugar de Atención Primaria como en la experiencia
andaluza
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Discusión (2/3)

Limitaciones del estudio:

Sesgo de inclusión al no haber llevado a cabo una
asignación de los pacientes de manera aleatoria
simple

En el análisis multivariante ajustado por diagnóstico
aparecen diferencias significativas a favor de la
intervención, el resultado obtenido puede ser
considerado de mayor robustez

Por motivos de factibilidad no es ciego
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Discusión (3/3)

Seguimiento telefónico se hizo a los dos grupos y esto
no es habitual en la práctica clínica

En condiciones normales de la práctica clínica, el efecto
que se observaría sería diferente y podría ser incluso
mayor

Las pérdidas han supuesto el 30%


Edad media de la población mayor de la esperada y

Más limitaciones físicas y cognitivas de las que se
tuvo en cuenta para estimar el tamaño muestral.
Una pequeña reducción en la tasa de reingresos puede
tener un impacto económico sustancial
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Conclusiones

Estudio multicéntrico con asignación aleatoria simple o
por clusters

Beneficio de la figura de la enfermera de enlace:


pacientes con patología crónica

ancianos y pacientes quirúrgicos

colectivo de enfermería (afianza la entidad propia de
la enfermera, su autonomía profesional, desarrollo
profesional y el reconocimiento social)
Estudio de coste-beneficios para comprobar la
rentabilidad de la inclusión de enfermeras de enlace en
plantilla
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Agradecimientos
IP: Angel Gil De Miguel
• Magdalena Martinez Piedrola
• Carmen García Talles
• Dr. Mariano Casado López
Responsable Funcional de Aplicativos Informáticos
Gerencia Área 8 Atención Primaria
Responsable Coordinación FHA
Enfermer@s coordinadores en A.P.
Enfermer@s de Enlace





Alejandra Duque López
Begoña Santamaría Fernández
Fernando J. García Hedrera
Jaime Martín Moreno






Mª Carmen Gordejo Cava
Ángeles Palacios Pérez
Mª Elena Gascó Belandía
Antonio Roldán Fernández
Francisco Rodríguez Rodríguez
Isabel García Verde
Montserrat Hernández Pascual
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