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X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 “Eficacia de la planificación del alta de enfermería para disminuir los reingresos en pacientes mayores de 65 años con patología cardiaca, respiratoria y cirugía de miembros inferiores: Ensayo clínico controlado aleatorizado” Atención Primaria Área 8 Dirección Gerencia Introducción (1/2) En el año 2010 la población mayor de 65 años superará el 20% Aumento en la demanda de los servicios de Salud Aumento de los reingresos por la reducción de las estancias hospitalarias Al alta persisten problemas activos que generan dependencia X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Introducción (2/2) El 70% de los reingresos totales pueden ser prevenidos Pueden prevenirse el 37% de los reingresos por factores del hospital, 38% por factores clínicos y el 21% por factores dependientes del enfermo Causas de reingresos: Manejo poco óptimo Carencia de servicios en el domicilio Incumplimiento del tratamiento terapéutico Efectos secundarios de fármacos Carencia de continuidad de cuidados X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Justificación Necesidad de establecer un plan de acción que cubra estas deficiencias Necesidad de sistemas de comunicación entre Atención Primaria y especializada para garantizar la continuidad del proceso asistencial y facilitar el seguimiento de los pacientes X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Objetivo Evaluar la eficacia de la planificación del alta y seguimiento en Atención Primaria de pacientes mayores de 65 años, como método para garantizar la continuidad de cuidados y disminuir la tasa de reingresos hospitalarios Objetivo secundario Medir el tiempo hasta el reingreso FIS Exp: PI020463 X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Población de estudio Métodos Área sanitaria 8 de la Comunidad de Madrid entre Enero de 2003 y Julio de 2005 Fundación Hospital de Alcorcón (FHA) y 7 Centros de Atención Primaria Población del Área 8= 425.594 habitantes X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Población elegible Pacientes mayores de 65 años que ingresan procedentes de sus domicilios en la FHA, con los siguientes diagnósticos: Métodos Insuficiencia cardiaca Angina Infarto de miocardio Infección del tracto respiratorio Procedimientos ortopédicos de miembros inferiores Estancia media 5 -7 días Fuente: Conjunto Mínimo Básico de datos. Patologías más frecuentes en mayores de 65 años X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Criterios de inclusión Métodos Ancianos que cumplieran alguno de los siguientes criterios de anciano frágil o de alto riesgo (alta hospitalaria reciente, mayor de 80 años, reclusión en su domicilio por cualquier causa, vivir sólo o ser viudo y cambio de domicilio reciente) Conscientes y orientados Capaces de ser contactados telefónicamente Residir en el área geográfica de referencia del hospital de estudio Consentimiento para entrar en el estudio X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Criterios de exclusión Métodos Ancianos procedentes de residencias geriátricas Al alta hospitalaria ingresen en instituciones cerradas Deterioro cognitivo (Escala Mental de la Cruz Roja ≥3) Dependencia física que les impida hacerse cargo de su autocuidado (Escala Física de la Cruz Roja ≥4) Inclusión al alta en un protocolo de hospitalización a domicilio Participación en cualquier otro estudio X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Intervención Métodos Planificación del alta + Seguimiento telefónico Aleatorización por quincenas Reingresos T hasta el reingreso Grupo intervención Primera quincena de mes Población >65 años Con C. Inclusión Segunda quincena de mes Grupo control X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Reingresos T hasta el reingreso Atención convencional + Seguimiento telefónico Reclutamiento de pacientes Servicio de admisión Primeras 24 horas Listado de pacientes • Información sobre el estudio • Escala Cruz Roja Física y mental • Consentimiento informado TAREAS • Valoración geriátrica • Educación sanitaria a los pacientes 4 enfermeras de enlace • Contactar con la Enfermera de Atención Primaria (AP) • Informe de enfermería al alta • Primera consulta de seguimiento junto con la enfermera de AP (grupo de intervención) X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Planificación del alta (1/3) Métodos Visitas a los pacientes Valoración geriátrica funcional al ingreso: Índice de Barthel, Índice de actividades instrumentales de la vida diaria de Lawton y Brody, Escala de Recursos sociales de OARS y Mini Examen Cognoscitivo (LOBO) Identificación del cuidador principal Plan de cuidados individualizado Educación sanitaria (10 minutos/día). Refuerzo con trípticos X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Planificación del alta (2/3) Métodos Dentro de las 24-48 horas del alta hospitalaria, visita para concretar actividades, explicación del tratamiento domiciliario y valoración geriátrica funcional al alta Informe de enfermería al alta y un plan de cuidados para continuar desde Atención Primaria. Contacto con la enfermera de Atención Primaria y visita domiciliaria al paciente en un tiempo máximo de 72 horas tras la llegada del paciente al domicilio Seguimiento telefónico del paciente por la enfermera de Primaria a las 2, 6, 12 y 24 semanas tras el alta X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Intervención para el grupo control Métodos Valoración geriátrica funcional al ingreso Plan de cuidados estandarizado de la unidad de hospitalización Valoración geriátrica funcional al alta Informe de enfermería al alta remitido a Atención Primaria Seguimiento telefónico del paciente por la enfermera de primaria a las 2, 6, 12 y 24 semanas después del alta X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Seguimiento telefónico Métodos Reingreso y causa Tiempo hasta la primera readmisión (días) Cumplimiento terapéutico Utilización de los servicios sanitarios después del alta Nº de visitas no programadas realizadas por los profesionales sanitarios Nº de llamadas a los servicios de Urgencias Nº de visitas a los servicios de Urgencias sin hospitalización X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Registro en HC en Atención Primaria Métodos X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Estimación del tamaño muestral Métodos Porcentaje de reingresos en España con similares patologías 30% Con la planificación del alta esperaríamos una tasa de reingreso del 20% α= 0,005 β= 0,020 Pérdidas del 20% 350 pacientes (175 por grupo) X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Análisis estadísticos (1/2) Métodos Estadística descriptiva para las características basales de los pacientes: Variables categóricas: frecuencia absoluta y relativa Variables continuas: mediana y recorrido intercuartílico Análisis univariante para comparar ambos grupos de estudio: Variables categóricas: ji cuadrado o estadístico exacto de Fisher y estimación de medidas de riesgo (OR) Variables continuas: pruebas no paramétricas mediante test de Mann Whitney X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Análisis estadísticos (2/2) Métodos Análisis multivariante: modelo estimativo de regresión logística para la variable reingreso con estrategia hacia atrás. Se consideró confusión un cambio en el OR mayor del 10% análisis de supervivencia mediante la estimación de curvas de supervivencia por Kaplan Meier y regresión multivariante de Cox para la variable tiempo hasta el reingreso X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Resultados (1/6) Flujo de participantes Diciembre 2003-Marzo 2005 X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Resultados (2/6) Características basales (variables discretas) Grupo Control Grupo Intervención n % n % Hombre 28 58,3% 25 47,2% Mujer 20 41,7% 24 54,5% No 48 100% 46 48,9% Si 0 0,0% 3 100% No 47 97,9% 48 98,0% Si 1 2,1% 1 2,0% Varios 5 10,4% 0 0% Prótesis rodilla 8 16,7% 11 22,4% Diagnóstico Prótesis de cadera 8 16,7% 2 4,1% al ingreso Problemas cardiológicos 10 20,8% 20 40,8% Problemas respiratorios 17 35,4% 16 32,7% 4 8,5% 3 6,8% Estudios primarios 23 48,9% 25 56,8% Leer y escribir sin estudios 16 34% 10 22,7% Estudios secundarios 2 4,3% 4 9,1% Estudios superiores 2 4,3% 2 4,5% Sexo Vive solo Viudo Analfabeto Nivel de instrucción p 0,469 0,242 0,988 0,014 0,703 X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Resultados (3/6) Características basales (variables continuas) Grupo Control Grupo Intervención p Edad Barthel Lawton Brody n Mediana Percentil 25 Percentil 75 n Mediana Percentil 25 Percentil 75 48 76 70 82 48 73 69 79 0,279 48 95 80 100 48 95 81 100 0,931 48 7 5 8 48 7 4 8 0,685 48 2 1 2 48 2 1 2 0,032 48 30 23 34 48 30 27 35 0,357 y OARS Minimental X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Resultados (4/6) p Grupo Control Grupo Intervención 18 (37,5%) 11 (22,4%) 0,105 8 (7- 12) 8 (7-12) 0,647 100 (89- 100) 95 (85- 100) 0,432 0 (41,63) 5 (40,29) 0,261 Lawton y Brody final* 7 (5-8) 7 (6- 8) 0,828 Diferencia Lawton y Brody* 0 (36) 0( 40-29) 0,494 Reingreso Ŧ Estancia media* Barthel Final* Diferencia Barthel* *Mediana y recorrido intercuartílico Ŧ frecuencia absoluta y relativa para variables discretas De los 97 pacientes en estudio reingresaron 29 (29,9%) Reingresos en el grupo control, 18 (37,5%) Reingresos en el grupo de intervención, 11 (22,4%) Análisis univariante OR= 2,07; (IC 95%= 0,851- 5,05) y p= 0,105 X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Resultados (5/6) Gráfica Kaplan Meier del tiempo hasta el reingreso (línea continua grupo control, línea discontinua grupo intervención). (HR= 1,63; IC95%= 0,77- 3,47; p= 0,196), X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Resultados (6/6) Análisis multivariante Resultados de la regresión logística Efecto de la intervención para reingreso* Odds Ratio (IC 95%) p 3,3 (1,13- 9,52) 0,028 * Corregido por diagnóstico Resultados del análisis de supervivencia Efecto del tratamiento para tiempo hasta el reingreso* Hazard Ratio (IC 95%) p 2,29 (1,03- 5,10) 0,042 * Corregido por diagnóstico X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Discusión (1/3) Una valoración integral individualizada con una intervención planificada al alta, disminuye los reingresos en mayores de 65 años con las patologías que se han considerado en el estudio Ningún estudio previo en nuestro medio evaluaba los reingresos. Foco de interés en la mejora de la calidad de vida de los usuarios y la continuidad de cuidados La enfermera de enlace está ubicada en el Hospital en lugar de Atención Primaria como en la experiencia andaluza X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Discusión (2/3) Limitaciones del estudio: Sesgo de inclusión al no haber llevado a cabo una asignación de los pacientes de manera aleatoria simple En el análisis multivariante ajustado por diagnóstico aparecen diferencias significativas a favor de la intervención, el resultado obtenido puede ser considerado de mayor robustez Por motivos de factibilidad no es ciego X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Discusión (3/3) Seguimiento telefónico se hizo a los dos grupos y esto no es habitual en la práctica clínica En condiciones normales de la práctica clínica, el efecto que se observaría sería diferente y podría ser incluso mayor Las pérdidas han supuesto el 30% Edad media de la población mayor de la esperada y Más limitaciones físicas y cognitivas de las que se tuvo en cuenta para estimar el tamaño muestral. Una pequeña reducción en la tasa de reingresos puede tener un impacto económico sustancial X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Conclusiones Estudio multicéntrico con asignación aleatoria simple o por clusters Beneficio de la figura de la enfermera de enlace: pacientes con patología crónica ancianos y pacientes quirúrgicos colectivo de enfermería (afianza la entidad propia de la enfermera, su autonomía profesional, desarrollo profesional y el reconocimiento social) Estudio de coste-beneficios para comprobar la rentabilidad de la inclusión de enfermeras de enlace en plantilla X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006 Agradecimientos IP: Angel Gil De Miguel • Magdalena Martinez Piedrola • Carmen García Talles • Dr. Mariano Casado López Responsable Funcional de Aplicativos Informáticos Gerencia Área 8 Atención Primaria Responsable Coordinación FHA Enfermer@s coordinadores en A.P. Enfermer@s de Enlace Alejandra Duque López Begoña Santamaría Fernández Fernando J. García Hedrera Jaime Martín Moreno Mª Carmen Gordejo Cava Ángeles Palacios Pérez Mª Elena Gascó Belandía Antonio Roldán Fernández Francisco Rodríguez Rodríguez Isabel García Verde Montserrat Hernández Pascual X Encuentro de Investigación Enfermería. Albacete 22-25 Noviembre 2006