Download gastrointestinal

Los problemas digestivos representan el
20% de las consultas del médico general
el 75 % corresponden a estreñimiento, pirosis
y dispepsia
Otros: diarrea crónica, dolor abdominal crónico no dispéptico,
flatulencia,..
Manejo general de las enfermedades
relacionadas con el ácido
 El objetivo primario es la reducción de la


secreción ácida gástrica.
El uso clínico de antisecretores busca:
a. Alivio sintomático.
b.Cicatrización de la lesión.
c. Prevención de las complicaciones
futuras.
Si además hay infección por HP, erradicar
cuando sea preciso.
Inhibición ácida potente
Indicaciones



ERGE – Úlcera péptica
Profilaxis de úlcera de estrés
Prevención de aspiración ácida
pH>4

Gastroprotección
pH>5

Hemorragia digestiva alta
pH>6
Antiácidos





Bicarbonato sódico
Carbonato cálcico
Hidróxido de aluminio
Compuestos de magnesio
 Hidróxido de magnesio
 Trisilicato de magnesio
 Óxido de magnesio
Compuesto de magnesio y aluminio
 Magaldrato
 Almagato
Indicaciones de los antiácidos
Pocas: Sin lugar en la medicina moderna
 Se requiere presencia constante en el estómago:
el efecto de una sola dosis es pasajero y
dependiente de la velocidad de vaciado gástrico
 Ingeridos en ayunas su efecto dura 15-20 min y
después de las comidas llega a 3-4 h
La utilización actual de antagonistas H2 no es
adecuada. Sus resultados clínicos son
insuficientes por que no son antisecretores lo
suficientemente potentes.
Los IBP son los fármacos de elección
Cicatrización de la esofagitis por IBP y
antagonistas H2
(%) cicatrización
100
IBP
80
p<0.0005
Anti H2
60
40
placebo
20
0
0
2
4
6
8
Tiempo (semanas)
10
12
Chiba et al 1997
La pepsina se activa con valores de pH < 4
Actividad máxima de la pepsina (%)
100
80
60
40
20
0
1
2
3
pH gástrico
4
Berstad 1970
Elevation of intragastric pH inhibits platelet
disaggregation and helps to maintain clotting
Aggregation (%)
ADP
0
pH=6.0
Disaggregation=77%
20
40
Buffer
60
pH=6.4
Disaggregation=16%
80
pH=7.3
Disaggregation=0%
100
0
ADP, adenosine diphosphate.
1
2
Time (minutes)
3
4
5
Green et al 1978
Erradicación de H. Pylori



La pauta habitual combina una semana un IBP con
amoxicilina (1 g/12 h) y claritromicina (500 mg/12 h), tasas
de erradicación entre 80-85%
Inicialmente tratamientos más largos que, aunque elevan
un 5% la tasa de erradicación, no son costo-efectivas
Buenos resultados al sustituir la amoxicilina por un
nitroimidazol, pero en nuestro entorno existe una elevada
tasa de resistencias de HP, y no está aconsejado como
primera opción salvo en casos de alergia a las penicilinas
Erradicación de H. Pylori (II)



Con dosis adecuadas (omeprazol 20 mg, lansoprazol 30 mg,
pantoprazol 40 mg/12 h y rabeprazol 20 mg/12h) no existen
diferencias significativas entre los distintos IBP
El tratamiento previo con un IBP no disminuye la eficacia
posterior de las terapias triples
Cuando fracasa el tratamiento con la triple terapia se
recomienda como pauta de rescate la administración (7 días)
de un IBP, bismuto, tetraciclina (500 mg/6 h) y metronidazol
(500 mg/12 h).
 Este régimen presenta una elevada incidencia de efectos adversos
(30%), y es incomodo por el gran número de tabletas a ingerir
(incumplimiento)
NUEVA DEFINICION DE ERGE
Entidad que se desarrolla cuando
el contenido gástrico refluído causa síntomas
Limitantes y/o complicaciones
Síndromes
Esofágicos
Sintomáticos
 Síndromes de
reflujo típico
 Dolor Torácico
asociado a
reflujo
Con lesión
Esofágica
 Esofagitis
 Estenosis
 Barrett
 AdenoCa.
Síndromes
Extraesofagicos
Asociación
Establecida
Asociación
Propuesta
 Tos
 Laringitis
 Asma
 Erosión dental
 Sinusitis
 Fibrosis
pulmonar
 Faringitis
 Otitis
Ref. New Definition of GERD symposia, WCG
Las medidas higienico-dietéticas y los
antiácidos son ineficaces
Se necesita una inhibición de la
secreción ácida muy potente que solo se
consigue con los IBP
La cicatrización de la esofagitis por reflujo está relacionada
con el número de horas al día con pH superior a 4
Pacientes con curación endoscópica a las 8 semanas (%)
100
80
60
40
20
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
Duración pH intragástrico >4 (horas)
(Bell NJ et al. Digestion 1992)
Tratamiento de la ERGE en Atención Primaria
IBP 4 Semanas
Si
Desaparición de los Síntomas
Ensayo de Retirada
Si
Asintomático
No
Doblar dosis hasta
completar 8 Semanas
No
Si
Tratamiento
Mantenimiento
Asintomático
No
Remitir a Especializada
Endoscopia
ERGE
Tratamiento de mantenimiento
¿Esofagitis previa?
SI
IBP diario a
mínima dosis eficaz
NO
Síntomas
frecuentes
La enfermedad no
progresa tras 7 años con
IBP a demanda
Síntomas
poco frecuentes
IBP a demanda
Tratamiento de síndromes extraesofágicos
IBP a dosis dobles durante 3 meses
Respuesta completa
Ajustar dosis de IBP a
Mínima Eficaz
Respuesta incompleta
No Respuesta
No relación con ERGE
Prolongación de
Tratamiento a 6 meses
El perfil de efectos adversos es similar al
de placebo en tratamientos cortos
Pacientes con efectos adversos (%)
10
Esomeprazol, 40 mg día
n=238
8
Esomeprazol, 20 mg día
6
placebo
n=232
n=240
4
2
0
Data on file 1011
Laheij RJF, Sturkenboom MCJ, Hassing RJ, Dieleman J, Stricker BHC, Jansen JBMJ: Risk of
community acquiered pneumonia and use of gastric acid suppressive drugs. JAMA
2004;292:1955-1960
Efectos de clase
Dial S, Delaney JAC, Barkun AN. Suissa S: Use of gastric acid-supressive agents and the risk of
community-acquiered Clostridium difficile-associated disease. JAMA 2005;294:2989-2995
Infecciones entéricas y neumonia
Al aumentar el pH gástrico modifican la absorción /
vida média/ acción de algunos fármacos y nutrientes
• ketoconazol, tiroxina, Ca2+, sales de hierro y algunos
antirretrovirales como atazanavir y ritonavir
•  digoxina, nifedipina, aspirina y furosemida
• Antibióticos
• Vit B12
Seguridad en Embarazo y lactancia
Clasificación FDA:
A.- Ningún riesgo fetal
B.- No riesgo fetal en experimentación animal, no en humanos
pero con pocos estudios
C.- Alguna evidencia de riesgo fetal en experimientación animal
D.- Alguna evidencia de riesgo fetal en humanos
X.- Contraindicación por evidencias suficientes de riesgo fetal en humanos
Fármaco
Embarazo
Lactancia
Ranitidina, Famotidina
B
Si
Nizatidina
B
Omeprazol
Pantoprazol
Esomeprazol
Rabeprazol
Lansoprazol
C
B
B
B
B
No
No
No
No
No
No
Interacción con antagonistas de la vitamina K
Efectos adversos reportados a la FDA
(comercialización - Septiembre 2001)
IBP
Envases
vendidos en
el mundo
(millones)
IBP como
sospechoso
principal o
secundario
Frecuencia
por millón
de envases
IBP como
sospechoso
principal o
única comedicación
Frecuenci
a por
millón de
envases
OMEPRAZOL
(Octubre 1989)
950.1
81
0.09
20
0.02
LANSOPRAZOL
(Junio 1995)
195.4
21
0.11
5
0.03
PANTOPRAZOL
(Febrero 2000)
79.6
9
0.11
6
0.08
(fecha lanzamiento
USA)
Labenz, Peersen, Rösch & Koelz. Aliment. Pharmacol. Ther 2003: 17: 1015-19
Dispepsia funcional
La que no tiene hallazgo orgánico en la
endoscopia y no se acompaña de ingesta de
AINE
 Tratamiento según arte con antisecretores
 Si mejora se suspende y se toma a demanda.

Si fracasa se cambia por un procinético (domperidona
10 mg antes de cada comida)
Estrategia para
pacientes con
dispepsia
SÍNTOMAS COMPATIBLES CON DISPEPSIA
¿Son persistentes?
Si
No
Si
- Medidas higiénico-dietéticas
- Revisar estilo de vida
- y/o tratamiento sintomático
No
¿Predominan
síntomas indicativos
de otra patología?
No
No
Dispepsia no
investigada
¿Existe un
diagnóstico previo?
¿Signos y
síntomas de
alarma y/o edad
>55 años?
Tratamiento
empírico
antisecretor
Si
Descartar:
“Test and
endoscope”
Anormal
estrategias
Tratamiento
Tratamiento
empírico Hp
-Úlcera péptica
-Cirugía digestiva previa
-Dispepsia funcional
Si
ENDOSCOPIA
Otras
Valorar:
Investigar Hp
específico
Normal
-ERGE
-SII
-Patología biliar
-Yatrogenia por fármacos
Dispepsia
funcional
“Test and treat”
Hp: Helicobacter pylori
Enfermedad Inflamatoria Intestinal:
Aminosalicilatos
Sulfasalacina, Mesalazina, Olsalazina sód




Contienen ácido 5-aminosalicílico (5-ASA).
El 5-ASA no puede administrarse de forma libre por ser
absorbido en el intestino proximal sin alcanzar los territorios
inflamados.
Frecuentes efectos adversos
Los nuevos aminosalicilatos buscan mayor eficacia
terapéutica y menos efectos adversos mediante nuevas
formulaciones galénicas, sin varíar la naturaleza del
principio activo original
 También en forma de enemas (líquidos o espuma) y supositorios
Corticoides





Eficaces (sistémicos) en el control de la EII aguda: remisión
clínica entre el 60 y el 80% de los pacientes.
Su asociación con aminosalicilatos no potencia su eficacia
excepto en el brote agudo de la enfermedad de Crohn.
No administración crónica: el empleo sistémico como
tratamiento de mantenimiento no previene recidivas y se
acompaña de una elevada incidencia de efectos adversos
Hay corticoides de acción tópica (enemas o espumas)
eficaces en el control de las localizaciones más distales,
reduciéndose los efectos adversos sistémicos. Pueden
asociarse al tratamiento oral en las formas más extensas así
como administrarse profilácticamente en los pacientes con
recidivas frecuentes.
La budesonida no es mejor
Fármacos antiartríticos (II)

Modificadores del desarrollo de la enfermedad reumática:
reducen la lesión articular, al menos temporalmente.
 Su efecto es lento, 1-6 meses hasta repuesta clínica clara.
 Eficacia impredecible en un paciente dado, aunque 2/3 pueden
responder bien.
 La toxicidad, singular para cada uno, debe ser muy vigilada.
 Tratamiento precoz y agresivo.
 Mas efectivos combinados que en solitario

1ª linea: Metotrexato, sulfasalacina, antimalaricos (cloroquina
e hidroxicloroquina), leflunomina.

2ª linea: ciclosporina, minociclina, azatioprina, ciclofosfamida.
infliximab
Estreñimiento
El tratamiento farmacológico
es solo un complemento
que actúa de manera
sintomática
Clasificación
 Formadores de masa





intestinal
Suavizantes o lubricantes
Osmóticos
Derivados de azúcares
Productos mixtos
Estimulantes por contactos
Indicaciones de los laxantes
Utilización excesiva: en muchos casos suficiente una dieta
adecuada y mayor ejercicio físico





Enfermos encamados o que hacen poco ejercicio
Evitar esfuerzos defecatorios (cerebrovasculares y
coronarios) o cuando la defecación causa dolor que se
convierte en motivo de estreñimiento (síndromes radiculares,
fisuras anales,...) o hemorroides
Preparación quirúrgica y exploraciones digestivas
Enfermos ancianos o con alteraciones mentales que
descuidan su hábito defecatorio
Fármacos reductores de la peristalsis o incrementadores del
tono (opioides, anticolinérgicos, antihistamínicos,
neurolépticos, tricíclicos,...)
Reacciones adversas
Formación de un hábito que conduce a un
abuso
 Otras
 Colitis espástica
 Alteraciones hidroelectrolíticas (pérdida de
potasio, depleción sódica, deshidratación),
aldosteronismo secundario y cuadros de
malabsorción
Tratamiento de los síndromes diarreicos



El objetivo prioritario es restablecer la secreción y
absorción, y tratar con dieta adecuada las consecuencias
hidroelectrolíticas y/o nutritivas que se derivan de la
diarrea, sea agudo o crónica (rehidratación oral)
Solo en segundo lugar, y si la situación particular lo
aconseja, se deprime farmacológicamente la motilidad
intestinal
La mayoría de los episodios agudos, aun siendo de
etiología infecciosa, son autolimitantes y no requieren
fármacos antiinfecciosos sino una terapéutica dietética y
sintomática
Farmacos antidiarreicos
 Modificadores del trasporte electrolítico e inhibidores
de la síntesis de eicosanoides (5-ASA y derivados),
glucocorticoides y 2-adrenérgicos.
 Inhibidores de la motilidad gastrointestinal: opioides
y anticolinérgicos
 Antibacterianos específicos
 Inhibidores de la liberación de hormonas
prosecretoras: octeotrida y somatostatina
 Adsorbentes y astringentes
Opioides antidiarreicos





Codeina, loperamida y difenoxilato
Acción inhibitoria en todo el TD: retrasa el avance de la masa
fecal, aumentando el tiempo de contacto con la mucosa y la
reabsorción de agua, lo que endurece el contenido y dificulta
su avance
Efectivo con dosis que no llegan a producir anestesia y es
mas intensa cuando se administra v.o.
Su acción antagonizada por naloxona
No indicados en la diarrea infecciosa, porque al inhibir la
peristasis favorecen la persistencia del agente patógeno y
prolongan la situación del portador
En la EII su uso ha de quedar restringido a la fase de diarrea
crónica. Contraindicados en las exacerbaciones agudas
porque pueden precipitar la instauración de un íleo y una
dilatación aguda intestinal provocando una crisis tóxica
Loperamida





Atraviesa mal la BHE y tiene algún efecto antisecretor no
relacionado con opiáceos (similitud estructural con
verapamilo)
Diarrea aguda: dosis inicial de 4 mg, seguida de 2 mg con
cada defecación hasta un máximo de 16 mg/día
Diarrea crónica: 2 mg 3 x día, puede aumentarse hasta
reducir la frecuencia a 1-2 defecaciones diarias.
En los niños mayores de 8 años, la mitad de la dosis del
adulto; si son menores 0.08 mg/kg/día. En los muy pequeños
no usar, contraindicada en menores de 2 años
Reacciones adversas: dolor abdominal de origen difuso y
estreñimiento marcado. En adultos sus efectos centrales son
mínimos, pero en niños pequeños frecuentes casos de
intoxicación central con reacciones distónicas,
desorientación, estereotipias,...
Racecadotrilo
 Inhibidor de la encefalinasa con acciones
antisecretoras, pero no inhibidoras de la motilidad,
utilizada en el control de la diarrea aguda de niños
(reduce las perdidas hidroelectrolíticas sin
aumentar el tiempo de tránsito intestinal)
 Se emplea como adyuvante de la rehidratación oral
y la reanudación temprana de la alimentacíón en
lactantes y niños con diarrea aguda.
 Buena tolerancia y seguridad
Diarrea
Intestino Irritable
Metoclopramida
(odansetron, granisetron)
Procinéticos y Antieméticos





Antagonistas H1 (cyclizina, cinarizina, prometacina)
Antagonistas muscarínicos
Antagonistas 5-HT3 (odansetron, granisetron)
Canabinoides (nabilona)
Antagonistas D2
 Neurolépticos (haloperidol)
 Metoclopramida
 Domperidona
 Cleboprida
 Cisaprida
Metoclopramida

Antagonista D2 (antiemético) y agonista 5HT4 (procinético)

Su efecto antiémético se debe a la acción procinética y a su
capacidad de bloquear receptores D2 (dosis
convencionales) y 5HT3 (dosis elevadas).
 los vómitos por activación de receptores 5HT3 (fármacos citotóxicos
o radioterapia) requieren dosis elevadas que pueden producir
efectos adversos (parkinsonismo)

Buena absorción oral y pasa todas las barreras. Semivida
2.5-5 h
 En insuficiencia renal hasta 14 h
 Pasa a la leche materna pero las concentraciones en el niño son
pequeñas
Metoclopramida: efectos adversos
 Por acción central (10-20% de los pacientes)
 Ansiedad, depresión, confusión, desorientación y
alucinaciones.
 Manifestaciones extrapiramidales e incluso
parkinsonismo en ancianos
 Hiperprolactinemia con galactorrea, ginecomastia y
amenorrea
 En feocromocitoma puede desencadenar crisis
hipertensoras
 Diarrea ocasional
 No teratogenia (vómitos del embarazo)
La hepatotoxicidad es el motivo mas citado
para retirar un fármaco del mercado
Es causa de más del 50% de las
insuficiencias hepáticas agudas en USA
NEJM 349; 474-85 (2003)
Hepatotoxicidad idiosincrática
• Infrecuente (1 por 1000-100000, 20%
hospitalizaciones por daño hepático severo)
• Patrones similares para cada fármaco y familia
• La mayoría NO dosis dependiente
• Latencia de 5-90 días desde ingesta y pueden ser fatales
si se continua con el fármaco
• Reiteración: mayor gravedad independiente de si la
toxicidad primera fue leve o moderada
• Influencia: dosis, edad, sexo (3/4 en mujeres), masa
corporal, embarazo, enfermedad renal o hepática,
fármacos concomitantes (fenobarbital, fenitoína,
alcohol,…)
• La más frecuente (40%), dosis -dependiente
•Dosis tóxica solo 2-3 veces la terapéutica
• incrementado en alcohólicos, tratamientos con
isoniazida o fenotiona, malnutrición
• Niveles muy altos de aminotransferasa (> 3500
IU/l): diferencia con hepatitis u otros fármacos.
•N-acetilcisteina (36-72 h), recupera el glutation
y previene daño administrado en las primeras
12-24h
Hepatotoxicidad (II)
• Clínica
• Similar a hepatitis viral con un patrón específico para
cada fármaco.
• Cuando existe un componente alérgico:resolución lenta
• Daño biliar: prurito, ictericia,…
• Tratamiento
• Retirar el fármaco rápidamente
• No hay antídotos específicos
• Pocas pruebas de la eficacia de los corticoides si hay
componente alérgico
Hepatotoxicidad en hepatopatía crónica?
• No necesariamente incrementada en todos y
•
tampoco riesgo uniforme
Cirrosis: reducción del metabolismo hasta en un
50%
• Los fármacos hepatotóxicos incrementan riesgo de
descompensación
• Como aumenta la suceptibilidad a daño renal: cuidado
con aminoglucosidos, radiocontrastes y AINE
• Cuidado con tratamiento de HIV y hepatitis B y C.
TRATAMIENTO C.H. COMPENSADA
 Evitar alcohol.
 Evitar fármacos hepatotóxicos y gastrolesivos
(AAS, AINE).
 Reducir la ingesta de sal.
 La dieta debe ser normal.
 Vida activa. Hacer ejercicio físico no agotador, con
regularidad.
 Procurar defecar todos los días.