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5.3 SIMPOSIO: LO ÚLTIMO Y MÁS RELEVANTE QUE TODO ESPECIALISTA
DEBE CONOCER PARA ESTAR AL DÍA EN GASTROENTEROLOGÍA CLÍNICA
Enfermedades relacionadas con el ácido
Dr. Manuel Rodríguez-Téllez.
Unidad de Gestión Clínica de Aparato Digestivo.
Hospital Universitario Virgen Macarena y Área
Sevilla
1.- HELICOBACTER PYLORI
Las tasas de erradicación de H pylori han descendido desde el 90-95% de hace 15
años hasta el 70-80% en la actualidad. La resistencia a la claritromicina se considera
el factor principal responsable, habiéndose comunicado hasta un 9-10% en
pacientes no tratados previamente y un 26% en los que la han tomado previamente.
La resistencia a Metronizadol se mantiene desde hace años (29% en naive, 43% en
tratados). A pesar de ello no se vislumbra a corto plazo un cambio en las
recomendaciones de consenso. No obstante, se ha presentado un estudio con
Pylera 10 días (no comercializado en España y que contiene en la misma cápsula
subscitrato de bismuto, metronidazol y clorhidrato de tetraciclina) y un IBP como
primera línea frente a OCA 7, siendo superior el primero (93,3% frente a 69,6%).
Mientras aparecen nuevos tratamientos se recomienda utilizar los que localmente
tengan menos resistencias, aumentar la dosis de antibióticos, prolongar el tiempo, o
además de la cuádruple, ensayar con la terapia secuencial o concomitante.
2.- ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO (ERGE)
-Se han presentado varios trabajos en la DDW que relacionan obesidad y ERGE,
hecho ya conocido. Lo novedoso es que también se ha demostrado su relación en
las enfermedades extraesofágicas por reflujo mediante estudios con pHmetría y que
en el esófago de Barrett se han identificado la resistencia a la insulina y la
adiposidad central como factores de riesgo para padecerlo. Respecto a la reducción
de peso no se ha demostrado aún si disminuye la progresión de metaplasiadisplasia, pero sí que una pérdida del 5% de peso sobre todo en mujeres puede
conllevar a la resolución de síntomas de reflujo. En niños con sobrepeso y obesos la
ERGE es muy prevalerte, hasta un 25-30%, lo que tendrá impacto en recursos
sanitarios y en la salud de estos individuos a largo plazo.
-En el diagnóstico la impedanciometría asociada a pHmetría es la prueba más usada
en los estudios presentados, y algunos grupos la consideran ya el gold standard
para caracterizar el RGE, ya que identifica el RGE no ácido y débilmente ácido. Esto
puede evitar incluir a pacientes funcionales cuando en realidad tienen reflujo. Otro
estudio indica que su uso puede modificar el diagnóstico y el manejo de 2/3 partes
de pacientes con ERGE o con manifestaciones extraesofágicas por reflujo. En este
último grupo hasta un 22% se remiten a cirugía.
-Ha finalizado el estudio LOTUS, que se presentó como comunicación oral en sesión
plenaria de la AGA, que demuestra que esomeprazol 20 0 40 mg/día durante 5 años
y la funduplicatura laparoscópica son igualmente eficaces para conseguir la remisión
de los síntomas a largo plazo.
- Respecto al tratamiento endoscópico de la ERGE, solo se presentaron dos
comunicaciones a largo plazo, relativamente favorables al mismo al demostrar
reducción en parámetros objetivos y subjetivos de reflujo. Una con Gatekeeper,
donde el 80% no toman IBP a los 5 años; y otra con Esophyx, que no lo toman el
73% a los 2 años. Se presentaron los resultados iniciales en 44 pacientes con
ERGE tratados mediante una modalidad novedosa que precisa de una sencilla
implantación de una bioprótesis en la unión esófago-gástrica por laparoscopia,
denominada LINX, que es como un collar de bolas de titanio con núcleos
magnéticos que permite el paso de alimentos a estómago, el vómito y el eructo, pero
no del reflujo gastroesofágico. Se observó una disminución de parámetros objetivos
(pHmetría) y subjetivos (síntomas y toma de IBP).
- En cuanto al tratamiento farmacológico, se han presentado trabajos sobre nuevos
fármacos que pretenden demostrar la mejoría de la respuesta de aquellos grupos de
pacientes con peores resultados cuando toman inhibidores de la bomba de protones
(IBP). Estos son modificaciones de fármacos ya comercializados como
dexlansoprazole, formulaciones de liberación prolongada de rabeprazol, o bien
añadiendo mosapride como procinético o baclofen (efectos secundarios sedantes y
nauseas). Nuevos fármacos son lesogaberan, arbaclofen placarbil (menos efectos
secundarios que baclofen) y moduladores alostéricos de los receptors 5 glutamato
(ADX 10059), teniendo este último posibles efectos secundarios sobre la función
hepática.
3.-ESÓFAGO DE BARRETT
-Se han presentado estudios que demuestran el aumento de la incidencia de
esófago De Barrett, que a su vez indican que este aumento no se explica por el
mayor número de endoscopias o biopsias que se realizan. Además también está
aumentando la incidencia de displasia durante el diagnóstico inicial de esófago de
Barrett. Esta es más predecible en pacientes de mayor edad, fumadores y con
Barrett largo. Respecto al Barrett corto, aunque hay estudios contrarios y
contradictorios en cuanto a lo coste-eficaz del seguimiento, se continua
recomendando el mismo seguimiento que el largo.
-Se insiste en un trabajo que la definición de esófago de Barrett debe ser la
demostración en el estudio histológico de metaplasia intestinal, ya que si se
considera Barrett igual a epitelio columnar duplicaría los recursos derivados del
seguimiento.
-Para tratar la displasia de alto grado y el adenocarcinoma intramucoso el método de
elección es la mucosectomía y la ablación por radiofrecuencia del resto del epitelio
de Barrett, actitud que reduce las lesiones metacrónicas. No obstante se han
presentado estudios con radiofrecuencia (RFA) y resección mucosa (ER) como
monoterapias, también con excelentes resultados (mas del 92% de respuesta
completa). Lo ideal sería la disección submucosa endoscópica (ESD), pero la
experiencia es limitada y tiene elevado riesgo de complicaciones.
4.- ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINE), ACIDO ACETIL SALICÍLICO
(AAS), CLOPIDROGEL E IBPs
-Se han presentado amplios estudios epidemiológicos que indican que pacientes con
recomendaciones de gastroprotección (por su elevado riesgo de hemorragia
gastrointestinal y según las guías) no toman IBP. La mayor evidencia de seguridad
para evitar el sangrado gastrointestinal por AINE es la combinación de inhibidores de
COX-2 e IBP. La razón de no prescribirse esta combinación puede estar en
presiones de gasto farmacéutico o en educación sanitaria y deben ser analizados
aparte.
-Se han presentado los datos de un estudio multicéntrico (4484 pt de diferentes
continentes) que puede modificar la estrategia para reducir los efectos adversos de
los AINE. Se demuestra que un antiinflamatorio no esteroideo inhibidor selectivo de
la COX2 es superior a la combinación de IBP con un AINE no selectivo (hemorragia,
obstrucción, perforación, anemia, etc)
-La toma de bajas dosis de AAS (<325 mg/día) se relaciona con mayor riesgo de
hemorragia digestiva alta (hasta aumenta el a 30 casos extra por 1000 al año en un
estudio y 2-3 veces más riesgo en otros). El riesgo se incrementa más si se toma
concomitantemente con clopidrogel, warfarina, AINE o altas dosis de esteroides.
Este riesgo, por un lado disminuye en pacientes que toman IBP durante más de 30
días globalmente, y también cuando se analizan subgrupos (antitrombóticos,
corticoides, AINE). Pero por otro lado, otro estudio demuestra que persiste el riesgo
a pesar de tomar IBP en pacientes con ASA y clopridogel juntos, y que solo altas
dosis de IBP y bajas dosis de AAS puede disminuir este.
-Respecto a las recomendaciones que podrían interpretarse como “contradictorias”
si no dispusiéramos de varios IBP, de por un lado usar IBP en pacientes con
tratamiento doble antitrombótico para reducir HDA y por otro que el uso
concomitante de clopidrogel e IBP se ha asociado con una disminución de la eficacia
del primero y con incremento de efectos cardiovasculares, se han presentado varios
estudios. La gran mayoría indican que esta interacción no tiene relevancia clínica.
Un estudio con esomeprazol demuestra que disminuye la úlcera péptica recurrente y
que no hay diferencias en efectos cardiovasculares. Otro con rabeprazol tampoco
demuestra influencia farmacodinámica ni clínica en el riego de eventos
cardiovasculares. Otro estudio holandés que toma los datos de una base (PHARMO)
de más de 2 millones de sujetos (hospitalizados y toma de fármacos) no evidencia
aumento de riesgo de infarto de miocardio recurrente con el uso concomitante de
IBP y clopidrogel. Además, un metanálisis no apoya la relación adversa entre
clopidrogel e IBP cuando se analiza la muerte o los efectos cardiovasculares como
primario. Hay un par de estudios de bases de datos retrospectivos que sin embargo
sí demuestran eventos cardiovasculares adversos, que ellos mismos se cuestionan
por distintos motivos y sesgos. Como resumen de esto se puede concluir que hay
una interesante asociación epidemiológica, con alguna razón biológica verosimil, con
débil magnitud de asociación, hallazgos inconsistentes, estudios heterogéneos y con
elevado potencial y factores de confusión. Se deben realizar por tanto estudios
controlados aleatorizados para confirmar o refutar estos hechos.