Download Reacciones a contrastes yodados
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Reacciones Adversas a Contrastes Yodados Ramón Saiz Mendiguren†, Amaia García-Lallana Valbuena†, Carolina Marginet Mangas‡, María Arraiza Sarasa†, Luis Miguel Romero Vargas•, José Juan Noguera Tajadura† Servicio de Radiología†, Anestesia‡ y Urología• Clínica Universidad de Navarra Objetivos • Dado que los radiólogos somos los especialistas médicos que más utilizamos los contrastes yodados, es importante que sepamos reconocer, tratar y si es posible prevenir las principales reacciones adversas Objetivos • El objetivo de esta presentación electrónica es explicar los tipos más frecuentes de reacciones adversas, sus mecanismos de acción, el tratamiento y profilaxis de las mismas Tipos de Contraste • Contrastes de alta osmolaridad – Alrededor de 2000 mOsm/kg H2O. (Lo que supone una osmolaridad entre 5 y 8 veces la del plasma) – Son todos de tipo iónico – La incidencia de reacciones leves o moderadas es alta (6-8%) – Poco usados en la actualidad Tipos de Contraste • Contrastes de baja osmolaridad – Entre 600-800mOsm/kg H2O. (Su osmolaridad oscila entre 2 y 3 veces la del plasma) – Se subdividen en iónicos y no iónicos – Los no iónicos tienen menor incidencia de nefropatía – La incidencia de reacciones leves o moderadas es baja (del 0,2%) – Son los más utilizados hoy en día Tipos de Contraste • Contrastes iso-osmolares – Tienen alrededor de 290mOsm/kg H2O. (La misma osmolaridad que el plasma y el líquido cefalorraquídeo) – Sólo hay uno comercializado Visipaque® – Son todos no iónicos Tipos de Contraste • La introducción de contrastes yodados de baja osmolaridad no iónicos ha supuesto una disminución del total de reacciones alérgicas No obstante las reacciones fatales se han mantenido sin cambios (1/170.000) Tipos de Reacciones Adversas • Idiosincrásicas – Más del 90% ocurren en los primeros 20 minutos tras la administración del contraste – No están en relación con la dosis administrada – Se clasifican en • • • • Leves Moderadas Severas Muerte (1/170.000) Tipos de Reacciones Adversas • No Idiosincrásicas – Son predecibles, gracias a esto pueden prevenirse – Están en relación con la dosis de contraste yodado administrado Reacciones Idiosincrásicas • Reacciones idiosincrásicas inmediatas – Ocurren en la primera hora tras la administración del contraste (La mayoría ocurren en los primeros 20 minutos) – Están provocadas por la liberación de Histamina por degranulación de mastocitos y células plasmáticas Reacciones Idiosincrásicas • Reacciones idiosincrásicas tardías – Ocurre entre la primera hora y días tras la administración del contrate – Mediada por células T – La gran mayoría son reacciones cutáneas leves Factores de Riesgo • Reacción previa entre 8-25% de probabilidades de que vuelva a ocurrir • Los pacientes con antecedentes alérgicos tienen más riesgo de reacc. anafilactoides • Pacientes asmáticos (mayor riesgo de broncoespasmo) • La ansiedad ha demostrado ser un FR • La toma crónica de Beta-Bloqueantes Reacciones Leves • Clínica: Nauseas Vómitos Urticaria limitada Palidez Dolor en la extremidad por la que se administra el contraste Actuación (Reacciones Leves) Son reacciones autolimitadas • Lo primero siempre es parar el contraste y mantener la vía intravenosa (Se puede administrar un antihistamínico para disminuir la reacción cutánea, p.ej. Polaramine®) En principio no es necesario llamar al equipo de parada cardiorrespiratoria Actuación (Reacciones Leves) • Colocar gafas nasales y administrar O2 al 100% • Siempre son reacciones autolimitadas Generalmente ocurren de forma inmediata aunque también pueden aparecer días después Reacciones Moderadas • Clínica: • Vómitos severos • Urticaria extensa • Edema laríngeo • Disnea En principio no ponen en riesgo la vida del paciente, pero pueden progresar a mayor gravedad, casi siempre requieren tratamiento Actuación (Reacciones Moderadas) • Siempre se debe parar el contraste • Administrar suero intravenoso a alta velocidad. (Para aumentar el volumen intravascular y evitar hipotensión) En este caso está en discusión si llamar o no al equipo de parada cardiorrespiratoria, por tanto se deberá valorar cada caso Actuación (Reacciones Moderadas) • Colocar al paciente una mascarilla con reservorio y administrar O2 al 100% • Tratamiento médico con… • antihistamínicos (p.ej. Polaramine®) • Corticoides (p.ej. Solu-moderin®) …para contrarrestar la liberación de histamina y prevenir problemas inflamatorios como edema de laringe… Reacciones Graves • Clínica: Edema agudo pulmonar Arritmias cardiacas Parada cardiaca Colapso circulatorio Inconsciencia Actuación (Reacciones Graves) Siempre llamar al equipo de parada • Parar inmediatamente la administración de contraste • Administrar suero a alta velocidad utilizando la vía intravenosa para aumentar el volumen intravascular Actuación (Reacciones Graves) • Colocar mascarilla con reservorio con O2 al 100% • Administrar adrenalina Lo más fácil es utilizarla en su forma intramuscular, aunque también se puede usar subcutánea o intravenosa Una vez estabilizado, se recomienda pedir analítica para valorar los niveles de Triptasa e Histamina, que indicarán si la reacción ha sido causada por alergia al contraste yodado o no Clínica - Resumen Reacciones Leves Reacciones Moderadas Reacciones Severas Nauseas Vómitos severos Edema pulmonar Vómitos Urticaria extensa Arritmias cardiacas Urticaria limitada Edema laríngeo Parada cardiaca Palidez Disnea Colapso circulatorio Dolor en la extremidad por la que se administra el contraste Inconsciencia Premedicación • Interconsulta con Alergología • Se recomienda hacer premedicación en todo paciente con historia de reacción alérgica a contraste yodado siempre que sea necesaria una nueva exploración con contraste yodado intravenoso Premedicación • Corticoides (una de las siguientes) – Prednisona: 50mg v.o. 13, 7 y 1 horas antes del contraste – Hidrocortisona: 200mg i.v. 1h antes del contraste – Metilprednisolona: 32mg v.o. 12 y 2 h antes • Antihistamínicos (opcional) – Difenhidramina: 50mh i.v., i.m. o v.o. una hora antes del contraste Reacciones No Idiosincrásicas Reacciones no idiosincrásicas • Provocadas por un efecto fisiológico del medio de contraste y toxicidad orgánica • Son reacciones dosis dependiente y por tanto son predecibles (así que serán prevenibles) La sensación de calor, el sabor metálico, la bradicardia, son ejemplos de este tipo de reacciones Toxicidad Renal • La nefrotoxicidad provocada por contraste yodado raramente ocurre en pacientes sin patología renal • En pacientes a riesgo ocurre hasta en el 2-7% tras la administración del contraste intravenoso (Esto supone una alta morbimortalidad en este grupo de pacientes) Nefrotoxicidad: Factores de Riesgo • En pacientes con insuficiencia renal. Se debe de valorar: – Creatinina: valor poco fiable ya que no se altera hasta que la velocidad de filtración renal (GFR) disminuya al menos un 50%. Aún así, la creatinina es una medida adecuada para identificar a los pacientes con riesgo de nefropatía inducida por contraste porque los pacientes con niveles de creatrinia normales no tienen prácticamente ningún riesgo Nefrotoxicidad: FR • También se debe de valorar: – MDRD: Es una fórmula más precisa que la creatinina para valorar función renal. • Si MDRD < 30ml/min existe un alto riesgo de nefrotoxicidad tras contraste • Si MDRD entre 30 y 60ml/min existe un riesgo moderados (se recomienda prevención) • Pacientes con MDRD > 60ml/min tienen un riesgo muy bajo de nefrotoxicidad Nefrotoxicidad: FR • Diabetes Mellitus (con insuficiencia renal) • Deshidratación • Fármacos Nefrotóxicos, diuréticos • Enfermedad cardiovascular • Edad avanzada (>70 años) • Mieloma • Hipertensión arterial • Hiperuricemia Prevención de nefrotoxicidad Los puntos básicos en la profilaxis en pacientes con factores de riesgo o con riesgo elevado de nefrotoxicidad son los siguientes: • Hidratación y bicarbonato • N-acetilcisteina • Contraste Iso-Osmolar • Cuidado con Metformina Prevención de nefrotoxicidad Hidratación y bicarbonato: (una de las dos pautas) • Vía Oral: 0,5L de líquidos v.o. antes del estudio y 2,5L en las siguientes 24 horas • Intravenosa: 100ml/hora de suero salino (0,9%) vía i.v. desde las 4 horas previas y durante las 24 horas siguientes a la administración de contraste Prevención de nefrotoxicidad N-acetilcisteina: (una de las dos pautas) • Vía Oral: 600mg v.o. 24 y 12 horas antes de la administración del contraste • Intravenosa: 150mg/kg vía i.v. 30 minutos antes del estudio + 50mg/kg i.v. durante las cuatro horas siguientes Prevención de nefrotoxicidad • Algunos estudios recomiendan el uso de contrastes yodados de tipo iso-Osmolar en pacientes con una creatinina que oscila entre 1,8 y 2,5mg/dL, porque son menos nefrotóxicos Prevención de nefrotoxicidad • En pacientes con Diabetes Mellitus se debe suprimir la administración de Metformina. La Metformina aumenta la producción de ácido láctico y tiene eliminación renal. En situaciones en las que no se puede eliminar, como en la insuficiencia renal, se provoca un aumento de los niveles de lactato en sangre y del riesgo de acidosis láctica Prevención de nefrotoxicidad • El tratamiento con Metformina debe de ser suspendido 48 antes de la administración del contraste yodado intravenoso • La FDA americana recomienda la reevaluación de la función renal antes de retomar el tratamiento Conclusiones • La mayoría de las reacciones alérgicas severas (95-100%) ocurren en los primeros 20 minutos tras la administración de contraste y no está en relación con la dosis • Las reacciones severas son poco frecuentes, pero pueden ocurrir en pacientes sin ningún factor de riesgo Conclusiones • La medición de Cr no debe retrasar núnca la realización de una prueba con contraste de urgencia • Es fundamental que los especialistas en radiología estemos preparados para prevenir, diagnosticar y tratar una reacción adversa y si esta es grave mantener con vida al paciente hasta que llegue el equipo de resucitación Ramón Saiz Mendiguren†, Amaia García-Lallana Valbuena†, Carolina Marginet Mangas‡, María Arraiza Sarasa†, Luis Miguel Romero Vargas•, José Juan Noguera Tajadura† [email protected] Servicio de Radiología†, Anestesia‡ y Urología• Clínica Universidad de Navarra