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Trastornos
depresivos
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
La depresión... Sus 7
secretos
Es un trastorno
común
A menudo
omitido
No es difícil de
diagnosticar cuando
se observa y se busca
Suele ser
recurrente
Es costoso
A menudo es
severo
Y
altamente
tratable
La depresión...Algunos
datos
 Estos
factores son “secretos” en
tanto que no son entendidos por la
población y algunos médicos
 La depresión es uno de los cinco
trastornos psiquiátricos más
comunes en la atención primaria
 La depresión no tratada es uno de los
mayores problemas de salud pública
Algunos datos...
 En
muchos casos no es reconocida por
el paciente o por el médico
 Por consiguiente no se trata
 Las
razones de ello suelen ser:
 El estigma del trastorno
 La baja comprensión acerca de su
seriedad y tratabilidad
 La atención preferencial a los síntomas
somáticos
Algunos datos...
 La
invalidez provocada por los trastornos
depresivos es similar a la causada por las
enfermedades coronarias
 La depresión se asocia al 80% de los
suicidios
 Es un trastorno altamente tratable, con
buena respuesta a la terapia antidepresiva
y a la psicoterapia cuando es tratado por
profesionales cualificados
Algunos datos...
El coste del diagnóstico
y el tratamiento
es mínimo en comparación
al coste del no tratamiento
del trastorno depresivo,
el cual es muy elevado
¿Qué entendemos por
“trastornos depresivos”?

Dentro de este grupo de trastornos el DSM-IV
incluye:
 Trastorno depresivo mayor, episodio único
 Trastorno depresivo mayor, recurrente
 Trastorno distímico
 Trastorno depresivo no especificado
 Trastorno del humor debido a condición
médica
 Trastorno del humor inducido por
sustancias
DSM-IV, 4ª Ed. APA, 1994
Tipos...
De todos ellos el
Trastorno Depresivo Mayor,
sobre todo el recurrente,
es el más severo
¿Cuáles son los criterios
diagnósticos?
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Al menos 5 de los siguientes síntomas durante
al menos un período de 2 semanas:
Humor depresivo
Pérdida de placer o interés (anhedonia)
Pérdida o aumento de peso
Insomnio o hipersomnia
Agitación o enlentecimiento psicomotor
Sentimientos de inutilidad o de culpa
Fatiga, pérdida de energía
Disminución de la concentración
Pensamiento mórbido recurrente o ideación suicida
Criterios diagnósticos...
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Los síntomas no cumplen criterios de un
episodio mixto
Provocan malestar o deterioro significativo del
funcionamiento
No es debido a efecto fisiológico de una
sustancia o enfermedad médica
Los síntomas no se explican mejor por la
presencia de un duelo
Criterios diagnósticos...
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
Especificar:
Severidad
La fase de la enfermedad
Características destacables como la
influencia estacional o la ciclación rápida
¿Qué diferencia hay entre la
depresión mayor y la distimia?
 El
diagnóstico de distimia requiere sólo
tres de los nueve síntomas listados
anteriormente
 Éstos deben estar presentes durante
dos años
 La distimia puede ser un trastorno
primario, pero a menudo es secundario
a un problema médico crónico o
enfermedad psiquiátrica
¿Es la distimia un trastorno leve
que no requiere tratamiento?
 La
distimia, por su coocurrencia con
condiciones médicas, es común en
pacientes que siguen tratamiento y
cuidados primarios
 Pese a ser menos severa que otros
subtipos, su cronicidad disminuye la
calidad de vida y deteriora el
funcionamiento laboral y social
¿Es la distimia...?
A
menudo es fácilmente omitida y se
la atribuye a los “efectos normales”
de la enfermedad
 El tratamiento con psicoterapia o
medicación garantiza una mejoría
¿Cuál es la prevalencia de
la depresión mayor?
 La
prevalencia en países
industrializados es de 2,3/3,2% para
hombres y 4,5/9,3% para mujeres
 El riesgo de padecerla es de un 712% para los hombres y un 20-25%
para mujeres
 En la atención primaria un 6% de las
consultas son por depresión
¿Es una enfermedad “seria”?
La depresión mayor es tan seria como la
diabetes o la enfermedad coronaria
 Numerosas investigaciones muestran que
los trastornos depresivos se asocian a un
pobre funcionamiento físico y social
 La depresión incrementa la mortalidad, tanto
a través del suicidio, como de accidentes
como por exacerbación de enfermedades
médicas

¿Qué porcentaje de enfermos
tienen un trastorno depresivo?
 Los
datos muestran que en pacientes
con enfermedad médica severa el
porcentaje es de un 20-33%
 En pacientes de atención primaria éste
desciende a un 5-20%
 La persona depresiva a menudo inicia
una serie de síntomas somáticos (dolor,
insomnio, fatiga) y el diagnóstico de
depresión sólo lo realiza un clínico
¿Qué porcentaje...?
Estudios recientes estiman que sólo la mitad
de personas con depresión reciben algún
tratamiento
 El abordaje más eficaz se caracteriza por
una combinación de intervenciones:

Experiencia del médico
Educación del paciente
Detección de riesgo adecuada
Mecanismos adecuados para realizar el
diagnóstico de depresión
 ++




¿Qué porcentaje...?
 Tratamiento antidepresivo bien tolerado y efectivo
 Psicoterapia a corto plazo focalizada en la
recuperación de la depresión y prevención
 Métodos para monitorizar la respuesta al
tratamiento
 Acceso a consulta para los casos complicados

Hace algunos años estos recursos no
estaban disponibles para muchos médicos,
pero actualmente son accesibles a la mayoría
de médicos de primaria
¿Cómo evaluamos la
depresión?
 Inventario
de Depresión de Beck
(BDI):
 Es un cuestionario que consta de 21
ítems
 Es fácil de contestar y rápido (5 min.)
 La puntuación e interpretación son
simples
 Resulta un buen instrumento para
evaluar el progreso del paciente
¿Cómo evaluamos...?
 Cuestionario
de Salud General
 Se suele utilizar en la atención primaria
 Escala
de Depresión de Hamilton
 Es una escala clínica que requiere de
entrenamiento para su administración y
corrección
 Es una entrevista guiada que se aprende
con facilidad
¿Cómo evaluamos...?
 Existen
entrevistas estructuradas
basadas en los criterios diagnósticos
del DSM-IV:
 Entrevista Clínica Estructurada para el
DSM-IV, módulos de Trastornos
afectivos
 Diagnóstico DSM-IV en la Atención
Primaria
¿Cómo la diagnosticamos?
 Posterior
a la sospecha del trastorno
depresivo por la historia, realizamos
un examen físico y mental
 Administramos una prueba
“screening”
 El clínico realiza una entrevista
cuidadosa donde explora los criterios
diagnósticos para un trastorno
depresivo
Diagnóstico...
 Debemos
conocer:
 Duración, persistencia y severidad de cada
síntoma
A
menudo es necesario entrevistar a la
familia
 Cuando el paciente da respuestas ambiguas,
insuficientes o distorsionadas por el
trastorno
 Observamos
la agitación, nivel de
energía, concentración, desesperación...
Diagnóstico...
 Algunas
enfermedades pueden
provocar síntomas de depresión
 Fatiga, insomnio, anorexia...
 Debemos
observar la presencia de
otros síntomas:
 Criterios afectivos y cognitivos: dificultad
de concentración, desesperación, humor
depresivo, anhedonia...
Diagnóstico...
 Ante
la duda entre la enfermedad
médica y la depresión, es preferible
tratar la sospecha de depresión en la
enfermedad médica
 Así reducimos las exacerbaciones de
la enfermedad provocadas por la
depresión
¿Qué efecto tiene la depresión
en la enfermedad médica?
 Los
trastornos depresivos complican el
curso de la enfermedad médica a través
de una variedad de mecanismos:




Magnifican el dolor
Disminuyendo la adherencia al tratamiento
Disminuyendo los apoyos sociales
Disregula el sistema inmunológico
¿Qué efecto...?
 La
depresión no tratada en enfermos
crónicos:
 Aumenta el riesgo de muerte en
enfermos con infartos de miocardio
 A menudo estos pacientes muestran más
invalidez que los enfermos no
deprimidos
 Son enfermos que afrontan dos
enfermedades diferentes
¿Qué porcentaje de pacientes
deprimidos se suicida?
Los trastornos depresivos
se relacionan con un 80%
de los actos suicidas
Alrededor de un 15% de
pacientes depresivos
hospitalizados se suicidan
¿Qué porcentaje...?

Entre los factores que incrementan el riesgo
de suicidio se hallan:








Alcohol y abuso de sustancias
Estados de intensa ansiedad o trastorno de pánico
Historia familiar de suicidio
Enfermedad médica
Desesperación
Apoyo social pobre
Pérdidas personales recientes
Desempleo
¿Qué porcentaje...?
El tratamiento de estos factores
contribuye a una disminución
drástica del riesgo de suicidio,
tanto del riesgo inmediato
como el crónico
Después del primer episodio, ¿es probable
un segundo episodio de depresión mayor?
 Más
del 50% de los pacientes con un
primer episodio padecerá un segundo
(trastorno recurrente)
 Factores de riesgo:
 Recuperaciones incompletas
 Recurrencias previas
 Historia familiar de trastornos afectivos
recurrentes
 Historia de “doble depresión” (depresión
mayor y distimia)
¿Cuáles son los subtipos
importantes de depresión mayor?
 Características
psicóticas:
 Requiere tratamiento con medicación
antipsicótica así como antidepresivos
 Generalmente es una forma severa de
depresión mayor
 Requiere un tratamiento agresivo y
prevención
Subtipos...
 Modelo
estacional:
 Requiere al menos dos episodios de
depresión mayor en la misma estación
durante años sucesivos
 Permite un tratamiento preventivo con
psicoterapia o antidepresivos gracias a
su predictibilidad
Subtipos...
 Melancolía:
 Presenta síntomas severos como
anergia, insomnio, anorexia y
empeoramiento hacia la mañana
 Estos síntomas son los primeros en
responder al tratamiento, seguido de
los síntomas cognitivos y afectivos
Subtipos...
 Atípica:
 Se caracteriza por un aumento del
apetito y ganancia de peso
 También muestra un aumento de sueño
 Y un humor hiperreactivo
 A menudo este subtipo responde mejor
a los IMAOs
Subtipos...
 Post-parto:
 Aproximadamente un 10-15% de
mujeres la padecen unos 6 meses
después del nacimiento
 Episodios previos de depresión o
trastorno bipolar justifican un
tratamiento preventivo en este caso
Subtipos...
Todos estos subtipos son
importantes por sus
implicaciones en el
tratamiento (depresión
psicótica) o por la prevención
(estacional o post-parto)
¿Cuál es el mejor marcador
biológico de la depresión?
 No
existe ningún marcador biológico
“bueno” (fácil, preciso y de bajo coste)
para la depresión
 El más preciso es el EEG de sueño:
 Disminución total de sueño
 Aumento de la latencia de sueño
 Disminución de la latencia de los
movimientos oculares (REM)
 Disminución de la fase 4 de sueño
Marcador...
 Éste
no resulta una prueba
práctica para el diagnóstico en la
atención primaria
 Las claves para el diagnóstico
son:
 Historia clínica detallada
 Examen del estado mental
¿Cuál es el diagnóstico
diferencial de este trastorno?
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DEL TRASTORNO
DEPRESIVO
Trastorno del humor debido a condición médica
Trastorno del humor inducido por sustancias
Demencia
Trastorno bipolar
Trastorno por déficit de atención
Trastorno de adaptación con humor depresivo
Desamparo
Mal humor
Diagnóstico Diferencial...
 Enfermedad
médica o trastorno
inducido por sustancias:
 Depende de la temporalidad de los dos
trastornos
 De la severidad del problema médico
 De la respuesta del paciente al
tratamiento
Diagnóstico Diferencial...
 Demencia:
 En personas ancianas se presenta un
síndrome similar a la demencia
(pseudodemencia) y que cursa con
síntomas de depresión
 Responde al tratamiento con
antidepresivos
 El curso de la depresión es más rápido que
el de la demencia y se acompaña de más
síntomas cognitivos y afectivos
Diagnóstico Diferencial...
 Trastorno
bipolar:
 Requiere de historia previa de manía o
hipomanía
 Algunas veces se identifica un estado
mixto donde se dan simultáneamente
síntomas depresivos y de manía
Diagnóstico Diferencial...
 TDAH:
 Este trastorno se puede complicar con
una depresión secundaria o presentar
algunos síntomas de depresión
 La historia escolar, el curso de la
enfermedad y la respuesta al
tratamiento clarifican el diagnóstico
diferencial
Diagnóstico Diferencial...
 Trastorno
de adaptación y
desamparo:
 Normalmente responden a eventos
identificables con duración
específica
 Estos diagnósticos pueden
evolucionar hacia una depresión
mayor
Diagnóstico Diferencial...
 Mal
humor:
 Por sí solo no constituye ningún
diagnóstico
 Es una experiencia común
 Su aparición por más de 10-13 días y en
algunos casos muy severo, no permite un
diagnóstico de depresión mayor pero puede
ser un trastorno depresivo no especificado
 Que en muchas ocasiones requiere
tratamiento
¿Cuál es el tratamiento del
trastorno depresivo mayor?
 Todos
los pacientes que reciben el
diagnóstico de depresión deben
conocer las opciones de tto.
 Éste consiste en:




Tratamiento farmacológico
Tratamiento psicoterapéutico
Terapia electroconvulsiva
O una combinación de éstos
Tratamiento...
 Las
investigaciones han demostrado
la eficacia de cada uno de estos
tratamientos
 Todos ellos, llevados a cabo por
clínicos expertos, obtienen un 8090% de efectividad en la
recuperación del trastorno
Tratamiento...
 La
psicoterapia:
 Una sesión a la semana, durante unas
20 semanas, es una terapia suficiente
para abordar la depresión
 La terapia cognitiva o la terapia
interpersonal se han mostrado eficaces
 Los síntomas empiezan a remitir entre
las 4 y 6 semanas
Tratamiento...
 Antidepresivos:
 Obtiene respuesta terapéutica en 4-6 semanas
 Los antidepresivos con nivel de respuesta bien
estudiado son:
• Imipramina, Desipramina, Amitriptilina,
Nortriptilina
 Los ISRS (fluoxetina, citalopram, paroxetina)
dan buena respuesta en 4-6 semanas, en dosis
de 20mg/dia
 La sertralina en dosis de 50 mg/dia
¿Cuándo un paciente es
refractario al tratamiento?
 El
fracaso a dos o más de estas
líneas de tto. sugiere una mala
respuesta a estas medicaciones
 Este fracaso puede ser debido a una
elección inadecuada, intolerancia a
los efectos secundarios, o
complicaciones médicas
 Se ha de seleccionar otra terapia de
forma cuidadosa
¿Cuándo se debe derivar al
psiquiatra?

En las siguientes situaciones:





Riesgo de suicidio
Psicosis
Necesidad de hospitalización
Fracaso ante un tto. antidepresivo adecuado
Complicaciones médicas o comorbilidad
psiquiátrica
 Necesidad de tratamiento combinado
 Evaluación de la farmacoterapia