Download Un diagnóstico nuevo de hipocondría determinado empíricamente

Un diagnóstico nuevo de
hipocondría determinado
empíricamente
Am J Psychiatry (Ed Esp) 7-10; Noviembre-Diciembre 2004
Per Fink, M.D., Ph.D., D.M. Sc.
Eva Ornbol, M.Sc.
Tomas Toft, M.D.
Kaj Christensen Sparle, M.D. Ph.D.
Lisbeth Frostholm, M.Sc.
Frede Olesen, D.M.Sc., M.D.
INTRODUCCIÓN
•
Trastornos somatomorfos
•
El estudio de estos trastornos se ve dificultado por:
•
trastornos psiquiátricos más prevalentes.
–
Falta de validez y fiabilidad de los criterios diagnósticos.
–
Diagnósticos individuales se definen de forma precaria y arbitraria, por lo tanto se
superponen.
–
Otros trastornos son definidos de forma tan estricta que apenas se pueden establecer
diagnósticos desde el punto de vista clínico.
La superposición diagnóstica se debe:
–
A los procedimientos metodológicos experimentales.
–
Las bases empíricas de los diagnósticos somatomorfos son escasas.
Principales criterios diagnósticos de hipocondría (DSM- IV):
A. Preocupación y miedo no delirante a padecer una enfermedad somática grave.
B. Persistencia de preocupación a pesar de las exploraciones y explicaciones médicas
apropiadas.
C. Presencia de malestar clínicamente significativo o deterioro de las diferentes actividades del
individuo.
D. Duración de los síntomas de al menos 6 meses.
•
Problemas de los criterios:
– Criterios A, B y D también son válidos para diferentes diagnósticos
somatomorfos , por lo tanto SOLAPAMIENTO.
– Criterio B: poco frecuente que los pacientes no respondan en absoluto a la
explicaciones médicas, por lo tanto, difícil cumplimiento del criterio.
– Criterio E: Carácter arbitrario del límite temporal.
•
El diagnóstico actual de hipocondría del DSM-IV no satisface las exigencias
clínicas ni tampoco las exigencias de validez diagnóstica nosológica.
OBJETIVO
•
Llenar este vacío investigando:
•
Si un grupo escogido de síntomas, que podrían constituir un diagnóstico nuevo
de hipocondría, se agrupan en determinados individuos.
•
Proponiendo un trastorno nosológico distinto y diferenciado de los demás
trastornos somatomorfos y psiquiátricos.
MÉTODO
•
Grupo de estudio: 1.785 pacientes consecutivos de origen escandinavo.
–
–
•
Edades: entre 18 y 65 años.
Consultaron médico asistencia primaria durante período de 3 semanas por problema
médico de reciente aparición.
Estudio formó parte de un ensayo controlado aleatorizado sobre el beneficio
que comporta formar a los médicos de asistencia primaria en:
–
–
el tratamiento de pacientes con somatizaciones
el efecto de las herramientas diagnósticas.
Diseño de estudio y procedimientos
•
Se utilizó un diseño de dos fases:
1. Cuestionario de cribado a todos los pacientes en la sala de espera, que incluyó:
–
–
–
–
–
8 ítems Symptom Check List (SLC): evalúa ansiedad y depresión.
7 ítems del índice de Whiteley: evalúa grado de preocupación y de convicción de
padecer una enfermedad.
Subescala de somatización de la SCL: evalúa la presencia de 12 síntomas físicos
comunes.
CAGE: consta de cuatro preguntas sobre abuso del alcohol.
El médico: cuestionario sobre resultados de la evaluación y su valoración del paciente.
2. Entrevista diagnóstica psiquiátrica.
Selección de pacientes para la entrevista diagnóstica psiquiátrica
•
Respuestas de los ítems fueron dicotomizadas.
Se seleccionó para la entrevista diagnóstica:
1.
Pacientes con puntuación total mínima de 2 en:
–
8 ítems SLC
–
Whiteley
–
CAGE
2.
Puntuación mínima de 4 en la escala de somatización SCL
3.
Una muestra aleatoria de una novena parte de los pacientes restantes.
Se eligieron 894 pacientes de los cuales:
–
701 pacientes aceptaron.
–
193 rechazaron realizar la entrevista.
• Las diferencias entre los que aceptaron y los que rechazaron la entrevista se
muestran en la tabla 1.
Entrevista de investigación Psiquiátrica
•
Se efectuó con: Schedules for Clínical Assessment in Neuropsychiatry (SCAN).
•
Se añadieron a la sección dedicada a la salud física de la entrevista SCAN:
•
–
Síntomas cognitivos y emocionales atribuidos a los pacientes con hipocondría.
–
Síntomas de otros trastornos somatomorfos.
Cada síntoma se puntuó:
–
–
–
0 Inexistente
1 Preocupación mínima o moderada sin experimentar molestias o deterioro
significativo.
2 Preocupación excesiva, considerables molestias a diario, numerosas consultas a
médicos y automedicación.
Análisis de los datos
•
Se utilizaron las entrevistas SCAN para los diagnósticos psiquiátricos
computerizadas del DSM-IV haciendo referencia:
–
Trastorno mental en curso.
–
Historia psiquiátrica del paciente.
•
Se procesaron los datos con: STATA y SPSS.
•
El análisis de clase latente con : WINMIRA y Mplus
•
Comparaciones de grupo:
– Chi cuadrado para datos categóricos.
– U de Mann-Whitney o de Kruskal-Wallis para datos continuos atípicos.
•
Igualdad de prevalencias con: Pruebas de cocientes de verosimilitud.
•
La selección del modelo en el análisis de clase latente con:
Criterio informativo de Baye.
•
La idoneidad del ajuste del modelo con:
- Estadístico de ajuste Chi cuadrado de Pearson y
- un estadístico empírico de ajuste Chi cuadrado de Pearson.
RESULTADOS
Clases diagnósticas
•
Se obtuvo un modelo de 3 clases susceptible a ser analizado (tabla2).
•
•
Incluye 6 ítems sintomáticos.
Se constata que:
– 14,6% de los pacientes entrevistados corresponden a la clase latente 1.
El síntoma “cavilación” tuvo un valor altamente predictivo para esta clase.
– La clase latente 2 comprendió al 34,8%.
La mayoría de los síntomas investigados fueron prevalentes en esta clase excepto “cavilación” y “temor a
estar infectado”.
– La clase latente 3 comprendió al 50,6%.
•
Prevalencias de los síntomas clase con hipocondría (clase 1) fueron similares o
superiores a las prevalencias de los pacientes que cumplían criterios de
hipocondría del DSM-IV, las diferencias más acusadas correspondió a
“cavilación”.
Diagnóstico clínico de la hipocondría
• Se estableció un nuevo grupo de
criterios diagnósticos de hipocondría
(tabla 3).
• La única diferencia entre la clase de
hipocondría (clase 1) y los criterios
diagnósticos presentados en la tabla 3
reside en el ítem E: El síntoma ha de
estar presente, al menos durante 2
semanas.
• También se introdujo un ítem de
gravedad, ítem F, pare diferenciar los
casos leves de los graves.
Síntomas y características asociadas.
Duración de la enfermedad:
–
54,3% con hipocondría grave duró mínimo 2 años.
–
42% 5 años o más.
–
24,7% 10 años o más.
–
27,2% 1 mes menos.
•
La edad mediana de inicio de los pacientes con hipocondría grave (clase 1) fue
de 25 años. Los demás grupos tenían edades de inicio más tardías.
•
“La preocupación persiste a pesar de la exploraciones y explicaciones médicas
apropiadas” constituye el criterio B del DSM-IV y se detecta en
aproximadamente la mitad de los pacientes con hipocondría grave de clase 1.
•
“Estilo de comunicación psicosocial” (consecuencias psicosociales de la
enfermedad) se presenta en 42% de los pacientes con hipocondría grave de
clase 1.
•
Excepto “visitas continuadas al médico”, alrededor de la tercera parte de los
grupos graves de las clases 1 ó 2 y el grupo de hipocondría del DSM-IV
presentaban todos los síntomas enumerados, lo que confirma la prevalencia de
los síntomas en los trastornos somatomorfos aunque no parecen relacionados,
específicamente, con ninguna categoría en concreto.
Comorbilidad
• Ligera comorbilidad entre la hipocondría grave de clase 1 y los demás trastornos
somatomorfos.
Aproximadamente entre una décima y una tercera parte de los pacientes con
hipocondría
grave
clase
1
cumplían
criterios
enumerados
en
la
tabla.
•
Para los diagnósticos de trastorno somatomorfo, la coincidencia fue mayor en
los pacientes con hipocondría según el DSM-IV.
•
Cumplieron los criterios diagnósticos de hipocondría del DSM-IV:
–
30,9% pacientes con hipocondría grave clase 1.
–
16,9% pacientes con trastornos graves clase 2.
Evaluación de los médicos de asistencia primaria.
•
Los médicos de asistencia primaria, que desconocían el diagnóstico de los
pacientes, consideraron que:
-
40% de los pacientes con hipocondría grave clase 1 tenían un umbral bajo para
solicitar ayuda.
62% mostraba una preocupación exagerada por determinadas sensaciones
corporales o la enfermedad.
71,3% se preocupaba excesivamente por la enfermedad.
45% de los pacientes no pudo ser convencido, o sólo pudo serlo con gran
dificultad, de que su preocupación no estaba justificada médicamente.
75,9% de los pacientes de hipocondría grave clase 1 consultaban a menudo por
síntomas funcionales carentes de una explicación médica.
-
•
Los índices de los pacientes con hipocondría grave clase 1 fueron similares a
los índices de los pacientes con hipocondría según el DSM-IV.
•
Resulta sorprendente que los médicos de asistencia primaria consideraran
difícil tranquilizar a la misma fracción de pacientes con hipocondría según el
DSM-IV y de clase 1.
•
Prevalencia
•
La prevalencia de hipocondría fue:
-
Clase 1 : 9,5%
-
DSM-IV: 5,4% sin exclusión de los diagnósticos comórbidos.
-
4,7% con todos los criterios del DSM-IV.

Otros trastornos somatomorfos graves (clase 2) fueron significativamente más
prevalentes en los pacientes de 40-49 años.

Los pacientes con
trastornos somatomorfos
graves
(clase 3) fueron
significativamente mayores que en las otras clases.

Los pacientes con hipocondría leve de clase 1 fueron significativamente más
jóvenes que los demás pacientes.
COMENTARIO
•
Estrategias para establecer la validez de los síntomas clínicos:
-
Identificar y describir el síndrome por intuición clínica o por un análisis de grupos.
-
Demostrar los límites o punto de excepcionalidad, entre dos síndromes afines
mediante métodos estadísticos.
•
El diagnóstico actual de hipocondría del DSM-IV se basa únicamente en la
primera estrategia.
•
En este estudio se utilizó el análisis de clase latente, estableciendo un punto de
excepcionalidad entre clases.
•
Seis de los nueve síntomas examinados encajaron satisfactoriamente en un
modelo de clase latente formado por tres clases:
- Hipocondría (clase 1).
- Otros trastornos somatomorfos (clase 2).
- Pacientes que no somatizan (clase 3).

Puntos fuertes del estudio:
–
Desde el punto de vista metodológico, la inclusión de un número considerable de
pacientes reunidos en un centro médico no especializado.
–
Ausencia casi completa de un sesgo de selección.
–
Empleo de una entrevista psiquiátrica estandarizada, la SCAN.
–
Participación de entrevistadores psiquiátricos experimentados.

Se consideró que eran síntomas frecuentes de los trastornos somatomorfos en
general los siguientes síntomas:
- Preocupación acerca del propio cuerpo.
- Preocupación de padecer una enfermedad.
- Gran fascinación por la información médica.

El nulo poder discriminatorio de estos síntomas podría explicar la coincidencia
entre la hipocondría del DSM-IV y otros diagnósticos de trastornos
somatomorfos, dado que el síntoma “preocupación de padecer una enfermedad”
es el síntoma fundamental de los criterios diagnósticos de hipocondría DSM-IV.

Constituyeron síntomas diferenciales:
- Cavilaciones obsesivas
- Temor a estar infectado o contaminado.
•
Esto plantea el interrogante de si la hipocondría debería considerarse un
trastorno del espectro TOC, o por el contrario, una fobia específica de
enfermedad.
•
Se ha sugerido trasladar el diagnóstico de hipocondría de la categoría trastornos
somatomorfos, a la categoría trastornos de ansiedad, configurando un trastorno
de ansiedad relacionado con la salud.
•
Los casos de hipocondría según el DSM-IV que no pertenecen a la categoría de
clase 1 podrían ser, de hecho, otros trastornos somatomorfos que deberían
clasificarse en otras subcategorías.
•
El diagnóstico de hipocondría de clase 1 no es un diagnóstico de exclusión, no
exige la exclusión de una explicación médica de los síntomas físicos.
•
En los pacientes que presentan el síndrome completo, la reacción psicológica
sería, seguramente, significativa desde el punto de vista clínico y sería objeto
de una intervención, aunque el paciente presentara además una enfermedad
médica grave.
•
El diagnóstico de hipocondría clase 1 tenía cierta comorbilidad con otros
trastornos somatomorfos, pero su superposición fue menor que la de la
hipocondría según el DSM-IV.
•
La superposición de hipocondría según el DSM-IV e hipocondría grave clase 1
fue escasa, esto parece señalar el escaso poder discriminatorio del diagnóstico
actual de hipocondría según el DSM-IV.
•
El diagnóstico de hipocondría, como lo definen la CIE-10 y el DSM-IV, ha
mostrado ser tan restrictivo que sólo unos pocos pacientes de asistencia
primaria cumplen los criterios diagnósticos.
•
Los principales problemas radican en:
-
El síntoma “La preocupación persiste a pesar de las exploraciones y
explicaciones médicas”.
•
El límite temporal de 6 meses .
Para reemplazar el criterio de duración se sugirió, la inclusión de un criterio de
gravedad.
•
Kendell propuso las siguientes estrategias de validación:
-
Efectuar estudios de seguimiento para determinar un enlace clínico diferente.
-
Ensayos terapéuticos para determinar una respuesta terapéutica diferencial.
-
Estudios familiares para determinar si el síndrome se produce de verdad.
-
Demostrar la relación con otras anomalías importantes, es decir, anatómicas,
bioquímicas o moleculares.