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Trastornos
somatomorfos en
niños y adolescentes
Dr. J. Tomas
Prof. Titular de Psiquiatría.
Paidopsiquiatría
UAB
A. Rafael
FAMILIANOVA SCHOLA
¿De qué hablamos?
• Se incluyen:
– Trastorno de somatización
– Trastorno de conversión
– Trastorno por dolor
– Hipocondría
– Trastorno dismórfico corporal
– Otras enfermedades importantes y
relacionadas:
• Disfunción de las cuerdas vocales,
• Distrofia simpático refleja y
• Dolor abdominal recurrente
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
¿En qué consiste?
• Consiste en experimentar y comunicar
malestar y síntomas somáticos
• Se atribuyen a enfermedades físicas
• Se busca ayuda médica para
solucionarlos pero…
• No son explicables por los hallazgos
patológicos
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
¿Cuál es la epidemiología y prevalencia?
• Es un trastorno poco frecuente
– Aunque las quejas recurrentes sobre síntomas somáticos son
habituales en la población pediátrica
• Los estudios son difíciles de comparar debido a sus
•
diferencias y/o deficiencias metodológicas
La escasa frecuencia de diagnóstico en la infancia
puede ser consecuencia directa de los criterios
diagnósticos
– La utilización de criterios más adecuados conduciría a un
incremento de la tasa de prevalencia de este trastorno en
niños y adolescentes
• Se encuentran síntomas somáticos recurrentes en el
11% de las niñas y en el 4% de los niños entre 12 y 16
años de edad
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
Epidemiología…
• Entre los síntomas más comunes para
ambos sexos se incluyen:
– Las cefaleas
– La fatiga
– La inflamación muscular
– El malestar abdominal
– El dolor de espalda
– Visión borrosa
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
¿Cuál es la evolución?
• Los síntomas somáticos y la expresión del
dolor en los niños siguen una secuencia
evolutiva
– Inicialmente suele ser monosintomática
– Los niños prepuberales pueden experimentar el
malestar afectivo como sensaciones somáticas
– El dolor abdominal recurrente parece ser la queja
física más frecuente seguido de la cefalea
– Entre el 10% y el 30% de los niños en edad
escolar y adolescentes refieren estos síntomas
con una frecuencia semanal
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
Evolución…
• El dolor en extremidades, el dolor muscular,
•
la fatiga y los síntomas neurológicos se
incrementan con la edad
Se postula que el trastorno de somatización
está muy relacionado con los trastornos de
personalidad
– Por su curso persistente, una prolongada
duración, una edad de inicio temprana …
– Es más frecuente que se manifieste junto a un
trastorno de personalidad que junto a otros
trastornos psiquiátricos
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
¿Cuáles son los factores familiares y
genéticos?
• Los niños que somatizan comparten síntomas
•
•
•
físicos con el resto de miembros de la familia
La ansiedad y la depresión son más comunes
en las familias de estos niños
Los padres de los niños con dolor abdominal
recurrente refieren un número de síntomas
psiquiátricos significativamente mayor que el
de los padres de los controles
La presencia de familiares con enfermedades
físicas crónicas se asocia a un incremento de
los síntomas somáticos en los niños
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
Factores familiares…
• Un estudio realizado con familiares de
•
•
•
sujetos con trastorno de somatización
mostró:
Que padecían más enfermedades
Utilizaban la enfermedad para reducir estrés
Presentaban un mayor abuso de sustancias,
problemas legales y mayor disfuncionalidad
que las familias control
TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
¿Y el factor psicosocial?
• El abuso sexual en la infancia se asocia
a la aparición del trastorno y provoca
un incremento de las quejas físicas
subjetivas en los niños y adolescentes
• El patrón de somatización crónica en la
edad adulta se asocia a la ausencia de
cuidado parental y a antecedentes de
enfermedad en la infancia
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
¿Qué es?
• Se caracteriza por una preocupación por algún
defecto imaginado del aspecto físico
– Esto provoca malestar clínicamente significativo o deterioro
de la capacidad de funcionamiento
• Es un trastorno que produce vergüenza y necesidad
de ocultarlo en la persona que lo padece
– Por esto no se detecta a menos que se pregunte
directamente sobre sus síntomas
• Los padres consultan por los siguientes motivos:
– Su hijo comprueba excesivamente su aspecto físico frente al
espejo
– Se acicala demasiado
– Demanda una excesiva resolución de dudas sobre estas
cuestiones
TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
¿Qué es?
• Las personas con un TDC suelen someterse
•
•
a costosas y potencialmente peligrosas
operaciones de cirugía estética y
tratamientos dermatológicos
Hasta la fecha no se dispone de datos
epidemiológicos sobre el TDC en niños y
adolescentes
Algunos datos sugieren que el TDC puede
estar relacionado con el trastorno obsesivocompulsivo y que la serotonina puede estar
implicada en su fisiopatología
HIPOCONDRÍA
Hablamos de…
• Una preocupación y miedo persistentes a padecer una
•
•
•
•
•
enfermedad grave
Este miedo está basado en la malinterpretación de
uno o varios síntomas físicos
Persiste a pesar de exploraciones y explicaciones
médicas apropiadas
Suele asociarse a insatisfacción con la atención
médica recibida y consultas repetidas a varios
especialistas
También existe un deterioro de la relaciones
interpersonales
Hay riesgo de complicaciones yatrogénicas debidas a
la realización de excesivos procedimientos
diagnósticos
HIPOCONDRÍA
Hablamos de…
• Puede constituir un trastorno
independiente (hipocondría primaria) o
formar parte de otro trastorno
psiquiátrico (hipocondría secundaria)
• Poco se sabe sobre la presencia de
hipocondría en niños y adolescentes
• Es un trastorno raramente observado
en jóvenes
– Por el hecho de que los niños y
adolescentes deben implicar a sus padres
en la búsqueda de consulta médica
HIPOCONDRÍA
Hipocondría y TOC
• La hipocondría y el TOC comparten el miedo
intenso e incapacitante a padecer una
enfermedad
– O a sufrir alguna lesión o a la contaminación
• La prevalencia del TOC en pacientes
•
hipocondríacos es cuatro veces superior
Los que padecen un TOC perciben sus miedos
como algo anormal
– Intentan suprimirlos y evitan explicar sus síntomas
porque suelen provocarles vergüenza
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
¿Qué es?
• Cursa con síntomas que sugieren una enfermedad
neurológica o médica
– Pero no se explican por mecanismos fisiopatológicos
• El síntoma debe estar íntimamente asociado a
estresores psicológicos significativos
– Conflictos familiares, duelo, traumas
• Los síntomas se asemejan claramente a disfunciones
•
•
neurológicas
Suceden al estresor psicológico desde horas a
semanas
Pueden causar más malestar a los padres o médicos
que al propio paciente (la belle indifférence)
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
¿Qué es?
• Los síntomas más frecuentes entre
niños y adolescentes son las
pseudocrisis, paresias, parestesias y
alteraciones de la marcha
• El trastorno de conversión excluye los
síntomas producidos de forma
intencionada
– Y aquellos que puedan ser explicados por
una enfermedad médica general,
exposición a sustancias o conductas
culturalmente normales
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
¿Cuál es la evolución?
• Puede aparecer en niños pequeños, pero
•
suele ser más frecuente a partir de la edad
puberal
Los niños en edad preescolar presentan
supuestas paresias o cojera tras lesiones
menores
– Tras examen médico y/o radiológico no pueden ser
directamente atribuidas al daño tisular
– Duran de pocas horas a días
• Los síntomas pueden suscitar un incremento
de la atención por parte de los padres o las
personas que los cuidan
– Lo que mantiene la conducta (ganancia secundaria)
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
Evolución…
• La asociación entre el trastorno de
conversión y las enfermedades médicas
o lesiones previas es variable
– Oscila entre el 10% y el 60%
• La comorbilidad psiquiátrica en niños y
adolescentes no está bien estudiada
• Un estudio en adultos ha observado
elevadas tasas de comorbilidad con
otros trastornos disociativos (91%) y
con trastornos afectivos (64%)
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
Evolución…
• En un estudio retrospectivo de pacientes de
•
todas las edades se hallan tasas más
elevadas de trastorno depresivo mayor,
trastornos de angustia y de abuso de
sustancias
Se cree que el curso del trastorno de
conversión es breve
– La mayoría de los casos descritos se resuelven
durante los 3 meses posteriores al diagnóstico
• La recurrencia de los síntomas suele ser
excepcional y puede presagiar la aparición
de un trastorno de somatización
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
¿Cuáles son los factores familiares y
genéticos involucrados?
• No se cree que el trastorno de
conversión sea una enfermedad con
mediación genética
• Pero los factores familiares juegan un
papel predominante en la expresión de
la enfermedad y la persistencia de los
síntomas
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
Factores familiares…
• Clásicamente, el trastorno de
conversión imita los síntomas de una
persona cercana con una enfermedad
bien determinada fisiopatológicamente
– Lo que ha sido confirmado en un 29%-54%
de los niños de dos estudios
• Se identifican dos grandes patrones de
alteración en las familias de los niños
con trastorno de conversión:
– Familias ansiosas y preocupadas por las
enfermedades
– Familias desorganizadas y caóticas
TRASTORNO DE CONVERSIÓN
¿En qué consiste una pseudocrisis?
• Se trata de conductas que se parecen a
convulsiones repentinas
– Pero que no van acompañadas de
actividad EEG
– Y no siguen el patrón típico de las crisis
epilépticas conocidas
• Se informa de la presencia de
pseudocrisis en un 15%-50% de los
casos
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
¿Cuáles son sus características?
• Se caracteriza por un espasmo de las
•
cuerdas vocales que estrecha la glotis y que
produce síntomas similares a los del asma
agudo
Los antecedentes más habituales suelen ser
un asma resistente a tratamientos médicos
muy agresivos
– Entre los que se incluyen la prescripción de
múltiples medicaciones inhaladas y esteroides
sistémicos
– Que han provocado hospitalizaciones repetidas e
incluso intubación
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
¿En qué se diferencia del asma?
• Por la ausencia de síntomas nocturnos
• Por la localización de la respiración
ruidosa en la parte superior del pecho y
la garganta
• Valores gaseosos normales a pesar de
síntomas extremos
• Una aducción significativa de las
cuerdas vocales al examen con el
laringoscopio
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
• Suele consultarse a psiquiatras y psicólogos
porque es habitual la sospecha de que los
síntomas son facticios o producidos de forma
intencionada
– Ninguna de las dos alternativas es cierta en la DCV
• No suele encontrarse psicopatología clara en
los pacientes con DCV o en sus familias,
– Aunque los acontecimientos vitales estresantes
parecen ser importantes en la evolución de este
trastorno
– Las medicaciones contra el asma son ineficaces
DISFUNCIÓN DE LAS CUERDAS VOCALES
Tratamiento
• La rehabilitación del lenguaje orientada
a la reducción de la tensión de la
musculatura laríngea extrínseca junto a
otros tratamientos psicosociales
suelen ser efectivos
SÍNDROMES DOLOROSOS
¿Cuáles son las características?
• El dolor siempre debe ser evaluado a partir de
autoinformes
– Porque no existen técnicas de medida directas
• El paciente experimenta un dolor clínicamente
•
•
significativo que provoca malestar y/o
deterioro funcional
Los factores psicológicos desempeñan un
papel importante en el inicio, gravedad,
exacerbación o persistencia del dolor
El dolor no es simulado ni forma parte de un
trastorno del estado de ánimo, de ansiedad o
psicótico
SÍNDROMES DOLOROSOS
Características…
• Puede existir una enfermedad médica que
•
•
•
interactúe o no con los factores psicológicos
del trastorno por dolor
Cuando se evalúa a niños con dolor, es
esencial adoptar una perspectiva evolutiva
Los estudios clínicos muestran que el
umbral doloroso se incrementa con la edad
Antes de los 7 años los niños son más
sensibles al dolor ocasionado por los
procedimientos médicos que los más
mayores
SÍNDROMES DOLOROSOS
¿Cómo se evalúa?
• El proceso diagnóstico de los trastornos por
•
•
dolor suele incluir la cuantificación del dolor del
niño
Como no se dispone de medidas directas del
dolor, se utilizan estrategias alternativas para
evaluarlo
Suelen ser de utilidad los indicadores de
malestar tanto conductuales (movimientos
corporales, expresión facial) como fisiológicos
(frecuencia cardíaca, respiración)
SÍNDROMES DOLOROSOS
Evaluación…
• Las escalas basadas en la observación,
– Cumplimentadas tanto por los padres como por
los profesionales
– Constituyen medidas fiables de malestar aparente
• Las técnicas de escalaje directas
– El niño debe escoger de entre varios, el dibujo de
la cara que mejor describa cómo se sienten
– Permiten la evaluación y seguimiento
sistemáticos del dolor en niños desde los 5 años
de edad
• También se han adaptado varios
cuestionarios que permiten cuantificar el
dolor para niños a partir de la edad escolar
SÍNDROMES DOLOROSOS
¿Qué factores influyen?
• Aunque la influencia de la familia sobre el trastorno
•
•
•
por dolor no está bien documentada
La intuición clínica sugiere que la discapacidad
(reducción de la actividad) y las limitaciones
(alteración del rol social) asociadas al dolor pueden
agruparse en cierto tipo de familias
Parece que los niños con dolor disponen de más
miembros de la familia como "modelos de dolor"
que los niños cuyo dolor estaba relacionado con una
causa orgánica
Los adolescentes que sufren síndromes dolorosos
que provocan absentismo escolar experimentan un
mayor refuerzo maternal de la conducta de enfermo
que los que, a pesar de tener dolor, siguen
acudiendo a la escuela
SÍNDROMES DOLOROSOS
• La creencia de que el dolor "real"
puede diferenciarse del "psicógeno" a
partir de la respuesta al placebo es
incierta
• Todos los tipos de dolor suelen
responder a tal intervención
• Se ha demostrado que el placebo
incrementa el nivel de opioides
endógenos en sangre
SÍNDROMES DOLOROSOS
• Las evidencias de la importancia de los
factores psicológicos incluyen:
– El inicio claramente vinculado a un
acontecimiento vital estresante,
– La discapacidad o limitaciones
desproporcionadas respecto al dolor
expresado,
– Ganancias secundarias claras
– Exacerbaciones predeciblemente ligadas a
acontecimientos vitales estresantes
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
¿Cuáles son las características del DAR?
• Es una enfermedad pediátrica común y
potencialmente discapacitante
• Aparece en el 10%-30% de los niños y
adolescentes
• Se define como la presencia de tres o
más episodios de dolor
– Durante un período superior a 3 meses
– Lo suficientemente graves como para
afectar las actividades cotidianas del niño
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
Características…
• Algunas de las causas del DAR etiquetado
de «funcional» pueden ser
–
–
–
–
Un reflujo gastroesofágico
Gastritis
Dismotilidad del intestino delgado
Dificultades de absorción de carbohidratos
• Los estudios con adultos apuntan a que la
•
hipersensibilidad visceral puede ser un
componente del dolor abdominal funcional
El DAR puede conllevar un incremento del
absentismo escolar entre los pacientes en
una proporción de 1 día de cada 10
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
Características…
• Los niños con DAR presentan
significativamente más quejas afectivas y
somáticas
– Y sus familias promueven las conductas de
enfermo en mayor medida que las demás familias
• El DAR se origina en un modelo familiar de
conducta de enfermo
– Que aparece en un clima de mayor tendencia a la
expresividad de malestar emocional y físico
– Que se asocia a elevadas tasas de ansiedad y
depresión tanto en los niños como en sus padres
• Existe un mayor número de síntomas de
somatización y de síndromes dolorosos en
los familiares de los niños con DAR
DOLOR ABDOMINAL RECURRENTE
Características…
• Los niños que se quejan de dolor de
•
estómago a los 4 años de edad parece que
presentan una probabilidad tres veces mayor
de presentar las mismas quejas tras 10 años
Los niños con DAR también presentan una
mayor discapacidad funcional y un consumo
sanitario más elevado
– Lo que lleva a la suposición de que el DAR puede
ser un precusor evolutivo del trastorno de
somatización
DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA
Características…
• También puede aparecer en niños y
adolescentes
– Pese a ser más común en adultos
• Suele cursar con tumefacción crónica y
•
•
•
•
dolorosa en una extremidad
Descenso de la temperatura corporal
Cianosis
Descenso de la capacidad de recuperación
capilar
Limitación de la capacidad de funcionamiento
DISTROFIA SIMPÁTICO REFLEJA
• La fisiopatología de la DSR puede estar
•
relacionada tanto con una alteración del
sistema nervioso simpático como con una
respuesta inflamatoria a una lesión
Se han descrito mediadores psicológicos
– Parece haber una asociación entre la DSR y los
estresores psicosociales
• Es posible que las evidencias de "enganche
parental" sean una consecuencia de los
efectos del dolor crónico sobre el
funcionamiento familiar más que un factor
causal
¿Cuál es el tratamiento de los
trastornos somatomorfos?
• Los casos agudos y monosintomáticos
se abordan con el objetivo realista de la
completa recuperación
• Los trastornos crónicos,
multisintomáticos o que invaden todos
los ámbitos del funcionamiento son
más abordables en base al tratamiento
de los síntomas
Tratamiento…
• Los pacientes somatizadores y sus familias
se resisten activa o pasivamente a la
derivación al psiquiatra
– Suelen pensar y hablar en términos de
enfermedad física, problemas médicos y
disfunciones somáticas
• Ha de ser un tratamiento coordinado
• Debe desalentar un diagnóstico final y
•
•
centrarse en reducir la disfunción
Garantizar un solo examen médico adecuado
Y utilizar remedios benignos y que salven las
apariencias como lociones, vitaminas, etc.
Tratamiento…
• Es habitual que los pacientes
somatizadores presenten otros
trastornos psiquiátricos comórbidos
• El trastorno depresivo mayor, el
trastorno de angustia y otros
trastornos de ansiedad
– Que responden a la psicoterapia y
farmacoterapia prescritas a pesar de las
complicaciones debidas a las
somatizaciones
Tratamiento…
• Los fármacos coadyuvantes
(medicación no analgésica que ayuda a
mitigar el dolor) están indicados
– Cuando los narcóticos no son efectivos o
producen efectos secundarios
problemáticos
• Los antidepresivos tricíclicos, los
anticonvulsivantes y los estimulantes
son fármacos coadyuvantes de eficacia
demostrada
Tratamiento…
• Son importantes las técnicas de
•
modificación de conducta
El refuerzo de las conductas de
afrontamiento, es eficaz para reducir la
ganancia secundaria asociada al rol de
enfermo
– y para incrementar el cumplimiento de las
prescripciones terapéuticas
• Las técnicas de relajación y la hipnosis son
útiles en el tratamiento de las cefaleas, la
disfunción de las cuerdas vocales, los
trastornos de conversión y los síndromes
dolorosos
Tratamiento…
• La información a los pacientes siempre
resulta de utilidad
– Facilita la comprensión y adherencia al
régimen terapéutico
– A partir de la clarificación de cuándo
preocuparse por los síntomas
– Mejora la comunicación con los
profesionales
– Mediante técnicas de afrontamiento
basadas en la solución de problemas
Tratamiento…
• La terapia cognitivo-conductual
combinada con inhibidores selectivos
de la recaptación de serotonina ha
demostrado ser efectiva con niños y
adolescentes con TDC
• La terapia de apoyo, la terapia de grupo
y la psicoterapia individual han sido
aplicadas con éxito en pacientes
adultos con somatizaciones
– Se carece de datos con respecto a la
eficacia de estas estrategias en niños y
adolescentes
Tratamiento…
• La terapia familiar cognitivo-conductual
para el DAR ha mostrado elevadas
tasas de eliminación del dolor, menor
número de recaídas y un mayor
aumento de la capacidad funcional