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CASO CLÍNICO
Ana M. Gago Ageitos. Psiquiatra
[email protected]
1.Motivo de consulta:
1ª consulta en mayo 2011
- Paciente de 14 años. 2ºESO
- Sobre todo presenta cansancio, mala concentración, va intermitentemente
al colegio, el aguante físico mejor que el intelectual, pérdida de peso, insomnio,
dolor articular…Se encuentra triste porque ve que va a perder el curso
2. Anamnesis
- En octubre del 2010 sufre mononucleosis infecciosa (monotest y
serología positiva de EB)
- En marzo 2011 hospitalización por fiebre de larga evolución, algias
diversas, diarrea y pérdida de peso: durante 15 días estudiado y explorado no
presentó fiebre ni signos de infección, ni pérdida de peso. No se evidencia patología
médica. Se aconseja derivación a salud mental.
3. Antecedentes Personales:
- Diagnosticado de diarrea crónica durante la lactancia. Ahora dx de
Colon irritable
- Reflujo gastroesofágico
- Varicela a los 6 años
- 2 ingresos antes de los 7 años por gastroenteristis aguda
- I.Q Amigdalectomizado 7 años (por amigdalitis de repetición)
- Mononucleosis infecciosa
- No alergias medicamentosas
- Toma actualmente motilium, omeprazol, espasmoctil pediátrico (si dolor
abdominal intenso)
4. Situación familiar y Antecedentes Familiares
- Hijo único
- Padre minusválido (parapléjico)
- Madre antecedentes de cuadro depresivo
- Abuela paterna diarrea crónica
- Abuelo materno asma del adulto
5. Historia del desarrollo:
Embarazo (madre con medicación ansiolítica: alprazolam y
antidepresiva: paroxetina) y parto por cesárea (útero bicorne). 40 semanas. Peso:
3250 gr.
Período primeros 6 meses bien pero con gran reacción a las vacunas
A los 6 meses desarreglos intestinales. Comía bien. Dormía regular
Deambulación 18 meses; lenguaje 12 meses; C. esfínteres normal
No ansiedad por separación. Buen inicio escolarización y adquisición
lecto-escritura. Buen estudiante (notable), peor las letras que las ciencias. No
miedos relevantes, no terrores nocturnos.
6. Escolarización
Buen inicio escolarización y adquisición lecto-escritura. Buen estudiante
(notable), peor las letras que las ciencias.
7. Exploración psicopatológica:
Indiferencia (“belle-indiference”), desproporción entre aspecto e
incapacidad funcional, inestabilidad de los síntomas. Psicomotricidad
normal, múltiples quejas físicas (cansancio, cefalea, dolor abdominal, dolor
articular, diarrea, mala concentración). Bajo estado de ánimo, tristeza
relacionada con los síntomas. Insomnio, clinofilia y somnolencia diurna,
gran cansancio después de un ejercicio (12 horas seguidas). Pesadillas,
sensación de sueño no reparador. Ansiedad generalizada; necesidad de
estar cerca de su madre. No clínica alucinatorio-delirante. Afectopensamiento-discurso (discurso solo centrado en el malestar físco, falta
expresión sentimientos).
8. Personalidad previa:
Chico con malestar físico frecuente, escrupuloso. Reacción conductual al
hacerle algunas pruebas médicas
CLÍNICA:
Psiquiátrico
-Antecedente mononucleosis: pérdida
rutina y fijación del síntoma
-Epidemiología
-Psicopatología: ansiedad, bajo estado
de ánimo, desproporción, indiferencia
afectiva, insomnio e hipersomnia diurna,
pesadillas
- Se ha descartado patología médica.
No se ha evidenciado la febrícula ni el
bajo peso. Cada vez que ha venido a
consulta fue explorado
- La inestabilidad de los síntomas
médicos a lo largo de la semana
- La desproporción de los síntomas
- Rechazo escolar: la reacción
desproporcionada del chico ante el
planteamiento de volver al Instituto
- Dinámica familiar
- Personalidad del adolescente
Médico
-Antecedente mononucleosis
- La epidemiología no vale para un caso
concreto
-Patología médica: Cansancio, febrícula,
diarrea, dolor articular, la hipersomnia
diurna, pérdida de peso
- Siempre se nos puede escapar algo
médico
- Siempre hay algún profesional
inclinado hacia la idea del descanso,
nuevas pruebas, no ir a clase
- El rechazo escolar pudo haberse
motivado por la incomprensión del
colegio
Sintomatología del paciente: antecedente de
mononucleosis+ gran afectación
somática+discontinua+psicopatología
Actitud familia
PADRE: “tu eres de
arte dramático, tienes
mucho cuento”
MADRE: “tiene un
virus o enfermedad no
detectado”
Actitud escuela
“es un cuentista”
Gabinetes
psicopedagógicos:
“mejor no ir a la
escuela
Actitud médica pediátrica
y psiquiátrica e inmunólogo
- Se trata de patologías “fronterizas” (ZJ Lipowski, 1988) entre la medicina y
la psiquiatría
-Muy frecuentes (25% de las consultas nuevas en atención primaria se
corresponden con somatizaciones)(R. Ramírez Parrondo)
-Odisea por las consultas de numerosos especialistas y riesgo de sufrir
técnicas diagnósticas invasivas, son pacientes caros
-Frustración, enfado
-Contradicciones entre profesionales
QUÉ PATOLOGÍAS INCLUYE? (no incluyen la simulación)
1.Trastornos mentales debidos a enfermedad médica (“orgánicos” en el DSM III R)
o a determinados ttos. Sólo si existe un mecanismo fisiopatológico directo que
cause el trastorno (ej. Manía y demencia en la sífilis terciaria)
2.Respuestas conductuales ante la enfermedad médica ( ej. Depresión tras dx. de
cualquier enfermedad grave o crónica)
3.T. Somatomorfos: somatización, por dolor, conversivos, hipocondría y T.
dismórfico corporal (ej. Abdominalgias inespecíficas en niño ansioso)
Trastornos funcionales: colon irritable, cefalea tensional, fibromialgia, síndrome de
fatiga crónica. El paciente sufre síntomas físicos en lugar de síntomas psiquiátricos;
el paciente y su familia suelen atribuir los síntomas a una enfermedad médica.
4.Comorbilidad médica y psiquiátrica (ej. Esquizofrénico con obesidad e HTA)
5.Manifestaciones médicas debidas trastornos psiquiátricos (ej. Lesiones
esofágicas por provocación de vómito en bulimia nerviosa)
6.T. Facticios: S. Munchausen (búsqueda activa de atención para ser atendido) y el
S. Munchausen por poderes (provocación de síntomas por parte de progenitor)
EPIDEMIOLOGÍA:
La participación somática en lo afectivo es importante en los niños y
adolescentes: “son más psicosomáticos los extremos etarios”
2-10% de los niños sufren molestias funcionales (Goodman y
McGrath, 1991) . Constituyen el principal motivo de interconsulta
psiquiátrica en las Unidades Pediátricas Hospitalarias
Entre un 30-50% de los niños con enfermedades médicas graves
presentan trastornos mentales comórbidos: ansiedad, depresión y
alteraciones conductuales
INSTRUMENTOS DIAGNÓSTICOS:
*ENTREVISTA CLÍNICA INDIVIDUAL Y FAMILIAR
*CDI Kovacs: 13 >>>inseguridad, anhedonia, ansiedad anticipatoria, llanto,
indecisión, problemas autoimagen, mala concentración, alteraciones del sueñoapetito, “no me preocupa el dolor ni la enferemedad pero le tengo miedo a las
agujas”, no refiere problemas interpersonales “tengo muy buenos amigos”
*REGISTRO DE SÍNTOMAS Y DIARIO
*EXPLORACIÓN FÍSICA EN CADA CONSULTA
*CONTACTO CON PEDIATRA Y ORIENTADORA ESCOLAR
DIAGNÓSTICO:
S. Fatiga crónica. Criterios diagnósticos (adaptado de Fakuda y cols. 1994):
Criterios de inclusión:
 fatiga inexplicable desde el p.v médico y evaluada clínicamente, de al menos 6
meses de duración:
Inicio reciente
No resultado de un sobreesfuerzo en curso
No se alivia sustancialmente con reposo
Se asocia a una reducción importante del nivel previo de actividades
Presencia de 4 o más de los siguientes síntomas:
Alteración subjetiva de la memoria
Dolor de garganta
Ganglios linfáticos dolorosos
Dolor muscular
Dolor articular
Cefalea
Sueño no reparador
Malestar después de grandes esfuerzos >24 horas
Criterios de exclusión:
Enf. Médica activa, depresión, psicosis, demencia, anorexia, bulimia, abuso de alcohol,
obesidad importante
DIAGNÓSTICO:
S. Fatiga crónica (1988 por Holmes and
cols.):
-Neurastenia (término clásico CIE-10)
-Infección crónica por virus EB
-Encefalomielitis miálgicas
-Síndrome de fatiga crónica posvírica
- Disfunción inmunitaria
DIAGNÓSTICO:
S. Fatiga crónica (1988 por Holmes and
cols.):
-Neurastenia (término clásico CIE-10)
-Infección crónica por virus EB
-Encefalomielitis miálgicas
-Síndrome de fatiga crónica posvírica
- Disfunción inmunitaria
DIAGNÓSTICO:
Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden
solaparse. Criterios diagnósticos:
Tipo I: la queja del aumento de cansancio tras realizar algún esfuerzo
mental con disminución del rendimiento y dificultades para la
concentración
Tipo II: acento en la debilidad, agotamiento corporal y físico ante
mínimos esfuerzos; acompañado de dolores y molestias musculares e
incapacidad para relajarse
En ambos tipos son fr. otras sensaciones somáticas desagradables
como vértigo, cefaleas o sensación de inestabilidad general
También suele aparecer preocupación sobre la falta de bienestar físico,
irritabilidad, anhedonia y, en grado menor y variable, estados de ánimo
ansioso y depresivo
Con frecuencia aparecen alteraciones en las fases iniciales y medias del
sueño, aunque también puede destacar la somnolencia
DIAGNÓSTICO:
Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden
solaparse. Criterios diagnósticos:
Elena Garralda (2005): el síntoma principal es la sensación de cansancio
intenso después de un esfuerzo mental o físico menor. El cansancio suele
ser crónico y no se explica por causa médica. Suele asociarse a una
disminución del rendimiento académico o de las actividades diarias del
niño:
- Debilidad física y mental y agotamiento tras mínimo esfuerzo
- Cefaleas tensionales
- Alteraciones del sueño
- Problemas de concentración
- Mareos
- Dolores musculares y achaques
- Preocupación por la salud mental y física
- Frecuentes infecciones de las vías respiratorias y adenopatías
DIAGNÓSTICO:
Síndrome de fatiga crónica o neurastenia (CIE-10 F45): 2 tipos que pueden
solaparse. Criterios diagnósticos:
Elena Garralda (2005):
- Los niños con estos cuadros suelen tener una psicopatología
asociada y una marcada limitación funcional
- Tiempo medio recuperación 38 meses
- AAPP: “encefalomielitis miálgica”: pero no existe evidencia de alt.
NRL
- Visitan a múltiples especialistas, muchas pruebas…contribución al
mantenimiento del cuadro
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
PATOLOGÍA PSICOSOMÁTICA
QUÉ PATOLOGÍAS INCLUYE? (no incluyen la simulación)
1.Trastornos mentales debidos a enfermedad médica (“orgánicos” en el DSM III R)
o a determinados ttos. Sólo si existe un mecanismo fisiopatológico directo que
cause el trastorno (ej. Manía y demencia en la sífilis terciaria)
2.Respuestas conductuales ante la enfermedad médica ( ej. Depresión tras dx. de
cualquier enfermedad grave o crónica)
3.T. Somatomorfos: somatización, por dolor, conversivos, hipocondría y T.
dismórfico corporal (ej. Abdominalgias inespecíficas en niño ansioso)
Trastornos funcionales: colon irritable, cefalea tensional, fibromialgia, síndrome de
fatiga crónica.
4.Comorbilidad médica y psiquiátrica (ej. Esquizofrénico con obesidad e HTA)
5.Manifestaciones médicas debidas trastornos psiquiátricos (ej. Lesiones
esofágicas por provocación de vómito en bulimia nerviosa)
6.T. Facticios: S. Munchausen (búsqueda activa de atención para ser atendido) y el
S. Munchausen por poderes (provocación de síntomas por parte de progenitor)
EVOLUCIÓN
Evolución
capacidad
funcional
FACTORES MANTENIMIENTO:
Encamamiento
Absentismo escolar
Pruebas-Consultas
Actitudes extremas
“es un cuentista”
“tiene algo que no
habeis encontrado”
TRATAMIENTO:
-Perspectiva del caso
-Vinculación
-Multidisciplinar
-Psicoterapéuticos individual (expresión afectiva), familiar
-Psicofarmacológicos
TRATAMIENTO:
-Psicofarmacológicos
Escitalopran
Duloxetina
E. Antidepresivos
E. Antidepresivos Melatoninérgicos:
agomelatina (Rev. De la AEPIJ, sep.2011)
-Estrés
-Predisposición genética
-Personalidad del niño: alexitimia, sobreadaptado “vulnerabilidad
psicosomática por sobreadaptación de Liberman”, adultomorfo
-Etapa del desarrollo
-Aspectos familiares: capacidad para permitir la expresión de
emociones y conducta en relación a la enfermedad. Refuerzo de
los síntomas
-Factores culturales: asiáticos-caribeños
-Abuso sexual (Delvaux y cols., 1997; Drossman y cols.1990;
Leserman y cols, 1996)
-Presencia de enfermedad crónica
-Cualquier factor que suponga una vulnerabilidad
En las familias en las que la exteriorización del afecto está prohibida, el cuerpo
queda anclado como mediador y clave única del intercambio afectivo:
“estructuras vinculares alexitímicas” que interfieren con la posibilidad de
integración psicosomática de sus miembros.
Esta interferencia en la posibilidad de integración psicosomática, coloca al sujeto
en una situación que se ha denominado “vulnerabilidad psicosomática”, que
puede no manifestarse cómo enfermedad existente sino cómo potencialidad,
pero cuya detección es sumamente importante en la prevención (Boschan 1997).
Pensar lo psicosomático de este modo lleva a procesar los datos de la
clínica considerando interacciones complejas, más que de una causalidad
lineal; el modelo se asemeja más a una multideterminación en red,
(estructura) en la que distintos eventos van ejerciendo efectos recíprocos
que se potencian mutuamente
Las enfermedades psicosomáticas no son posibles de ser “explicadas” de
un modo simple
Fisiopatología somatización:
-hiperfunción del sistema vegetativo, alterando la funcionalidad
de los órganos, disautonomía
-efecto del estrés a nivel inmunológico: estado de deficiencia
inmunológica
- cambios neuroendocrinos: influencia insulina y somatostatina
- El sistema nervioso se extiende por todo el organismo:
neuronas, neurotransmisores, neuropéptidos (CCK y su relación con la
modulación dopaminérgica)
La percepción del dolor
La percepción del dolor
Expresión somática de la
enfermedad: alteración en
las conexiones corticolímbicas (Tabuenca y
Muñoz, 2006)