Download manejo del transtorno del panico

MANEJO DEL
TRASTORNO
DE PANICO
POR
Dr.Hugo Lozada Rocca
Jefe de la Unidad de Salud Mental
Enfermedades de Salud Mental:
Grandes desordenes PERU
Maternal conditions
Perinatal conditions
Nutritional deficiencies
Respiratory infections
Malaria
Childhood diseases
Diarrhoeal diseases
6%
7%
3%
5%
3%
Other NCDs
Malignant neoplasms
Diabetes
4%
HIV/AIDS
6%
13%
Tuberculosis
Other CD causes
6%
18%
CAUSA
NO.-1
3%
Desordenes
Neuropsiquiatricos
Sense organ disorders
10%
Injuries
12%
Congenital abnormalities
Musculoskeletal diseases
3%
4%
Cardiovascular diseases
Respiratory diseases
Digestive diseases
Diseases of the genitourinary system
Grandes enfermedades dimensionadas por años de vida con discapacidad (DALYs)
Source: WHR 2002
Situación de la Salud Mental
en el Perú
• Los trastornos mentales, en
especial la depresión y los
trastornos de ansiedad,
son los problemas màs
serios de salud pública en
todo el Perú.
Situación de Salud Mental
•
Prevalencia de vida de trastornos mentales según la CIE 10 en Lima y
Callao 2002, y Sierra 2003:
T. Estrès pos traumàtico
Situación de Salud
Mental en el País
Depresión y Ansiedad
• Prevalencia de vida del 19% para
depresión en general (14.5% para
varones y 23.3% para mujeres).
• Trastornos de ansiedad, una
prevalencia de vida de 25.3%
(20.3% para varones y 30.1% para
mujeres).
• La prevalencia de vida de los
trastornos psiquiátricos en general
en Lima Metropolitana y Callao es
de 37.3%.
INSM “Honorio Delgado-Hideyo Noguchi”. Estudio Epidemiológico Metropolitano de Salud
Mental 2002. En: Anales de Salud Mental, Nos. 1 y 2, 2002. Vol.XVIII,
Panico: terminologías
• Autores de habla hispana utilizan el concepto
pánico en la misma dirección que nosotros.
Llaman Trastorno por Pánico al “panic disorder”,
y Ataque de Pánico al “panic atack”.
• Las traducciones al español de Kaplan-Sadock
o la versión española del DSM III (1980), DSM
III-R y DSM-IV utilizan “trastorno por angustia” y
“crisis por angustia”, respectivamente.
CIE 10: F41.0 Trastorno de pánico
(ansiedad paroxística episódica)
• Para un diagnóstico definitivo deben de presentarse varios ataques
graves de ansiedad vegetativa al menos durante el período de un
mes:
• a) En circunstancias en las que no hay un peligro objetivo.
• b) No deben presentarse sólo en situaciones conocidas o
previsibles.
• c) En el período entre las crisis el individuo debe además estar
relativamente libre de ansiedad aunque es frecuente la ansiedad
anticipatoria leve.
SINTOMAS
Palpitaciones
Parestesias
Sudor
Vértigo
Temblor
Escalofríos
Sensación de sofoco o
Sentimientos de
ahogo
desrealización o
despersonalización
Dolor torácico
Miedo a perder el
Nausea o dolor
control o volverse loco
abdominal
Miedo a morir
¿Qué es?
Predominio de síntomas
físicos sobre los
psicológicos
El desarrollo de estos
síntomas alcanza
su intensidad máxima
a los 10 minutos
Prevalece el sentido de
amenaza vital
MAS FRECUENTE EN
MUJERES >30 AÑOS
Edad de Inicio: Adolescencia tardía
o adultez temprana
¿Cuál es la diferencia entre el ataque
de pánico y el trastorno de pánico?
• El ataque de pánico no constituye por sí
mismo un trastorno
• Se dan de manera infrecuente en la
población general
– El 15% de la población padece alguno en
algún momento de su vida.
¿Qué otros trastornos
presentan ataques de pánico?
TRASTORNOS PSIQUIÁTRICOS QUE CURSAN CON
CRISIS DE PÁNICO
50%-65% con T. Depresivo Mayor
15%-30% con Fobia Social
8%-10% con T. Obs-Compulsivo
10%-20% con Fobia Específica
25% con T. Ansiedad Generalizada
También frecuente con Abuso de Sustancias
¿Existen condiciones médicas que
pueden provocar estos síntomas?
• Asma (y
enfermedades
pulmonares)
• Angina
• Arritmia cardíaca
• Hipertiroidismo
• Hiperparatiroidismo
• Disfunción
vestibular
• Ataques de
isquemia
¿Y cómo cursa?
• El curso es variable:
– Aproximadamente un tercio de los pacientes
presentan una remisión del trastorno
– Un 45% de ellos muestran un curso más
incesante con cronicidad de los síntomas
– El 24% restante presenta un curso intermitente,
con remisiones y recaídas en función de los
acontecimientos de la vida
EVOLUCION
Primer ataque de angustia
Ataques posteriores
Ansiedad anticipatoria
Conducta de evitación fóbica
Conducta de dependencia de otras
personas
¿Qué es la agorafobia?
• Consiste en el miedo a permanecer en un
lugar o situación en el cual existe dificultad
para escapar o salir
• O donde hay dificultades para conseguir
ayuda en caso de una crisis
• La ansiedad causada por este miedo es
tanta que estas situaciones se evitan o se
toleran bajo un importante estrés.
• Entre un tercio y la mitad de los pacientes
con Pànico la tienen
¿Cuál es la causa de este
trastorno?
• El trastorno de pánico
aparece de 3 a 6 veces
más en personas con
antecedentes familiares
que en la población
general (25% familiares
en primer grado)
• Los hijos de madres con
trastorno de pánico tienen
más riesgo de padecerlo
que los hijos de madres no
afectas
Causa...
• Las bases biológicas del trastorno no se conocen
bien
• Se sabe que la serotonina está implicada
– Unas teorías postulan un exceso
– y otras un defecto
• Los inputs serotoninérgicos actúan en la
sustancia gris periacueductal y así median en
la respuesta incondicionada al miedo
– La hipótesis dice que un déficit de serotonina
en este mecanismo da lugar a síntomas de
Depresión
pánico y ansiedad podrían estar controladas a
través del equilibrio entre la actividad
Serotoninérgica ,noradrenérgica Y gabaergica
Hasta el 60% pueden padecer depresión
TRATAMIENTO
• Educación del paciente
• Medidas farmacológicas
• Psicoterapia
– Terapia cognitivo-conductual
TRATAMIENTO
• Inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina (ISRS)
• Inhibidores selectivos de la recaptura de
serotonina y norepinefrina
•
Antidepresivos tricíclicos
•
Benzodiacepinas (monoterapia y
combinada)
CRITERIOS MEDICOS
• La decisiòn de un fármaco sobre otro en el
tratamiento inicial deberá hacerse en base
a:
– Preferencia del paciente
– Riesgo/beneficio del paciente
– Historia de tratamiento anterior del paciente
– Otras alteraciones médicas y/o psiquiátricas
– Costo para el paciente
– Disponibilidad del tratamiento
– Posibilidades de adherencia al tratamiento
Evaluar la eficacia del tratamiento
Ataques de pánico
Ansiedad anticipatoria
Síntomas
de la
Consulta
inicial
Grado de agorafobia
Distrés relacionada al pánico
Interferencia con la vida diaria
Insomnio debido a ansiedad
INTENSIDAD
Y
FRECUENCIA
¿Cuál es el tratamiento farmacológico
adecuado en el trastorno de pánico?
• Las benzodiazepinas:
– Son el soporte principal del tratamiento
• Preocupa la tolerancia y el abuso de ellas
– Las de corta acción (alprazolam)
• se utilizan para reducir de forma intensiva e
inmediata los síntomas
– Las de acción y vida media más larga
(clonazepam)
• son adecuadas para la prevención de futuras
crisis, siempre en dosis regulares
COMO MONOTERAPIA CUANDO NO HAY DEPRESION
Tratamiento..
.
• Los IMAOs y los antidepresivos tricíclicos
(imipramina y clomipramina) disminuyen la
frecuencia y la intensidad de los ataques de
pánico
• Los ISRS (fluoxetina, sertralina y
paroxetina) son eficaces
Tratamiento...
• Los ISRS son la primera línea de tratamiento
para muchos clínicos
– Por la mejor aceptación de los efectos
secundarios en comparación con los IMAOs y
los TCAs
• Se debe iniciar el tto a dosis bajas y con
buena tolerancia
– Si experimentan alguna agitación inicial o
ansiedad se pueden activar los síntomas de
pánico
– Aproximadamente 60% en la respuesta
Inhibidores de la Recaptura
de Serotonina (ISRSs)
• Reducen:
– la intensidad y frecuencia de los ataques de
pánico.
– la ansiedad anticipatoria y tratan la depresión
asociada.
– la evitación fóbica.
• Ha sido estudiados: fluoxetina, paroxetina,
fluvoxamina, sertralina y citalopram.
Tratamiento...
• Esta agitación inicial junto al efecto
retardado del efecto de los antidepresivos
apuntan al uso a corto plazo de una
benzodiazepina para proporcionar un
alivio inmediato de síntomas
• Esto reduce el riesgo de establecer
mecanismos de evitación
¿Existen otros tratamientos
válidos para este trastorno?
• A menudo se utiliza sólo el tto
farmacológico para el trastorno de pánico
• Si se interrumpe la medicación el riesgo de
recaída está en el 50%
• La medicación es claramente beneficiosa
en la disminución de la frecuencia de las
crisis y la severidad de los síntomas
Psicoterapia..
.
• Pero no es tan beneficiosa en la ansiedad
anticipatoria o la evitación fóbica que
desarrollan estos pacientes
• La terapia cognitivo conductual usada en
combinación con la medicación es
particularmente eficaz en el tto del trastorno
Psicoterapia.
..
• Suele consistir en una terapia a corto plazo
(12-20 sesiones)
• Que incorpora ejercicios de relajación así
como análisis del proceso de pensamiento
distorsionado
• Se enseña al paciente a corregir estos
procesos de pensamiento y a disminuir la
ansiedad anticipatoria
Psicoterapia..
.
• Han de realizar una exposición a las
situaciones que generan ansiedad para
extinguir la respuesta ansiosa y disminuir la
evitación fóbica
• La psicoterapia ayuda a los pacientes a
disminuir la medicación sin una reaparición
de los síntomas
• Mejorando la eficacia del tratamiento
Curso y Pronóstico
• Curso fluctuante
• Los pacientes con tnos. crónicos, muestran un
patrón de exacerbaciones y remisiones
• En 10 años: - 30% están bien
- 40-50% han mejorado, pero
persisten con algún síntoma
- 20-30% están igual o peor