Download ¿Qué hacemos en Atención Primaria?

¿Cómo definimos al
anciano pluripatológico?
¿Anciano Pluripatológico
=
Adulto Pluripatológico?
Paciente Pluripatológico:
Definición del Proceso
• Dos o más enfermedades crónicas:
Categoría A:
.Insuficiencia cardíaca.
.Cardiopatía isquémica.
Categoría B:
.Enfermedad crónica osteoarticular con limitación funcional.
.Vasculitis y conectivopatías.
.Insuficiencia renal crónica.
Categoría C:
.Limitación crónica al flujo aéreo, asma bronquial o hipoventilación alveolar
con limitación funcional.
.Cor pulmonale crónico.
Categoría D:
.Enfermedad inflamatoria crónica intestinal.
.Hepatopatía crónica sintomática o en actividad.
Categoría E:
.Enfermedad neurológica con déficit motor o cognitivo que genere dis-capacidad.
Categoría F:
.Arteriopatía periférica sintomática.
.Diabetes Mellitus con repercusión visceral diferente de la cardiopatía
isquémica.
Categoría G:
.Enfermedad hematológica sintomática y no subsidiaria de tratamiento espe-cializado.
.Enfermedad oncológica activa no subsidiaria de tratamiento oncológico activo.
• Exclusión de programas integrales:SIDA, Trasplantados,
Insuficiencia Renal Crónica y Terminal
Paciente Pluripatológico:
Prevalencia
Población
Prevalencia por 100 h.
Estimada en el Proceso
Andalucía
4.13
Estudio 1
5.000
1.58
Estudio 2
15.553
1.89
Estudio 3
84.806
1.03
Media de edad: 74.9 años. Desv. +/- 9
Paciente Pluripatológico:
Prevalencia
• No todos los
Ancianos son
Pluripatológicos
• La mayoría de
Pluripatológicos son
Ancianos
Paciente Pluripatológico:
Características
•
Más de una enfermedad y más de un órgano afectado.
•
Consumo de recursos abundante (frecuentacion, farmacia, visitas a
domicilio, pruebas complementarias).
•
Contacto con los dos niveles asistenciales y varias especialidades
médicas.
•
Diversificación del lugar de atención (Centro de Salud, Hospital,
Domicilio, Residencias…)
•
Complejidad, fragilidad clínica y descompensaciones.
•
Necesidad de apoyo de recursos sociales.
•
Dependencia
•
Polifarmacia
Clasificación del Anciano
• Persona Mayor Sana: Actividades preventivas
• Anciano Enfermo: Manejo. Funcionalidad.
¡Atención a los grandes síndromes del anciano!
• Anciano Frágil: Valoración Geriatrica Exahustiva
longitudinal. Funcionalidad.
¿Qué hacemos en
Atención Primaria?
¿Qué hacemos en
Atención Primaria?
Cartera de Servicios
Cartera de Servicios:Actividades
preventivas
• Promoción y prevención primaria.
Tabaco
Alcohol
Nutrición
Estado físico
Salud dental
Gripe
Tétanos
Neumococo
>65
>65
>65
>65
>65
>65
>65
>65
detección/consejo
detección/consejo
detección/consejo
consejo
consejo
vacunación
vacunación
vacunación
A, B, C: Niveles de Evidencia
A
B
C,B
A,C
C
B,A
A
B
Cartera de Servicios: Actividades
Preventivas
• Promoción y prevención secundaria.
Condición
Edad
Intervención
Grado de evidencia
HTA
Cáncer de mama
>65
50-69
70-74
>75
>65
medición PA
mamografía
periódica
A
A,C
citología
A
>65 o >75
interrogatorio
B
Cáncer de cérvix
Hipoacusia
Cartera de Servicios: Actividades
Preventivas
• Promoción y prevención secundaria
Condición
Caídas
Edad
>75
Intervención
ejercicio
Grado de Evidencia
A,B,C
intervención multifactorial
Polifarmacia
>75
interrogatorio
no evaluado
Incontinencia
>75
interrogatorio
no evaluado/B
Abuso en ancianos
>65
cuestionarios
C
Cartera de Servicios: Otras
actividades
•
•
•
•
•
Clasificación
Valoración Geriátrica Exahustiva
Elaboración de lista de problemas
Elaboración de Planes de Cuidados
Atención Clínica.
Docencia e investigación
•
Introducción de la Atención al Anciano en el Programa Docente de
los Residentes de Medicina Familiar y Comunitaria.
•
Creación de Grupos de Atención al Anciano en SAMFyC y SEMFyC
•
Proyectos de investigación en diversas líneas:
Validación de Escalas
Grandes Síndromes
Validación de Instrumentos de medidas
Prevalencia
¿Qué hacemos en
Atención Primaria?
¿Cómo los atendemos?
Consumo de recursos del
Paciente pluripatológico
El doble de consultas médicas
Seis veces mas intervenciones de enfermería
Tres veces mas consultas administrativas que
diabéticos e hipertensos
Necesidad de atención especializada no programable
en hospital o domicilio.
Melgizo, M. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003
Ortiz M.A. y otros: XXIII Congreso SEMFyC, Barcelona 2003
Peculiaridades en la
atención
• Lo importante en A. P. no es el diagnóstico sino el
manejo.
• El trabajo médico-enfermera-tr. social es clave.
• Los vemos “continuamente” (no por episodios).
• Nuestro problema es garantizarles la continuidad
asistencial.
E
n
f
e
r
m
e
r
a
s
Equipos de Atención Primaria
Servicios Sociales de ayuda domiciliaria
Otros recursos comunitarios
Paciente. Cuidador.
Familia.Vecinos.Amigos.
D
e
E
n
l
a
c
e
Hospitalización Domiciliaria
U. De Cuidados Paliativos domiciliarios
Hospital de día
Hospital de agudos.Unidades de corta y media estancia.
Contrastes
Derivaciones
Totales
Población
Nº ppp
Centro 1
15.553
175
56
Centro 2
23.632
340
89
Derivaciones
Med. Interna
1,2: : Centros de Salud Pino Montano A y Candelaria (Sevilla).
Fuente: SIGAP 2004
(*): Existen derivaciones a Medicina Interna no registradas por SIGAP
4
47 (*)
Internista
Informes de
Médico de
familia
VALORACIÓN
CLÍNICA
asistencia
DOCUMENTO 3
ACTIVACIÓN
HOSPITAL
PLAN DE ASISTENCIA COMPARTIDA:
Ingresos directo en Medicina
Interna a través del médico de
familia.
Valoración del internista en los
ingresos en otros servicios.
Internista
Médico de familia
INTERCONSULTAS
Internista
Informes de asistencia
Otras especialidades
Enfermeras de Hospital y
Centro de Salud
El internista gestor de casos en el
entorno hospitalario
Trabajadora social
Accesibilidad telefónica del
internista para consultas, ingresos y
estudios preferentes
Internista
Enfermera de enlace para
coordinar los cuidados.
Médico de
familia
Salida del
proceso
EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD.
VALORACIÓN INICIAL
Médico de familia y enfermera
DOCUMENTO 1
Informe de
Valoración Integral
DOCUMENTO 2
Enfermera.
Atención al cuidador
DOCUMENTO 4
Trabajadora social.
Promoción de salud
Médico de familia.
Actualización de Informe de Valoración Integral y planes de
cuidados
Atención al cuidador
Promoción de salud
Atención domiciliaria.
PROCESOS DE SOPORTE
Guías clínicas y actividades recomendadas para cada uno de los procesos asistenciales.
Hospital de Día. Unidad de día. Dispositivos de asistencia domiciliaria. Consultas externas,
Sesiones clínicas conjuntas. Atención telefónica. Recursos sociales del área.
Necesidades
• Circuitos ágiles de comunicación.
• Desarrollo de redes y soportes
informáticos. (Historia Digital).
• Internista de referencia.
Conclusiones
• La mayoría de Pacientes
Pluripatológicos son
ancianos.
• Los Médicos de Familia
hemos avanzado mucho en
formación, investigación y
atención sanitaria.
• Es necesario implementar
medidas organizativas que
faciliten la
intercomunicación con
Medicina Interna
(Proceso).